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读书月谈会第4期——药证笔记(持续更新)

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因戒得定,因定开慧

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发表于 2015-5-3 22:41:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   有一些草木玉石、米果虫鱼,它们生长于天地之间,经过工序繁复的炮制,安静的躺在百子柜里,然后就像变戏法,通过中医师们的配伍,为人类解决病痛。
   笔者喜欢中药,喜欢药证,私以为在经方体系里,药证是最基础的ABC,是可以破解方证的密码,所以笔者也希望可以静下心来学习这一味味中药的功效特点,然后熟练地用之于临床。现借月谈会的平台,与众前辈一起研读讨论,并将这个过程中的收获和心得记录下来。
   亲身体会和临床经验最为可贵!相信各位在学习和实践的过程中,一定有特别钟爱或应用起来特别得心应手的药物,本帖虽名为药证笔记,但不拘泥于前人经验和古书记载,欢迎各位同道发帖,除了药物的功效,也可以是配伍特点、量效关系、煎服法,使用注意等
   本帖将不定时持续更新~~~~



     不参其同用,不足知其相联之奥妙;不参其独用,不足显其主治之功能。——《本经疏证》

    先发上一篇早先关于 厚朴&枳实异同对比 的学习总结:
厚朴
  《神农本草经》:主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
  《名医别录》:温中,益气,消痰,下气,疗霍乱及腹痛胀满、胃中冷逆、胸中呕不止、泄利、淋露,除惊,去留热、心烦满,厚肠胃。
  《药征》:主治胸腹胀满也,旁治腹痛。
  《张仲景50味药证》:主治腹满、胸满,兼治咳喘、便秘。

枳实(古时枳实枳壳不分,今大者为枳壳,小者为枳实)
  《神农本草经》:主治大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止痢,长肌肉,利五脏,益气,轻身。
  《名医别录》:除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急,痞痛,逆气,邪风痛,安胃气,止溏泄,明目。
  《药征》:主治结实之毒也,旁治胸满,胸痹,腹满,腹痛。
  《张仲景50味药证》:主治胸腹痞满而痛且大便不通者

在《伤寒》中,仲景于枳朴每多联用,其中厚朴枳实同用有8
     大承气汤(大黄芒硝枳实厚朴)针对里实热满症见“腹满不减”“腹满痛”“腹胀不大便者”,方中枳实5枚,厚朴半斤(8两)
     小承气汤(大黄枳实厚朴)针对“腹大满不通”“心下硬”,此证大便硬为主,相较于大承气汤,大黄量不变,枳实用大者3枚,厚朴减为2
     厚朴三物汤(大黄枳实厚朴)针对“痛而闭”,胸腹胀满而痛,大便秘结者,相对小承气汤证,又增厚朴至半斤(8两),考虑其腹胀满甚之故
     厚朴大黄汤(大黄厚朴枳实)针对“支饮,胸满者”,方中枳实4枚,厚朴1尺。
   麻子仁丸(大黄枳实厚朴麻仁杏仁芍药)针对便秘无所苦,枳实半斤(8两),厚朴1尺。

     厚朴七物汤(厚朴枳实大黄桂枝生姜大枣甘草)针对外证未罢里实已成,症见“病腹满”“发热”“脉浮而数”,方中厚朴量独大,倍于他药。(胡希恕言:此方之腹满尤以上腹满显著。)   
     栀子厚朴汤(栀子厚朴枳实)针对“心烦,腹满,卧起不安”,枳实4枚,厚朴4两。
     枳实薤白桂枝汤(枳实厚朴薤白桂枝栝蒌实)针对胸痹心痛,“胸满,胁下逆抢心”者,厚朴1尺,枳实4
《本经疏证》言:枳朴联用者八方,八方之中与大黄同用者六,譬之西人之制火器焉,大黄则药,枳朴则木炭也。譬之古人之制劲弩焉,大黄则矢,枳朴则机栝也,故夫枳朴联用,不同大黄者仅二方,曰枳实薤白桂枝汤,曰栀子厚朴汤二证者。一由表邪方炽而误下,故心腹烦满,卧起不安,乃却欲出表而不得,故方名但出厚朴,不出枳实,以厚朴之性原向表也。一由里气壅逆,故心中痞、留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,乃气欲下归而不得,故方名但出枳实,不出厚朴,以枳实之性原向下也,于此可见枳朴之同而异。

