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[儿科] 桂枝芍药知母汤学习、思考、运用

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桂枝芍药知母汤
载于《金匮要略》“中风历节病脉证并治第五”。
原文:诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。
组成:桂枝 5 两,芍药 3 两,甘草 2 两,麻黄 2 两,生姜 5 两,
白术 5 两,知母 4 两,防风 4 两,炮附子 2
用法:上九味,以水七升,煮取 二升,温服七合,日三服。


观此方,药仅 9 味,却包含了 6 个大经方在内:桂枝汤(减大枣) + 麻黄汤(减杏仁) + 甘草附子汤 + 桂枝附子汤(减大枣) + 真武汤(减茯苓) + 麻黄附子甘草汤(还不算芍药甘草汤 / 桂枝加附子汤 / 桂枝去桂加白术汤 / 芍药甘草附子汤 / 麻黄附子细辛汤/桂枝甘草汤等)。

9 味药竟变幻出 10几个方子,可见经方加减变化之严谨细致。

桂枝汤被称为“伤寒经方第一方”。药仅 5 味,治疗范围却极其广泛。不仅可治疗外感表证,也可治疗内伤杂证。其所长在“调和营卫 / 解肌”。柯韵伯谓:“此方为仲景群方之冠。乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。”徐忠可称之:“外证得之为解肌和营卫,内证得之为化气调阴阳。”
麻黄汤发汗解表,重在“宣肺开皮毛汗孔(开鬼门)”。甘草附子汤主治“风湿留着关节”(此三方涵盖了从表皮/肌肉到骨节的问题)。桂枝附子汤也是主治风湿,但较之甘草附子汤少了一味白术,加了姜枣,偏于风湿痹阻肌表。真武汤主治少阴肾阳虚而水气泛溢。麻黄附子甘草(细辛)汤,主治少阴阳虚外感风寒。

纵观这些方子,均属温性,偏于温阳散寒。那么,由它们加减化裁组合而成的“桂枝芍药知母汤”是否也是“温性”为主,治疗“寒湿”痹证呢?

岳美中在用此汤时,将之与桂枝附子汤和防己黄芪汤作了对照。他认为,桂枝附子汤的病机是:风湿留注,尚未化热,稍偏寒湿(湿从寒化)。防己黄芪汤的病机为:表虚卫外不固,风湿侵淫肌表。而桂枝芍药知母汤的病机乃:风湿留注关节,久而化热(风从热化)。
我比较赞同岳氏的观点,临床体会“桂枝芍药知母汤”治疗风湿关节痛偏热的,证见关节疼痛 / 红肿 / 发热的最为合拍。
既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成,为什么所治主要不是针对寒性病证,反而是热性病证呢?个人觉得其因有二:
一.     湿本身为阴邪,只是郁遏久了才化热。麻黄,桂枝,附子,白术这些温燥之品,祛除温散了寒湿,使之无从“化热”。
二.     其方中虽然多为温燥之品,但却用了一味关键的药——知母。
我们稍留意即可看出,“桂枝芍药知母汤”的 9 味药中,有 7 味(桂枝,芍药,甘草,麻黄,生姜,白术,炮附子 2 枚)都可以在上述各方中(桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤)找到它们的身影。独不见“知母”和“防风”。也就是说,这两味药,是医者在组这个方时特意另加进去的。
“知母”这个药,在《中药学》教材里,被列入“清热泻火”一类。功效:清热泻火,滋阴润燥。所以,它在方中可以起到“清热”和防桂附之温燥太过的作用。不仅如此, 《神农本草经》载:“知母 味苦寒,主消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足益气。”知母还有治“肢体浮肿,下水”的作用。当代伤寒大家胡希恕先生也认为知母在此的作用为“祛水”。胡建华先生认为:知母在此除有“清络热”的作用外,还有很好的“镇静止痛”作用。
“防风”就比较好理解了(略)。
此方亦如《伤寒论》里面许多其它的经方一样,寒与温并用,散发与收敛并用,充分体现了“矛盾”这一哲学观念。体现了中医理论中阴阳平衡的观念——阴阳的相互依存/互根/消长/转化/制约。
附典型病例:
邱XX,男,45岁。 2011-08-29 来求诊。
右手腕关节肿痛三天。无外伤史。左膝/踝关节数年前曾有类似症状。左下肢怕冷。饮食睡眠可,汗出无异常,口不渴不苦,大便调,夜尿稍多2-3次,色不黄。有胃出血/左肾结石/周期麻痹?病史。余无异常。
查:右手腕局部肿胀微红,压痛(+++),关节活动明显受限。舌淡紫,苔根部稍黄厚,脉左寸关弦稍数尺沉,右寸关稍数尺弱。血:尿酸和尿素氮稍高于正常值。血沉/抗“O”/类风湿因子无异常。
处方:
桂枝 12克,生白芍 9克,麻黄 6克,制附片 9克(先煎一小时。我比较保守),
炒白术 15克, 知母 18克,防风 12克,生姜 15克,炙甘草 6克。
三剂。一日一剂,分两次水煎服。
三剂药后,肿痛俱消。原方适当调整剂量,再进三剂以巩固。
(不对的地方,请大家指正!欠缺的地方,请大家补充!)

