“辨证论治”不是中医学的基本特点和特色

国医凤凰涅槃

“辨证论治”不是中医学的基本特点和特色

现在一般认为，整体观念和辨证论治是中医学最重要的两大基本特点。但是“辨证论治”一词是什么时候提出的呢？“辨证论治”在中医学中的理论地位真的有那么高吗？
1. “证”概念的古今差异
要想搞明白什么是“辨证论治”，首先要明确“证”和“辨证”的概念和涵义。
现代中医认为：证，是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。辨证，是在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程，即将四诊（望、闻、问、切）所收集的有关疾病的所有资料，包括症状和体征，运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向，然后概括、判断为某种性质的证候的过程。
但在古代，“证”的概念其实并没有包含病变的部位、性质、邪正关系，“辨证”也并不包括望、闻、问、切四诊的所有材料。
很多人认为，《伤寒论》《金匮要略》中的章节标题都是“辨××病脉证并治” （《金匮玉函经》作“形证”）的格式，所以便认为张仲景是“辨证论治”的开创者。但实际上，《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言，不包括病变的部位、性质以及邪正关系；其所“辨”的“证”也不包括四诊的所有材料，起码是不包括脉诊的，不然为什么标题要叫“辨××病脉证并治”而不直接叫“辨××病证并治”呢？足见当时的“证”的概念并没有那么大。
即便是张仲景医书的重要整理者——王叔和，也没有把“证”的范围扩的那么宽泛。《外台秘要方》引王叔和论云：“今搜采仲景旧论，录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者。”将“证候”与“诊脉声色”并列，可见此时的证字依然是指症状和部分体征而言，不包括望、闻、切三诊的内容。   
到了唐代，“证”还是依然仅指症状和部分体征。《备急千金要方》有载：“脾痫之为病，面黄腹大，喜痢；肺痫之为病，面目白，口沫出；肾痫之为病，面黑，正直视，不摇如尸状；鬲痫之为病，目反，四肢不举；肠痫之为病，不动摇。右五藏痫证候。”其所列的，都是症状和体征，并不涉及原因、性质、邪正关系等内容。
更直接的证据是明代吴又可《温疫论》中的一句话：“病證之‘證’，后人省文作‘証’，嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”
所以综合来看，古代医书中的“证”就是指疾病的症状和部分体征，并没有包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，也并不反映这一阶段病理变化的本质。当然，也就谈不上“比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质”。
         
2. 古代中医不讲求辨证论治
古代中医讲求辨证论治吗？不。
有人可能说《伤寒论》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之语，怎么能说古代中医没有辨证论治呢？如上所述，《伤寒论》首先辨的是“病”，其次辨的是“脉证”（《金匮玉函经》作“形证”），并没有提出“辨证论治”。而“随证治之”也仅是说根据不同的症状进行药物于加减，如真武汤若咳者加细辛、干姜、五味子，与现代所说的“辨证论治”有本质上的区别。
也有人说辨证论治始于朱丹溪，理由是在朱丹溪门人编写的《脉因证治》一书中提出了“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，将中医临床治法概括为“脉因证治”。这种说法也没什么说服力，“脉因证治”和“辨证论治”除了有两个字是一样的就没什么其他的关联了。
还有说“辨证论治”是源于明代周之干《慎斋遗书》的。在《慎斋遗书》中确有“辨证施治”一节，但其内容是：“若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”其文表达了周之干对部分医者“辨证施治”这一行为的否定，不知道举这样的例子是想说明什么问题？   
也有考证说，清代章虚谷在《医门棒喝·论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉？不识六气变化，由不明阴阳至理故也。”和《慎斋遗书》一样，也是对“辨证论治”的否定。
所以从汉代到清代，中医从来没有将“辨证论治”放到理论架构的顶层上去，相反，还是不少医家的抨击对象（虽然当时的“辨证论治”在含义上与今天的“辨证论治”并不相同）。
         
3. 现代中医提倡“辨证论治”的由来
干祖望在《漫谈辨证论(施)治这个词目》中谈到：“我们这批老中医在解放之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。”通过干老的文章可以得知，辨证论治的提出和普及，应该是解放后的事情。
现在能找到最早的提出“辨证论治”的文章应该是1954年叶橘泉为《中医诊疗》撰写的前言：“中医的辨证施治，首先注目于阴阳、寒热、虚实、表里、上下、顺逆的‘整体观念’，体察病位、病情的传变，从调整内外环境的矛盾出发，通过一系列的现象（症候群）的鉴别，并掌握各个不同阶段的综合征象而作适宜的处理，这是中医临床医学的成就。它和细胞病理学的局限病灶、偏重解剖的机械观点有着本质上的不同。”
紧接着，1955年，任应秋在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文。其中提到：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。因为辨证论治体系在治疗上的作用，就是把疾病了解成为有机体与环境正常相互关系的破坏，认为疾病不但决定于有机体活动的障碍，也受着破坏的相互关系之复原及促进恢复健康现象之影响，因而将疾病以对立的统一去看待，便以阴阳、表里、寒热、虚实等代表矛盾的两极，以相反相成的观点来辨识病理机转和生理机转的矛盾关系，再从而确定治疗……阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的辨证论治方法，是祖国医学在治疗上的最重要关键，它是彼此关联，相互制约，随时发展，并以极其错综复杂的方式经常运动而变化的，决不能用孤立执着和机械尸解的方法来处理它，万一出此，便不能辨识疾病的机转，而收到很好的治疗效果。”   
随后，秦伯未、吴德钊、钟春帆、蒲辅周等跟文附和，纷纷对“辨证论治”这一理论的提出表示赞同和支持。
1974年，在《中医学基础》四版教材中，将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书。至此，“辨证论治”开启了其在中医学中漫长而稳固的统治生涯。
         