单用厚朴4
     厚朴姜夏草参汤(厚朴生姜半夏甘草人参)针对发汗后,阳气随汗液外泄,虚性痞满,独用厚朴行气补虚。
     半夏厚朴汤(厚朴生姜半夏茯苓生姜紫苏)针对痰饮气结之胸满,咽中异物感,厚朴仍是行气除满之功用
     厚朴麻黄汤(厚朴干姜半夏杏仁麻黄石膏细辛五味子小麦)针对外邪里饮症见胸满短气者,实为小青龙去桂芍加石膏厚朴杏子汤,用厚朴杏子降逆平喘
     桂枝加厚朴杏子汤(厚朴生姜杏仁桂枝芍药大枣甘草杏仁)太阳表虚证见胸满而喘

单用枳实8
     枳实芍药散枳实芍药)针对“产后腹痛,烦满不得卧”,考虑产后体虚,以麦粥下之
     枳术汤(枳实白术)此为枳实最简方,亦为最大量方,枳实7枚,主症见心下硬满
     枳实栀子汤(枳实栀子豆豉)针对胸中烦闷兼见心下胀满者,枳实为主药,加豆豉除烦。对比栀子厚朴汤(枳实栀子厚朴)针对心烦腹满,此为虚满,厚朴为主药以行气补虚。
     栀子大黄汤(枳实栀子豆豉大黄)针对胸中烦闷兼见腹胀满大便难者,故配伍大黄   
     橘皮枳实生姜汤(枳实生姜橘皮)为橘皮汤增橘皮加枳实,针对气逆满甚而心胸痞塞者
     桂枝生姜枳实汤(枳实生姜桂枝)去橘加桂以平冲降逆,针对气上冲而逆满心痛者
     四逆散(枳实芍药柴胡甘草)针对胸胁苦满并见腹痛或大便溏泄
     大柴胡汤(枳实芍药柴胡黄芩半夏生姜大枣大黄)针对胸胁满痛并见心下硬痛郁郁微烦,用枳实配伍大黄泻实

      综上,厚朴用于气满,患者多自觉胸腹胀满不舒;而枳实则用于胸腹满并见实邪痛证,可通过腹诊他觉,以行气散结泻实。另两者有除满消胀之共性,故在胸腹满痛兼大便秘结时,常见厚朴枳实配伍大黄共用。
《本经疏证》又言:二物之用,厚朴偏于外,枳实偏于内,厚朴兼能治虚,枳实惟能治实,既言之详矣。厚朴利气,利气之着于外也;枳实利气,利气之悬于中者也。厚朴除满,是除胀满;枳实除满,是除坚满。枳实除满而且除痛,厚朴除满而不治痛,不徒偏内偏外兼虚兼实已耳。

另 在药证版块里有篇大千世界前辈的文章,从煎服法论证枳实&厚朴的使用,角度独特!
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=20135&fpage=2

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发表于 2015-5-3 23:03:07 | 显示全部楼层
佩服楼主总结如此仔细,大千世界的论述这种是如何搜索到?
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无善无恶心之体,有善

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发表于 2015-5-4 10:47:37 | 显示全部楼层
好文。由于收藏功能已达上限,只好跟帖mark一下先,持续关注,以待楼主不定期更新。
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 楼主| 发表于 2015-5-5 10:54:41 | 显示全部楼层

回 五角星虹 的帖子

五角星虹:佩服楼主总结如此仔细,大千世界的论述这种是如何搜索到? (2015-05-03 23:03) 
如果是说药物比较 可以直接搜索关键词 如果说是煎服法的内容 那就完全是浏览帖子的意外收获了(^ω^)
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发表于 2015-5-5 11:34:16 | 显示全部楼层
感恩分享,学习
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活法圆通医家诀,不离

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发表于 2015-5-6 16:36:09 | 显示全部楼层
不谋而合!楼主真先得我心者也。本人在武汉时曾做过此类总结,除了厚朴、枳实外,尚有龙骨、牡蛎、生姜、大枣等等,是一个非常值得研究、探讨和总结的话题,希望美文继续!
学经方,用经方,学致以用,用经方,学经方,学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng
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发表于 2015-5-7 00:10:18 | 显示全部楼层
占个楼!!!
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传承经方靠大家

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发表于 2015-5-7 09:51:34 | 显示全部楼层
药证研究带动方证研究,是最基本功
传承经方
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因戒得定,因定开慧