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刘为立

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发表于 2011-12-22 16:38:31 | 显示全部楼层
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发表于 2011-12-22 17:18:16 | 显示全部楼层
很不错,赞一个。无论从哪一角度认识经方用于临床有效都是可喜的成绩。
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发表于 2011-12-22 18:06:07 | 显示全部楼层
善学
经方学与用
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发表于 2011-12-22 18:12:10 | 显示全部楼层
楼主的思路很清晰,有层次。谢谢分享
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发表于 2011-12-22 18:34:28 | 显示全部楼层
对桂枝芍药知母汤的功能解读甚好,  关于知母的作用除来一般认为是对温燥药的反佐外,  更有清络热, 祛水和镇静止痛的功能.
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发表于 2011-12-22 20:39:57 | 显示全部楼层
温病名方“达原饮”中用知母、草果-凉滋、温燥配伍也值得深思。
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发表于 2011-12-23 10:21:26 | 显示全部楼层
真有点不相信如此神速的效果
独树一帜,但不偏执
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发表于 2011-12-23 11:14:20 | 显示全部楼层

回 7楼(仙珠) 的帖子

哈,这有什么不可信的,说说道理。
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 楼主| 发表于 2011-12-23 11:33:17 | 显示全部楼层
引用第7楼仙珠于2011-12-23 10:21发表的  :
真有点不相信如此神速的效果
此病案除了病人的名字没写全(隐私保护),其它的症状、处方用药,包括药物剂量没有丝毫的不真实。多谢关注!
刘为立
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发表于 2011-12-23 11:50:55 | 显示全部楼层
宅人,可能咱俩都理解错了。仙珠是说疗效之快,无它意。
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发表于 2011-12-23 19:15:48 | 显示全部楼层
从起病看是“右手腕关节肿痛三天”,楼主精研深思,服1-2帖就会有效果的。
可以相信。
当然,我们这个论坛是有个别人牛B哄哄,造假造势的帖子,相信网友能区别出来~[s:184]
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 楼主| 发表于 2011-12-23 19:32:56 | 显示全部楼层
引用第11楼李小荣于2011-12-23 19:15发表的  :
从起病看是“右手腕关节肿痛三天”,楼主精研深思,服1-2帖就会有效果的。
可以相信。
当然,我们这个论坛是有个别人牛B哄哄,造假造势的帖子,相信网友能区别出来~[s:184]  
病人是个司机,因手痛影响开车。她夫人原本是想介绍他来找我扎针的,因她本人的腰椎问题在我这里治疗效果不错。我一检查就发现他手腕的问题不是“骨与肌系”的急慢性损伤问题,所以让他先到医院去做了相关检查,再来后,即给予上方治疗。诚如小荣版主所言,第二付药就有显效了。我来论坛不久,也担心是否会有“假病案”。如果这样就太没意思了。好在一定不会有那么多无聊的人。再者,再精明的假病案,明眼人也是可以看出破绽的。
刘为立
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发表于 2011-12-23 19:50:55 | 显示全部楼层
期待楼主更多这样精彩、实在的文帖!
因为这里是经方人之家!
祝圣诞快乐!工作顺利!
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发表于 2011-12-23 19:54:13 | 显示全部楼层
其实,仙珠网友并不是否认疗效,更不是怀疑的意思。
而是赞叹经方的神奇而感慨!
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 楼主| 发表于 2011-12-23 19:56:13 | 显示全部楼层
引用第13楼李小荣于2011-12-23 19:50发表的  :
期待楼主更多这样精彩、实在的文帖!
因为这里是经方人之家!
祝圣诞快乐!工作顺利!
多谢小荣版主!温暖。来论坛不久,受益不小。向大家学习。祝论坛越办越好!造福民众!让医者水平越来越高,让患者尽早解除病痛!
刘为立
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 楼主| 发表于 2011-12-23 19:58:24 | 显示全部楼层
引用第14楼李小荣于2011-12-23 19:54发表的  :
其实,仙珠网友并不是否认疗效,更不是怀疑的意思。
而是赞叹经方的神奇而感慨!
这个我早已理解了。多谢仙珠的关注!
刘为立
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发表于 2012-2-10 22:12:35 | 显示全部楼层
好案,  学习了.
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谢谢分享
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 楼主| 发表于 2012-3-3 19:13:46 | 显示全部楼层
怎么标题显示【儿科】了呢?请哪位版主帮忙改下。
刘为立
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发表于 2012-3-3 19:16:05 | 显示全部楼层
[s:184]
我信的,经方真的是一剂知,二剂已。
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发表于 2012-3-3 20:54:57 | 显示全部楼层
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发表于 2012-3-4 23:19:43 | 显示全部楼层
虽有知母,但这个方总体上应该属于温散寒湿,楼主病案中患者好像寒像并不明显啊,能否详细说说思路?我对这个方的运用指征弄不明白,临床也少用,还望指教
吹尽狂沙始到金
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 楼主| 发表于 2012-3-5 18:08:53 | 显示全部楼层

