求助：

李小荣

张fx，男，79岁，08.6.2.初诊。农民。
今日到市五医院检查：一、cT：1、心影增大，考虑心脏疾病伴少量心包积液。2、肝脾胰（－）。3、少量腹水。二、超声心电图：1、主动脉瓣钙化并关闭不全并返流。（轻度）2、三尖瓣关闭不全并返流（轻度）三、EcG：1、房颤2、左心室肥厚;3、心肌缺血。
主诉：气短，胸闷1年多，加重1周伴田间劳作时昏倒1次。
既往有丝虫病，胆结石胆囊切除术史，上唇部有一约鸽蛋大血管瘤，色紫暗。（从小就有）。
现气促，胸闷明显，腹部稍胀。
无口干不咳嗽、无汗。夜睡尚好，常侧卧;
纳食平，二便平。
BP170|110mmhg，HR：82次\日，律不整，主动脉办区可闻及开辨音，双肺呼吸音清。双脚为橡皮腿、阴囊及包皮水肿。
形体中等偏瘦，肤色黄暗少泽;
脉结，右稍弦，左虚无力。
处方：木防己去石膏加茯苓硭硝汤加桑白皮            X2剂。
木防己10    桂枝10    茯苓30    桑白皮6    党参20     硭硝5克分冲服           X2剂。
6.5
昨天上午服第2剂的第二煎。昨晚入夜即发作胸闷、气逼、张口呼吸，欲把气呼出为快，感觉有一股气上冲，发作时无心悸、无汗出、无头昏。大便稀，次数多达5次。尿较多。
BP146\92 mmhg,舌质软水滑苔薄。
脉弦有力而结。腹肌偏紧。阴囊及包皮水肿同前。
考虑心脾阳气不足、水饮停聚为患。水气上冲而凌心。
与木防己去石膏加茯苓硭硝汤、苓桂术甘汤、龙牡真武汤合方。

处方：（炮附片6生龙骨10 生牡蛎10）先煎    木防己9    桂枝6   肉桂9    茯苓30    党参9     干姜6    连皮生姜9    生白术6    生甘草3         X1剂。
6.6
BP152\92 mmhg,心脏听诊同前。双肺呼吸音清晰。
脉结、左弦滑沉取乏力右弦劲有力；舌淡嫩胖而柔软、苔薄而水滑。
白天自觉无明显难受，昨入夜开始断续发作胸闷、气促；但较前夜明显减轻。欲先深吸气再努力呼出，胸闷气逼以门窗关闭时明显故要开门开窗。昨夜得睡约半夜。发作时仍为侧卧体位、不咳嗽。仍微有腹胀感。大便3次质稀但较前几天干，尿较多。
阴囊及包皮水肿同前。
与木防己去石膏加茯苓硭硝汤、苓桂术甘汤合方加味。

处方：（生龙骨10 生牡蛎10）先煎    木防己9    桂枝9   肉桂9    茯苓30    党参9     干姜6    连皮生姜9    生白术6    炙甘草3         X2剂。

按：1、该案初问诊二便时答曰平常，我诊察失误致用5克硭硝，二诊时方问明患者素来大便稀而日行2-3次。2、包皮水肿甚剧、直径约5cm，6月3日抽水后又复如故。3、老人拒绝住院诊疗。4、近3天来每天肌注维生素B1、B12及头孢拉啶0、5g。
求教黄教授及各位学友：1、西医诊断中心包积液的可能原因？2、烦请给与指导意见：中医病症、方证分析及选方。
有劳各位了！谢谢！

毛科明

以下一点意见，供小荣参考、指正：
西医考虑高血压心脏病，心功能3级，主动脉瓣关闭不全，房颤，高血压病。
患者全心功能不全。白天活动后胸闷气促，腹胀，阴囊、双下肢水肿，心包积液、腹水等均支持右心衰体循环郁血症状。夜间陈发性呼吸困难，为左心衰表现。主动脉瓣关闭不全可出现晕厥。
以西药ＡＣＥ类制剂控制血压，利尿剂、硝酸脂类药物减轻心脏负荷，小剂量强心甙药物应用等还是必需的。
中医属于肾阳衰惫，水气凌心，可选用真武汤、桂枝茯苓丸强心利尿化淤。
.