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 楼主| 发表于 2015-5-24 14:52:19 | 显示全部楼层
   《伤寒论》中很多方十分相似,尤其是水气病的几张,临床上用起来也是颇难鉴别,所以笔者一直希望可以搞明白这其中的微妙联系。粗浅记录如下:
  苓姜术甘汤      茯苓四两    干姜四两   白术二两   甘草二两
  苓桂朮甘汤      茯苓四两    桂枝三两   白术二两   甘草三两
  苓芍朮甘汤      茯苓三两    芍药三两   白术三两   甘草二两   生姜  大枣十二枚
  水饮作邪,以上三方均可见身体困重乏力不适,小便不利,或有浮肿倾向,
#苓桂朮甘汤在于眩晕、胸闷心悸、胃有振水音,茯苓配伍桂枝针对心悸眩晕以平冲降逆;
#苓姜朮甘汤在于腰部或腰以下冷重酸痛,全身状态尤为倦怠,口中多清涎,不渴或渴而不欲饮,重用干姜四两散寒饮水气;
#苓芍朮甘汤,(即桂枝去桂加茯苓白术汤,历来颇多争议,关于去桂还是去芍,还是两者皆存,笔者比较支持去桂,关于此,论坛中有些文章写的不错,现贴了其中二篇过来。当然临床上不可拘泥,要具体分析患者的症状表现再灵活运用。)此证看似表证,实非表证,私以为可以抓住无汗发热,心下满痛的症状点。
镜湖水月网友从原文入手动态分析患者的病情变化以解释28条:
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=12797
李国栋前辈从症状入手分析病理病机:
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31706

  五苓散             茯苓十八铢  白术十八铢   桂枝半两   泽泻一两六铢  猪苓十八铢
  茯苓泽泻汤         茯苓半斤    白术三两    桂枝二两   泽泻四两  甘草二两  生姜四两
此二方与上3方也很像,
#五苓散在苓桂朮甘汤的基础上去甘草加泽泻,加强利水作用,再加猪苓,则出于利水不伤阴的考虑,71条说“烦躁不得眠,欲得饮水”,72条则说“脉浮数烦渴”,74条“渴欲饮水,水入则吐”,故临床见心动悸眩晕,烦躁欲呕,或浮肿,或小便不利,可考虑本方。
#茯苓泽泻汤则加重茯苓用量至半斤,再加泽泻、生姜,原文“胃反,吐而渴欲饮水”,水气上冲尤甚,出现胃反,许是胃气上逆,上消化系统症状明显,故使用生姜四两

  真武汤             茯苓三两    白术二两    芍药三两   附子一枚  生姜三两
  附子汤             茯苓三两    白术四两    芍药三两   附子两枚  人参二两
#真武汤,属于附子类方,阳虚水饮,患者因眩晕心悸导致全身颤抖,甚至无法站立,或者双下肢水肿,肌肉抽动感,或见恶心呕吐,或见腹痛,大便不成形,四肢沉重疼痛,精神状态萎靡,平素畏寒肢冷,多见淡胖舌,白滑苔。
与苓桂朮甘汤鉴别,没有气上冲心下逆满感,而多见畏寒,精神萎靡,腹冷四肢重痛
#附子汤,易真武汤之生姜为人参,并加重白术,附子用量。可见附子汤证不呕,消化系统表现不明显,而风湿痹痛表现尤为严重。但笔者甚是疑惑,附子汤为何用人参?
《药征》在“人参”条互考中云:附子汤证,不具也。此方之与真武汤,独差一味,而其于方意也,大有径庭。附子汤,朮附君药,而主身体疼痛,或小便不利,或心下痞硬者。真武汤,茯苓芍药君药,而主肉瞤筋惕,拘挛呕逆,四肢沉重疼痛者。
以上七张方均是水气病中常用的,而不管配伍桂枝,还是白芍,或者泽泻猪苓,或者生姜附子,有两味药始终没变,即茯苓。白术
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 楼主| 发表于 2015-5-24 14:55:25 | 显示全部楼层
茯苓&白术

    一、黄煌老师在《50味药证》里谈到,当出现口渴,小便不利,目眩,心下胀满者,仲景必茯苓白术同用,渴甚配泽泻、猪苓,悸则加桂枝、甘草。
  →茯苓主治眩悸,口渴而小便不利者
  →白术主治渴而下利者,兼治冒眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆满、小便不利、水肿等
另外,此处口渴,治自觉渴感,欲饮水,饮热水,但喝不多,或只是漱口,心下常觉痞满不适,喝水后更难受,胃内发胀,有水声,甚至吐水。

