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四逆散方证解说

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发表于 2022-4-16 15:31:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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四逆散是《伤寒论》中的一首方,方药组成简单,由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,但此方实不容易被把握应用,今天本文从方证及临床实际案例角度出发分析四逆散临床应用指征,为同道临床应用四逆散提供参考。

1、四逆散条文及药物

318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

甘草(炙)、枳实(破。水渍。炙干)、芍药、柴胡

上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。咳者。加五味子、干姜各五分。并主下利。悸者。加桂枝五分。小便不利者。加茯苓五分。腹中痛者。加附子一枚。炮令坼。泄利下重者。先以水五升。煮薤白三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。

2、方证分析

六经八纲:

少阳证。阳证、实证,寒热不明显、半表半里证。以理气、排脓(瘀血)、排痰为主要。

方证所见:

可能:胸闷或胸痛,胁下胀满或疼痛(介于小柴胡与大柴胡之间),心下痞塞或疼痛,手足不温(诸症以诊得胸胁苦满、心下痞硬为标的。),大便干或下利,伴有后重感,咽痒或胸骨后痒,咳嗽,痰难咳出,下肢疼痛或麻木,口中异味,小腿拘挛或抽动,舌暗或暗红,或苍老,无苔或白苔,脉正常或弦或弦硬或略沉。

排除:舌嫩红润。

【诸家论说】

陆渊雷:四逆散即大柴胡汤去大黄、黄芩、半夏、姜枣,加甘草,其病盖少阳之类证,决非少阴。本条云四逆,旧注以为热厥,然热厥又非本方所能治,本方实治后世所谓肝郁之病,亦治腹痛泄利下重,经文以腹痛泄利下重为或然证,以四逆为正证,复冒以少阴之名,学者注意其用法治验可也。

大冢敬节:该方并不以本条所述为指征,而专以腹证为依据进行实际应用。要点为,作为大柴胡汤的变方,其腹证有胸胁苦满和腹直肌挛急,类似柴胡桂枝汤腹证,而又略向大柴胡汤证偏近。

和田东郭:此药方最值得尊信,当为古方,或为至后世精详医术者组方,为不仅于伤寒,于杂病上也用处很大的药方,时时奏效验,不胜枚举。为治疗之士屡屡有心得之方。其方意为甘草芍药二味合而缓和两胁、枳实推开胸中心下之意。该药煎汤服用较散剂更为奏效。

【方剂演化】

四逆散:逍遥散、加味逍遥散、柴胡疏肝散等等,后世柴胡疏肝诸方不出四逆散与小柴胡范畴。

【医案分析】

1、《橘窗书影》:神经症。久留岛伊予守年14岁。气郁闭塞(神经官能症),颜面晦暗,身体羸瘦。医为劳瘵(肺结核)。余诊之,任脉拘急,胸中有动悸,自左胁下至鸠尾痞闷。余谓痞疾所为,与四逆散加鳖甲、茯苓。数日后,痞闷去,拘急解,气宇大开。唯四肢无力,持物不利,因与千金茯苓汤,数旬而愈。

2、某男,70岁,2020/1/11来诊:右胁下疼痛牵及腰部。大便有时偏干,小便涩痛。口苦口臭,失眠入睡难。舌红明亮,苔黄白浊厚,满布。抽烟。脉弦有力。

处方:

柴胡24 黄芩15 大黄10 枳实20 白芍25 槟榔15 甘草12 苦杏仁15 丝瓜络15 天花粉25 薏苡仁30  (3剂)

2020/1/11回访:疼痛减轻,大便水样。小便涩痛消失,口苦口臭减轻,基本消失,睡眠好转。嘱自购3剂续服,后经询问基本痊愈。

【论说】

四逆散单独使用机会较少,多合方或加减使用,若伴有眼疾者可合联珠饮,心下悸动者加牡蛎,下肢麻木属阳证热证伴有津血亏虚的可合用四味健步汤,咳嗽伴咽痒者合用苓甘五味姜辛汤,腹胀便秘者加大黄,神经官能症者可加甘松等等,但知犯何逆,随证治之而已。




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发表于 2022-4-16 20:21:23 | 显示全部楼层
  黄师讲四逆散证时说,患者以年轻人居多,往往有低血压,随着年龄的增长,四逆散证变得不明显而血压随之趋于升高。

  我觉得低血压是测量部位的问题,手臂上测得的血压或许会因为“阳气内郁不能通达四末”所致,如果测量中心动脉压,应该是高于正常人的,不然的话,四逆散证(精神长期紧张)的人心脑血管病(气滞血瘀病机)的发病率就不会高于普通人群了。
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 楼主| 发表于 2022-4-16 23:17:00 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-4-16 20:21
  黄师讲四逆散证时说,患者以年轻人居多,往往有低血压,随着年龄的增长,四逆散证变得不明显而血压随之 ...

四逆散证介于小柴胡和大柴胡之间,属于大柴胡汤的不可下证。当为实证。所以您说的中心静脉压高,是有可能的。
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发表于 2022-4-17 07:21:33 | 显示全部楼层
下利与泄利有何不同?
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 楼主| 发表于 2022-4-17 08:59:07 | 显示全部楼层
心宁2019 发表于 2022-4-17 07:21
下利与泄利有何不同?

从字义分析,下利大概可指称所有“利”的状态,范围广;泄利大概偏指痢疾一类,范围小。于程度而言,下利没有明显程度上的指称,泄利则似乎带有某种严重性与急迫性。
个人理解,望同道补充修正。
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发表于 2022-4-18 08:00:09 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-4-17 08:59
从字义分析,下利大概可指称所有“利”的状态,范围广;泄利大概偏指痢疾一类,范围小。于程度而言,下利 ...