李小荣

谢谢“咖啡猫猫”全面精辟的分析！
补充一点：该患者白天自我感觉还好，入夜发作！
活动后没有加重的表现；夜卧为侧卧位，发作时体位亦然！没有端坐呼吸。

李小荣

再补充一下，该病例有这么几点怪异：无心悸、不咳嗽、发作时亦为侧卧位没有端坐呼吸、活动后没有明显加重。

中医老薛

茯苓四逆汤试试

李小荣

谢谢老薛！

李小荣

本案思考之一：
（一）关于左心室肥厚：一是主动脉瓣返流、二是高血压。
（二）关于心肌缺血：一是左室肥厚、二是房颤致心室律不整、三是主动脉返流的脉压差增大等导致舒张期灌注下降。
（三）关于心包积液：积液的量应该不大：一是超声心动图没有直接报告、二是主动脉瓣虽有钙化但听诊发现主动脉瓣区开瓣音清脆而且心音无明显遥远感。
（四）气上冲感：考虑为心悸的一种表现，系主动脉漏、脉压差增大而致大血管内血流冲击再经神经传导所致。
（五）关于循环淤血的原因：可能与主动脉漏、三尖瓣漏、房颤、心包积液等原因致使心脏有效泵血减弱。从病理生理角度看心肌本身的收缩能力尚可，用强心甙只能对房颤起作用，所以目前不考虑。
敬请大家探讨！欢迎指正！

anton553

我认为 不管是用苓桂术甘汤还是真武汤 都需加用生脉饮一方以生脉护心,这样会全面点

李小荣

引用第7楼anton553于2008-06-07 10:08发表的  :
我认为 不管是用苓桂术甘汤还是真武汤 都需加用生脉饮一方以生脉护心,这样会全面点 

感谢意见！

anton553

小荣哥 你来厦门带点验方给我 谢谢 嘻嘻

李小荣

引用第9楼anton553于2008-06-07 10:17发表的  :
小荣哥 你来厦门带点验方给我 谢谢 嘻嘻

“形而上者为之道,形而下者为之器”。

李小荣

本案思考之二：
（一）    房颤可能是因主动脉瓣漏、三尖瓣漏等导致了血流动力紊乱而引起的。
（二）    所以考虑目前不能去直接治疗房颤，何况心室率不快。
（三）    该案循环淤血并不说明是心功能衰竭。

李小荣

本案思考之三：
昨夜患者女儿约9点钟打来电话报信说已安然入睡，暂没发作。刚才联系到了患者家属，昨夜得眠，一夜未发作。
个人考虑：患者病情平稳后就着手治疗丝虫病，高度怀疑少量腹水是乳糜性腹水、心包积液是丝虫病性心包炎所致！等明天患者来复诊先抽血查肝肾功能，还好的话选左旋咪唑。
不知当否，求教高明！

李小荣

严格说来该案例说是循环淤血其实站不住脚！
没有颈静脉怒张、没有端坐呼吸等等。。。。。。

李小荣

本案思考之四：
患者近两天来能减缓发作，个人体会这完全得益于近期学习黄师的著作及医案分析讨论！例如从中学到对于心脏瓣膜病变苓桂剂的选用、桂枝舌、桂枝体质的辨识等等，才使得我敢放手用桂枝肉桂！
谢谢黄老师！

李小荣

发一则3年前的水心病败案，请大家指教：
经方体悟---李小荣医案8水心病重案
水心病重案

曾某，          女，          ５７岁　　　　０５．１２．２7诊

胸闷气逼数年，再发加重伴脚肿畏寒半年

患者自诉几年来感胸闷气促，心悸怔忡，尤以劳累后诱发或加重，心悸甚时伴头昏，乏力，出冷汗，需卧床休息十多分钟渐缓，后渐出现下肢浮肿及运动时胃脘水振音感，水肿甚时延及腰，以午后为甚，下半夜肿可退至膝下，伴畏寒肢冷，干咳．经服实脾饮数剂肿可消，精神好转，但停药后又复发．夜卧常需半卧半坐，睡眠时好时差，夜伴口干欲饮，饮温水量中，食纳尚可，尿清长，大便日行一次，质硬坚，久坐努责而不畅．