    二、胡希恕先生在谈第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时,讲到:总而言之,茯苓在利尿之中,治神经官能症的机会多,白术利尿,但是健胃的作用多,且健胃的作用限制于胃有停水,但如果胃没有停水,朮要少用,它性温,刺激胃容易充血发炎。这个人小便不利,但胃中没有停水,上边还有热,白术不能用,猪苓汤里面就没有白术。

    三、《本经疏证》中,邹澍对茯苓白术都进行了大篇幅的论述,可供参考:
茯苓,主胸胁逆气,有恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便,止消渴,好睡,大腹淋沥,膈中痰水,水肿淋结,开胸府,调脏气,伐肾邪,长阴,益气力,保神守中。
  1、是用茯苓之旨,在补不在泄;茯苓之用,在泄不在补矣。
  2、茯苓之化气导水,止能在直道中矣。四逆散证,小便不利者,加茯苓。理中丸证,悸者加茯苓。小柴胡汤证,心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓。小青龙汤证,小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓。惟真武汤证,则以水气为正病,乃曰小便利者去茯苓,以其证主脑,在坎中之阳不能震慑水气,非水道不利致病也。
  3、桂苓五味去桂加姜辛半夏汤、肾气丸、栝楼瞿麦丸,皆治渴。小半夏加茯苓汤、猪苓散、茯苓泽泻汤、五苓散、猪苓汤,皆治渴而兼呕。而茯苓甘草汤、甘姜苓术汤,则指明不渴乃用。何哉?
     水是已化之饮,饮是未化之水,茯苓能化,故能止饮,非以治水。而饮之所在,或留于中,或据于旁。留于中者,能渴能呕,据于旁者,不能渴不能呕。茯苓之行直道,则治留于中者,故能兼呕兼渴者皆隶焉。呕与渴,本是证所波及,非茯苓所主也。
  4、卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。姜能止呕吐,夏能开痞满,而能行水且止眩悸者,其惟茯苓乎。
  5、茯苓泽泻之治眩,有上下之别矣。桂枝与茯苓治悸,有心中心下之分。半夏与茯苓,有膈间脐下之异。于此见悸与眩之病根在心以下者,皆为茯苓所宜。
  6、奔豚冲气,即《别录》所谓肾邪者也。肾邪之动,有夹水者,有不夹水者。夹水者用茯苓,不夹水者不用茯苓。故有苓桂甘枣汤与桂枝加桂汤治奔豚之异也。(烧针不动水,《金匮要略》所谓从惊恐得之者。)

白术,主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食。主大风在身面,风眩头痛,目泪出,消痰水,逐皮间风水结肿,除心下急满,及霍乱吐下不止,利腰脐间血,益津液,暖胃,消谷,嗜食。
  1、白术治眩,非治眩也,治痰与水耳。
  2、白术之止汗除热,非如桂枝汤之治中风,能止汗除热也。
     亦多系风湿相搏之证,发热汗出体痛身重者,得白术而悉蠲耳。夫中风证,有汗出发热无身体重痛。伤寒证,有发热身体重痛而不汗出。三者相兼,惟风湿有之。
     然仍有汗出而渴,身痛发热,为湿温之候者,又不得用朮。是必验其恶风恶寒与否,若不恶寒反恶热者,则朮在所忌矣。
  3、五苓散、理中丸,皆有白术。则白术执霍乱之两端,为必用之物矣。而去朮、还用朮、更加朮,统而观之:朮能举脾之陷,不能定胃之逆也;朮能治脾胃虚,不能治脾胃实也。然,既吐且利,渴欲饮水,斯朮为必需。
  4、既吐且利,有属太阴者,有属少阴者。属太阴者朮在可用不可用不之列,在少阴则无用朮之理,当于脉微厥冷二者最宜着眼,不可以《别录》霍乱吐下不止一语,而无所分析也。
  5、是朮虽气分补中除湿之剂,又确有功于血分。考仲景书桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、薯蓣丸,皆与芍药同用,皆治胸腹间有水气。则与妇人妊娠篇之白术散,与芎䓖同用,当归芍药散、当归散,与芍药、当归、芎䓖同用者,不可知其为除水气而利腰脐间血哉。

    四、蓝莲花先生的 药证新探 ,读来也是获益良多。
  茯苓 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2929&ds=1#tpc
  白术 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2924&ds=1#tpc
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