4. “辨证论治”产生的背景
“辨证论治”非但不是传统中医的产物，甚至也不是中国哲学思想的产物。
1955年，任应秋在《伟大的祖国医学的成就》中提出“辨证论治”时即说到：“我们认为这种辨证论治的整体体系，是和现在苏联先进医学主张：‘我们不是治疗某一病患，而是治疗病人，于治疗时应当注意病人身上发生的变化组合，在看护病人时，必须考虑整个病人，而不单注意于罹患器官。’的理论是殊途同归的。”
1958年，蒲辅周在《从治疗乙型脑炎的临床实践体会谈中医辨证论治的优越性》中写道：“‘辨证论治’是中医临床治疗的基本原则……符合于辩证唯物的先进的科学思想。”
1999年，王玉川在《关于“辨证论治”之我见》一文中也提到：“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中一员），在党的中医政策鼓舞下做出的一项贡献。”
山东中医药大学的张效霞推测：任应秋可能是遵照“我们要求把辩证法逐步推广，要求大家逐步地学会使用辩证法这个科学方法”的“最高指示”而得出这一说法来的。对此，从最初曾使用过“辨证施治”“辨症论治”“辨症施治”等不同词语到统一到“辨证论治”的过程，也可以作为理解这一点之旁证。   
从“辨证论治”诞生的年代和社会背景来看，张效霞的观点是比较有说服力的。也就是说，现代中医的“辨证论治”可能并不是脱胎于古代中医和中国哲学，而是在以自然辩证法的唯物主义哲学思想指导下诞生的混血儿。
         
5. 关于辨证论治是中医学基本特点和中医学特色的质疑
自“辨证论治”提出和写进教材以来，抵制与反对声音就一直不绝于耳。
王玉川认为：辨证论治的统治地位是在牺牲了“同方异治"的宝贵经验，扼杀了寻找广谱有效方药的热情之后才取得的。其次，辨证论治的辉煌成就使人们的思维陷入永恒不变的公式之中，从而在“坚持突出中医特色”口号下的中医理论教育和临床实验以及科研工作，也只能在辨证论治的圈子里打转，与创新的客观要求越来越远。那种认为“辨证论治可解决一切，遇到问题，只要遵照这个体系去做就都会迎刃而解，如果解决不了，那只能怨自己没有掌握好”的思想是一种现代迷信。将一个完备的体系作为特色而一心加以突出的做法，实际上是一个只求稳定不求上进的表现。因此，将辨证论治作为中医特色的做法，是背离唯物辩证法的形而上学，是个套在中医工作者头上的紧箍咒，对中医学术的发展有百害而无一利，必须予以废除。只有突破这种保守思想的束缚，按照辩证唯物主义的立场、观点和方法去研究中医，中医学才能有所发展，才有可能摆脱陷于消亡的困境。
诚如王老所言，“辨证论治”进入中医体系也不过六七十年的时间，只能说是现代中医学的基本特点，而不能说是中医学的基本特点，除非古代的中医不算中医。
此外，把“辨证论治”当作中医学独有的特色也是不对的。“辨证论治”的核心是“辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向”，而世界上任何一种医学（包括古代西方医学和现代医学在内）无一不是“辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向”再开展治疗的。例如希波克拉底在论治上采取“寒则热之，热则寒之，以偏救偏”等治法，与现代中医“辨证论治”十分相似。现代医学在在接诊咳嗽患者时，也不会仅对症处理，给些止咳药就完事，而是要抽血化验、拍胸片以明确病因和病变部位；如果是肺部感染，还要看是病毒感染还是细菌感染；如果是细菌感染，还要做血培养以确定是何种细菌，从而选定治疗药物。虽然思维和方法与现代中医不同，但确实符合“辨证论治”的理念和定义。   
再者，中医包括针灸吗？针灸属于中医吗？如果“辨证论治”不能指导针灸治疗，那么是否表明：①针灸不是中医；②“辨证论治”不是中医学最重要的两大基本特点之一。
“辨证论治不能指导针灸的治疗”近年来已逐渐成为针灸界的理论共识。
中国中医科学院的黄龙祥认为：“针灸趿着方药诊疗模式这双不合脚的鞋已经走过了 50 多年……照搬中药辨证论治诊疗模式的针灸诊疗理论与针灸临床实践是两张皮——病因、病机、治法诸环节的分析头头是道，而落实到最后的关键环节选穴处方时却格格不入，或者强行合方药之辙，也不能押针灸之韵——有经验的针灸医生总是自觉或不自觉地 跑调。”
山东中医药大学的张树剑认为：“辨证论治于针灸临床而言，是一双“不合脚的鞋”，大约已是针灸理论界学者的共识。然而在教育的强大惯性力量下，多数针灸医生在临床上仍然应用辨证论治，但据笔者所了解，即便不是公开放弃辨证论治，较为资深的医生一般也都在应用其它的理论或者临床技法。”
         
综上，“辨证论治”既不是中医学的基本特点，也不是中医学的特色。   

haha

辨病是基础，辨证是关键