既往史：２０岁时因胆囊结石行胆囊切除术，发现高血压１年．体检：体温３６．８摄氏度，血压计１５０／１００mmHg．颜面虚浮而色黯，唇绀，颈Ｖ怒张，肝颈Ｖ返流征（＋），心尖搏动点明显向左下移位至左乳头下，心音增强心律８１次／分，律不齐，早搏频繁（卧位时听诊明显，时闻三联律，四联律）　，心尖区闻及２级ＳＭ，左肺中下部可闻及细湿罗音，肠鸣音亢进，肝肋下可触及、质中，双下肢凹陷性水肿及大腿．

舌体胖大而润质紫黯边印，苔薄黄；双脉代：左弱细略滑左尺弱而短；右弦细滑应指有力．右尺稍弱．

诊断：一。高血压性心脏病；心律失常，频发早搏；心功能不全，心衰Ⅱ度．

          二。 阳虚水停水肿：凌心犯肺、水瘀互结；

治法：温阳化气，活血利水：真武汤＋葶苈大枣泻肺汤加味．

处方：炮附子９　　　 白术１２　　　　桂枝６　　   葶苈６　　　桃仁９　　　生黄芪１８　　　泽兰９　　　当归９　　　白芍９　　　茯苓神名１５　　　生姜９　　大枣２枚　　　红花６　　　党参１５　　丹参１５　炙甘草６　　　陈皮３　　　郁金６　　　冬瓜皮９　　　　　　　　　　　Ｘ２剂　

服一剂后胸闷气逼加重，改住院治疗。

按：思之本案诊断辨证大体不错；治疗方法有误：甘味补气壅塞气机太过行气不及！

       今录于此，求教于高明！诚盼斧正。。。。。。

李小荣

今日过节，电话诊：昨夜病情平稳未发作。纳食睡眠好。无明显不适。包皮水肿已消减3分之2，大便日行2次，质亦转干。
先仍与木防己去石膏加茯苓硭硝汤、苓桂术甘汤合方加味守方减量。

处方：（生龙骨10 生牡蛎10）先煎    木防己6   桂枝6    肉桂6   茯苓 30  生晒参6     干姜6     生白术     炙甘草3                         X2剂。
继续肌注维生素B1、B12及头孢拉啶0、5g。

李小荣

超声心电图
纠正为超声心动图。

李小荣

6月6日以来服木防己去石膏加茯苓硭硝汤合苓桂术甘汤病情平稳未再发作。纳食睡眠好。无明显不适。包皮水肿消减已退净；左脚为橡皮肿同前、右脚肿稍减。大便日行2次，质稍稀又转干些。
脉结、左弦滑沉取力少右弦；舌淡嫩胖而柔软、苔薄淡黄而水滑。
BP162|96mmhg，HR：83次\\日，律不整，主动脉办区可闻及开辨音，双肺呼吸及音清。
仍守方1剂。继续肌注前药。
抽血查肝肾功能、电解质及血常规。

李小荣

血像示轻度贫血、白细胞计数正常而淋巴细胞和单核细胞的比例稍增高；肝肾功能检测示白蛋白稍低（33、4g\\L）；球蛋白、谷氨酰转肽酶、ALT、AST、BUN均增高；血电解质及CO2结合率正常。
拟明日转方：
1、    停肌注西药；
2、    膈间支饮及水气上冲表现已缓解，考虑为桂枝体质，改苓桂术甘汤。
就教高明！请探讨、斧正！

王晓军

小荣兄,好案,小弟学习了！

李小荣

引用第19楼李小荣于2008-06-10 19:52发表的  :
血像示轻度贫血、白细胞计数正常而淋巴细胞和单核细胞的比例稍增高；肝肾功能检测示白蛋白稍低（33、4gL）；球蛋白、谷氨酰转肽酶、ALT、AST、BUN均增高；血电解质及CO2结合率正常。
拟明日转方：
1、    停肌注西药；
2、    膈间支饮及水气上冲表现已缓解，考虑为桂枝体质，改苓桂术甘汤。
就教高明！请探讨、斧正！