回 水云 的帖子

水云:虽有知母,但这个方总体上应该属于温散寒湿,楼主病案中患者好像寒像并不明显啊,能否详细说说思路?我对这个方的运用指征弄不明白,临床也少用,还望指教 (2012-03-04 23:19) 
既然它是由桂枝汤 / 麻黄汤 / 甘草附子汤 / 桂枝附子汤 / 真武汤 / 麻黄附子甘草汤等全属温阳散寒类的方剂化裁组合而成,为什么所治主要不是针对寒性病证,反而是热性病证呢?个人觉得其因有二:
一.     湿本身为阴邪,只是郁遏久了才化热。麻黄,桂枝,附子,白术这些温燥之品,祛除温散了寒湿,使之无从“化热”。
二.     其方中虽然多为温燥之品,但却用了一味关键的药——知母。
一般认为“知母”是“滋阴清热”药,其实,它主要是“清热泻火”,通过“清热泻火”而达到滋阴的作用。故应该是“清热-滋阴”。
不知妥否?仅供参考和讨论。多谢水云君关注!
刘为立
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发表于 2012-4-17 17:47:59 | 显示全部楼层
知母的作用,应当非反佐以制燥热这么简单,胡老认为“祛水气”的作用很有见地。
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发表于 2012-5-29 18:10:43 | 显示全部楼层
楼主把方子解读的如此细致入微,让我等后学汗颜!

楼主就是我等学习的榜样,真应了学无止境
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发表于 2012-5-30 12:11:36 | 显示全部楼层
前段时间遇一类风湿病人手腕关节,脚踝关节肿痛。体型偏瘦,差不多符合桂枝体质。用桂枝芍药知母汤五剂居然无效。
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 楼主| 发表于 2012-5-30 15:36:42 | 显示全部楼层

回 秋缠 的帖子

秋缠:楼主把方子解读的如此细致入微,让我等后学汗颜!

楼主就是我等学习的榜样,真应了学无止境 (2012-05-29 18:10) 
惭愧得很啊!我可以说是“老中医,小学生”,中医学院毕业近三十年了,可一直从事临床传统康复,后来又搞现代康复,直到近几年特别是回国后,才算是回过头来从头再学习中医。特别感谢黄煌老师的这个“经方沙龙”,在这里向许多老师和同仁学到了不少的东西。你的文章我也读过,从中也受益不小。向你学习!
刘为立
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发表于 2012-5-30 17:14:16 | 显示全部楼层
宅人 前辈:我写的东西不入流,基本就是我自己对原著的理解。不值一看。

说实话,我是真心希望自己那一天能达到您的水平。比如这方子,您就能从其中读出8、9种,而我呢还停留在桂枝汤去枣加术附、麻防知母的阶段,这差距就不是一点二点的。
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发表于 2012-5-31 08:39:54 | 显示全部楼层
经方的一剂知,两剂已不就是这样的效果嘛,楼主辛苦,谢谢分享。学习,学习...
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发表于 2014-9-2 16:50:46 | 显示全部楼层
楼主辛苦,谢谢分享
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发表于 2014-9-6 06:06:14 | 显示全部楼层
本方用于痹病,疗效确实,不必加减,深有体会,能否发展为专病专方,因为其疗效可以复制。
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发表于 2015-6-19 12:50:05 | 显示全部楼层
楼主熟悉条文的程度,佩服!
学无止境,乐在医中。
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发表于 2015-6-19 18:34:54 | 显示全部楼层
好案,  学习了.
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发表于 2015-6-20 08:57:46 | 显示全部楼层
向各位老师请教一下,中药店的“白肤”我在中药大辞典上都没找到。谁能介绍一下。
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