请教一例晚期肿瘤患者的方证辩证

selinatian2011

     患者，女，77岁，因化疗后毫无食欲，呕吐伴嗳气频作求治。2001年发现卵巢肿瘤，2005年手术后坚持化疗到2011年1月，实在坚持不下去而放弃。目前已转移到肝、肠壁和胃。患者形体极度消瘦，忧郁面容，皮肤干燥。3个月前的了急性胃炎后出现剧烈呕吐，呕吐发生在每次进食后约1个小时，以及第2天清晨（吐出隔夜未消化食物和胆汁），心下（剑突下）痞硬满，嗳气频繁，嗳气后觉得心下舒服些。腹部胀满不适感令其长期不能俯卧，口中多涎沫，咽喉梗阻感。手足冰凉，大便干结，小便正常，睡眠尚可，平素喜温饮，热食。无腹痛、泛酸；无畏寒、头痛、体痛、潮热、盗汗、口苦；几乎不渴；无心悸、咳喘、胸闷。
腹肌紧张，心下按之硬，无压痛，但按之不适并觉得有水液上冲到喉咙，双脚凹陷性水肿。舌体水滑，苔少色白，双脉浮弦有力。
我的辩证施治过程是这样的：
1、一摸脉象再看看患者的样子，显然脉证不符，联想到了《内经》和《金匮要略》对脉象的论述：“大则病进小则平”，“水病脉出者死。”，看来难度很大。
2、分析：剧烈呕吐到底是胆热犯胃，还是肝脾不和，肝胃两寒，水饮作祟，想到无明显的表证、热证排除前者，初步确定这是个纯里寒的虚实夹杂证，接着在四逆散、吴茱萸汤、旋复代赭汤、茯苓饮、五苓散、理中汤之间选择。最后初定病机是肝脾不和，水饮作祟。选四逆散合茯苓饮合小半夏汤。（不选吴茱萸汤是因为除了呕吐外患者还有下肢水肿，而吴茱萸汤化饮降逆不利水，不选旋复代赭汤而选茯苓饮是前者主嗳气不除，后者主嗳气后舒适；不用利水方五苓散是想到患者消瘦，呕吐已经大量伤津；不用理中汤是因它以脾阳虚腹满下利）。在柴胡剂中选了四逆散调理肝脾主要是针对无寒热，腹部肌肉紧张。
     另外该患者是印度朋友，从来没吃过中药，只能投石问路，药量不敢多用（每味9克），服用四逆散合茯苓饮合小半夏汤（所有都是10克以内）一剂后自觉嗳气除，心下软，但仍然呕吐，无食欲，服用三剂后舌明显不那么滑了，脉不浮而且反而变弱了，其它症状无明显改变，看到舌脉本以为有趋于改善的趋势，没想到前几天一个晚上吐了6次，现在只剩下60斤了。
  反复思考不知道自己辩证的重大错误在哪，或有何疏漏，接下去该怎么办？请各位高手不吝赐教。

扶正

可否考虑用桂附理中汤加茯苓半夏.有是证用是药,止吐最好应该是生姜汁.

夜雨十年灯

确实要大胆上附子了
水饮内停的问题很棘手
祝味菊就有这样的败案
是他的岳母

selinatian2011

扶正:可否考虑用桂附理中汤加茯苓半夏.有是证用是药,止吐最好应该是生姜汁. (2012-09-10 23:36) 

生姜汁也试过了，不行啊

selinatian2011

大千世界:         这是纯寒证啊。要是我，最起码的：真武汤合吴茱萸汤，再加肉桂，半夏。止呕的话，生半夏较好。下肢水肿，上面呕吐，水液到了喉咙，这还不是阳虚水泛啊 .. (2012-09-10 23:21) 

这个人是骨瘦如柴，只有双足水肿，不是双下肢，眼眶凹陷，皮肤干燥，吐的很多，津液丧失那么多，还能利水，（此外她不畏寒，只是手足冷其它地方尚温），

曹德田

胃苓散合大黄附子细辛汤

scertle

“双脉弦浮有力”，楼主忘记考虑患者的体型了－－极度消瘦，这样的脉到了普通人那里就是“脉双弦”，不会感觉浮也不会感觉有力了。金匮曰：脉双弦主寒。在这里主寒又主水，这下脉证相应了。这是纯寒证！只能温不能攻。服药之后舌不滑，那是津液大虚（因其本身津枯），“脉弱”换个肉多一点的人那就是脉微欲绝，应该要用四逆辈了。

桂枝tang

止呕能否考虑代赭石加人参/？

伤寒—金匮

理中汤加吴茱萸

喜郎

趺阳脉微而弦，法当腹满，若不满者，必大便难，两协疼痛，此为虚寒，当温之，宜吴茱萸汤。
这里的脉微是指常人，极瘦之人的感觉会有些大，因为无肉。
食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。
脏结者，五脏各具，寒热攸分。。。宜吴茱萸，，，
楼主说不选吴茱萸是有下肢水肿。上窍不开，下窍的水是会被阻。
建议：吴茱萸汤合临证所需方药

沉着@冷静

大千世界:         这是纯寒证啊。要是我，最起码的：真武汤合吴茱萸汤，再加肉桂，半夏。止呕的话，生半夏较好。下肢水肿，上面呕吐，水液到了喉咙，这还不是阳虚水泛啊 .. (2012-09-10 23:21) 

赞同

小土豆

生晒参30g隔水炖，小量频服。

抚弄兰州

小土豆:生晒参30g隔水炖，小量频服。 (2012-09-11 20:07) 

章次公先生治愈林伯渠术后呃逆

1955年秋冬，当时任中央人民政府秘书长的林伯渠患前列腺肥大症，尿流不畅，行前列腺摘除手术。术后呃逆不止达47天。除用西药、针灸以外，进中药旋复代赭汤、丁香柿蒂汤均无效。当时林老已69岁高龄，久病体衰，加之手术以后频频呃逆，不能进食，也不得休息和睡眠，生命危在旦夕，曾两次下过病危通知。周恩来总理十分焦急，亲自组织中医专家组抢救。到林老呃逆延续一个月左右时，从上海调到北京工作不久的章次公先生临危受命。
       次公先生诊了脉象，查了病情。总理问道：“林老的病怎么样？”次公先生说：“没有想象的那么严重。”总理接着问：“根据什么？”次公先生答说：“从四诊分析，神不散，气不竭，脉不乱。”总理又问：“这病怎么治？”次公先生说：“呃逆不止，是由于胃气上逆。脾主升，胃主降。脾主运化，输布精微；胃主受纳，腐熟水谷。今胃气久虚，升降失常，呃逆频作，水谷不进，后天之本已衰。当务之急是养其胃气，恢复和增强胃的功能。但光靠镇逆不行，需扶其正气，徐徐调之。”于是拟方用别直参炖汁，少量频服。另用糯米熬成稀粥，嘱护士用小勺进于舌面让病人慢慢吞咽。
       当晚，呃逆渐减。总理闻后大喜。第47天，呃逆止。（陆广莘口述，诸国本整理）

以医悟道

乌梅丸

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食谷欲呕，吐涎沫

selinatian2011

抚弄兰州:章次公先生治愈林伯渠术后呃逆

1955年秋冬，当时任中央人民政府秘书长的林伯渠患前列腺肥大症，尿流不畅，行前列腺摘除手术。术后呃逆不止达47天。除用西药、针灸以外，进中药旋复代赭汤 .. (2012-09-11 20:41) 

挺有启发性的，谢谢！