今日开方：苓桂术甘汤合小柴胡汤。
处方：桂枝6    肉桂6   茯苓 30        生白术6     炙甘草3      柴胡12   生牡蛎15   黄芩6    法半夏9    生姜3片                     X3剂。

李小荣

超声心动图：1、主动脉瓣钙化并关闭不全并返流。（轻度）2、三尖瓣关闭不全并返流（轻度）

李小荣

cT：1、心影增大，考虑心脏疾病伴少量心包积液。2、肝脾胰（－）。3、少量腹水

李小荣

EcG：1、房颤2、左心室肥厚;3、心肌缺血。

李小荣

引用第19楼李小荣于2008-06-10 19:52发表的  :
血像示轻度贫血、白细胞计数正常而淋巴细胞和单核细胞的比例稍增高；肝肾功能检测示白蛋白稍低（33、4gL）；球蛋白、谷氨酰转肽酶、ALT、AST、BUN均增高；血电解质及CO2结合率正常。
拟明日转方：
1、    停肌注西药；
2、    膈间支饮及水气上冲表现已缓解，考虑为桂枝体质，改苓桂术甘汤。
就教高明！请探讨、斧正！

化验报告单。

李小荣

08.6.14
胸闷气逼未再发作，纳眠好，左膝关节仍痛，俩脚橡皮肿同前。大便日2次、偏稀。尿多、夜尿频长、达5-6次（近几年来）。
舌：淡嫩胖苔薄水滑。唇黯，舌下静脉盈瘀。
脉来结涩，脉体弦劲，左寸关沉取乏力。
BP145/80mmHg，心脏听诊同前。
苓桂术甘汤＋小柴胡＋桂枝茯苓丸。
处方：生嗮参6    茯苓24    桂枝9    肉桂6       生白术9    炙甘草3      柴胡9    生牡蛎15    黄芩6  赤芍9   桃仁9    法半夏9  干姜6      丹皮9        X3剂。

李小荣

2008.6.17
我在外地，电话诊：一般情况好，无特殊不适。左膝关节仍痛，俩脚橡皮肿同前。大便日2次、偏稀。
守方3剂：苓桂术甘汤＋小柴胡＋桂枝茯苓丸。

李小荣

2008、6、21复诊
昨天到菜地里稍事劳作，傍晚时开始两小腿抽筋达1个多小时。
胸闷气逼未再发作。纳眠饮食好，尿清长、夜尿2次。大便日2次、偏稀。
舌、脉同前。心脏听诊同前。BP140/80mmHg。
原方合芍药甘草汤。
处方：生嗮参6    茯苓18    桂枝6    肉桂6       生白术9    炙甘草6     柴胡9    生牡蛎18    黄芩6    白芍18   桃仁9    法半夏9     干姜6      丹皮9        X3剂。

李小荣

2008.6.26复诊
无特殊不适，纳眠饮食好，夜尿1-2次。大便日2次、有干有稀。
望诊明显消瘦、右小腿按压较前软且肿亦稍减；左腿脚象皮肿同前。
脉来稍结沉取乏力、左弦滑右稍弦；舌淡嫩胖而柔软、苔薄而水滑。
苓桂术甘汤＋小柴胡＋桂枝茯苓丸。
处方：生嗮参9      茯苓12      桂枝6      肉桂6      生白术9    炙甘草6     柴胡9    生牡蛎18    黄芩6      赤芍9     桃仁9      法半夏9    干姜6       丹皮9           X9剂。

李小荣

2008.7.10复诊
13天服药8剂，前天服药头煎中午赴宴进食田螺、板鸭，当夜下半夜气逼而急促伴胸闷至凌晨。无心悸，仍为卧位。
纳眠饮食尚好，口不干；夜尿达2次。大便稀日2-3次，近4天大便达4-5次，量少偏稀。
精神体力尚好，右小腿象皮肿较前又见消减；左腿脚象皮肿同前。
脉来时有一结沉取乏力、脉体纵轴弦滑而横向略缓；舌淡暗胖嫩而柔软、苔薄黄腻而水滑。
BP：120\\70mmHg；心脏听诊：房颤典型；心尖搏动位于第五肋间锁骨中线上。
守方：苓桂术甘汤＋小柴胡＋桂枝茯苓丸。嘱咐每日1剂水煎两次分服，忌食水腥类。
处方：生嗮参9      茯苓18      桂枝9      肉桂6      生白术9    炙甘草6     柴胡9    生牡蛎18    黄芩6      赤芍9     桃仁9      法半夏9    干姜9       丹皮9           X4剂。