感谢解答。
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发表于 2022-4-19 08:44:05 | 显示全部楼层
本帖最后由 梦回杏林 于 2022-4-19 08:46 编辑
元鹤学术 发表于 2022-4-16 23:17
四逆散证介于小柴胡和大柴胡之间,属于大柴胡汤的不可下证。当为实证。所以您说的中心静脉压高,是有可能 ...
  谢谢老师详解。
  静脉血管壁也有平滑肌,也会受到精神心理因素的影响,四逆散体质的人中心静脉压高于正常人理论上也是成立的。
  但人体的静脉压整体上比动脉压低很多,引起心脑血管疾病的主要原因是{动脉粥样硬化},所以〈中心动脉压(即主动脉压)〉更需关注。

  四逆散体质的人,因为精神长期处于紧张应激状态,全身平滑肌的紧张程度都高于一般人,尤其是肢体末端(十指连“心”,人紧张的时候通常手心脚心出汗,遇到紧急大事时人们也常说“手板心脚板心都抓紧了”)紧张程度更高,导致血液不能畅达体表和四肢,阳气内闭而产生郁热。
  内有郁热,心率应该偏快、〈中心动脉压(即主动脉压)〉压也应该偏高,部分四逆散体质的年轻人还会出现室性早搏。
  现代医学中主动脉反射波的“增强指数(AI)”这个指标,或许与中医脉象上的“重按搏指”有一定的关系。

中心动脉压意义_03.jpg


中心动脉压意义_04.jpg


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 楼主| 发表于 2022-4-19 09:56:05 | 显示全部楼层
本帖最后由 元鹤学术 于 2022-4-19 09:59 编辑
梦回杏林 发表于 2022-4-19 08:44
  谢谢老师详解。
  静脉血管壁也有平滑肌,也会受到精神心理因素的影响,四逆散体质的人中心静脉压高 ...

老师所言“平滑肌紧张”甚佳,我觉得四逆散有时候甚至以至于“平滑肌痉挛”。
详细言之:大论“318、少阴病。四逆。其人或咳。或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。”试以平滑肌解释之,因为气道平滑肌痉挛,故见咳;因四末毛细血管收缩,心脏代偿搏动增加,故可见悸动;因尿道、膀胱平滑肌痉挛,而见小便不利;因胃肠平滑肌痉挛,故腹中痛;因泄利下重或可导致胃肠痉挛,故解痉即可缓解、治疗下利,且有枳实排脓、芍药止痛,故曰泄利下重。其实均为机体各部分平滑肌痉挛所致,故四逆散一方,可以解全身之平滑肌痉挛,其核心大概在芍药甘草汤,又加柴胡、枳实,止利消热、逐水除陈,且枳实也能解除平滑肌痉挛,并能排脓、促进胃肠蠕动,减慢心率等,用以加强诸治咳、悸、下利之功,可谓药物配合法度森严。可谓解痉平喘药、β受体阻滞剂、胃肠解痉药(6542等)之大复方,且无诸单体药物之副作用,所须注意仅在辨证取用耳。
如您所言,四逆散所治为实证,虚证单此方不适宜。后世演化逍遥散诸方,去枳实之排脓、减慢心律、解痉诸效,加当归、茯苓、白术等促进消化及镇静药物,对虚人的精神紧张缓解有益,但对咳嗽、下利等疾病之力恐被削弱。
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发表于 2022-4-19 11:38:05 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-4-19 09:56
老师所言“平滑肌紧张”甚佳,我觉得四逆散有时候甚至以至于“平滑肌痉挛”。
详细言之:大论“318、少阴 ...
虚证单此方不适宜。后世演化逍遥散诸方,去枳实之排脓、减慢心律、解痉诸效,加当归、茯苓、白术等促进消化及镇静药物,对虚人的精神紧张缓解有益,但对咳嗽、下利等疾病之力恐被削弱。

  赞同您的观点。
  临床上四逆散证的这些症状表现,确实已经达到平滑肌痉挛的程度了。
  如果按内经派的说法就是:肝气郁结、化热生风,诸风掉眩皆属于肝,四逆散证这些症状表现具有“风数行而善变”的特征,比如情绪容易时而激动又时而低落,容易出现突发腹痛、痛即欲泻、泻后腹痛又消失。

  溃疡性结肠炎是与四逆散证相对应的一个典型疾病,发病初期正气未虚时适合用[四逆散],久拖不愈必然导致正虚邪实,则宜改用[痛泻要方]之类的相对而言偏温补的方子。
  [痛泻要方]又叫[白术芍药散],可以看作[四逆散]的“偏温补版”:
  [四逆散]: 柴胡、芍药、枳壳、甘草
  [痛泻要方]:防风、芍药、陈皮、白术
  
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 楼主| 发表于 2022-4-19 14:30:14 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2022-4-19 11:38
  赞同您的观点。
  临床上四逆散证的这些症状表现,确实已经达到平滑肌痉挛的程度了。
  如果按 ...

,溃疡性结肠炎由痛泻要方再进一步即可与石榴皮、地榆、干姜诸方,或可谓实邪已少了。
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发表于 2022-4-19 15:41:42 | 显示全部楼层
元鹤学术 发表于 2022-4-19 14:30
,溃疡性结肠炎由痛泻要方再进一步即可与石榴皮、地榆、干姜诸方,或可谓实邪已少了。 ...

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