南杏仁

经方实验，好案

李小荣

2008.7.20复诊
服4剂后停药6天，近两夜偶有呼吸稍促大，无其他不适。
纳眠饮食尚好，汗出较多，口素来不干；夜尿2次。大便每日2-3次，量少偏稀。
精神尚好、体力稍差不耐劳作。双小腿象皮肿同前。
脉象同前较前有力、；舌淡暗胖嫩而柔软、苔薄腻而滑润。
BP：130\\80mmHg；心脏听诊：房颤典型；
守方：嘱咐每日1剂坚持服药。
处方：生嗮参9      茯苓18      桂枝9      肉桂6      生白术9    炙甘草6     柴胡9    生牡蛎18    黄芩6      赤芍9     桃仁9      法半夏9    干姜9       丹皮9           X6剂。

李小荣

08.8.27.复诊.
近一个月患者因嫌服中药麻烦而求诊西医,服拜阿司匹林、地奥心血康、地高辛。近三夜气促发作故要求继续中药治疗；气促发作时呼吸急迫、心下有气上冲及咽。无头昏、心慌及咳嗽等不适；平卧位睡眠。大便2次,质偏稀而量少,尿短。双下肢同前。
心界向左下移位,心尖搏动位于左腋前线第5肋间;心音强弱不等,心律绝对不齐,脉搏短绌。脉:结略涩有力；左弦稍紧；右弦紧、寸关浮而尺偏沉。舌淡嫩稍胖而柔软、苔薄腻水滑。
与苓桂术甘汤合小柴胡.
处方:肉桂10      桂枝10       茯苓 30         生白术10        炙甘草3       黄芩9     柴胡12      法半夏9        生晒参6        生牡蛎15     紫丹参20        生姜3片       大枣3枚                         X3剂.

李小荣

9、1来电：
气促夜作及诸症同前，纳食稍减。

复与：苓桂术甘汤＋桂枝茯苓丸＋小柴胡汤。
处方茯苓30         桂枝10       肉桂10       生白术9       炙甘草6      柴胡9       生牡蛎18        黄芩6      赤芍9      桃仁9      法半夏9    干姜9       丹皮9        党参12                 X2剂。

李小荣

9、3诊
近两夜气促发于寅时，平卧位；发时深吸气而欲呼出为快，卯时起床缓解。
尿量中等；大便转干，日行1-2次。
柔软舌淡嫩稍胖水滑而紫黯，苔腻浊润；脉弦紧结涩有力；手指凉。
与：苓桂茜红汤＋真武汤＋桂枝茯苓丸。
处方:茯苓30       桂枝10       肉桂10       茜草10     红花10      野丹参20      白芍10     桃仁10      丹皮10            炒苍术9             炮附片（先煎）9      生姜5片                     X4剂.

李小荣

9、9诊
服第一剂药当夜气促未作，第二天午餐进食猪血后腹胀饱甚伴稀便4次遂协请当地医生肌注维生素B1针一支，夜作气促；腹胀于次晨消失。近3夜得卧气促未作，精神好转、纳食见增、大便成形日行2次，尿量中。
柔软舌淡嫩稍胖润滑而紫黯，苔薄腻润（腻浊得化）；脉结、弦涩有力（脉紧已不明显）。
守方继与：苓桂茜红汤＋真武汤＋桂枝茯苓丸4剂。

李小荣

9、14晨来电：
病情平稳气促未再发作，纳眠及精神好，大便成形日行2次，夜尿2次。
守方6剂。

李小荣

昨天患者自行照方抓药4剂。

李小荣

患者服完上方药后自认为恢复到起病前状态，感觉还好。自行停药并下田地做轻体力劳动！
老人苦呀，农民穷呀。。。。。。

laozhang123

医案不错，值得学习 [s:98]

杏林耕者

好案，如果还有腹部按诊，就更全面。