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蒲輔周講稿之望舌察舌辨證,是望診中不可缺少的重點部分。病...

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发表于 2021-11-7 19:24:27 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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蒲輔周講稿之
望舌

察舌辨證,是望診中不可缺少的重點部分。病之經絡、臟腑、營衛、氣血、陰陽、表裏、寒熱、虛實,畢形之于舌,故辨證以舌爲主,並結合脈證兼參之,此要法也。
首先介紹舌與臟腑經脈的關系。心主舌,舌乃心之苗,屬手少陰心。
足太陰脾脈,起于足大趾端,循趾內側,過核骨後,上內踝前廉,循胫骨後,交出厥陰之前,上膝股內入腹,屬脾、絡胃,上膈夾咽,絡舌本,散舌下。
足少陰腎脈,起于足小趾之下,斜走足心出然谷之下,循內踝之後,別入跟中,上腨內,出胭內廉,上股內後廉,貫脊,屬腎,絡膀胱。其支者,從腎上貫肝膈,人肺中,循喉嚨挾舌本。
由此,我們可以看出經絡相通,臟腑相聯,內外貫通的關系。
舌中心屬胃 舌尖屬心,舌根屬腎,兩旁屬肝膽,四畔屬脾。舌質與苔(即胎)是兩回事,不能含混爲一事。舌質色是一事,而舌上胎又是一事。 浮起爲苔,不浮起爲色。苔是浮于舌形質之上,色是舌形質之色。並且,苔能刮得脫,而色是刮不脫的。病是苔之根,苔是病之苗,有諸內必形之于諸外,舌質之色亦屬臟氣的表現,所以,察舌在辨證上占有重要的地位。白苔肺經(氣分),肺主氣、主衛;绛舌心經(血分),主火(心屬火);黃苔胃經,主燥;鮮紅膽經,主火;黑苔脾經,土從濕化,主濕;紫色腎經,主水,少陰君火從火化;焦紫起刺肝經,主火,風木從火化;青滑肝經,主風。
白苔,候氣分之表邪。太陽主一身之表,統司營衛,肺屬金,故白苔應肺。若感風寒,發熱惡寒,身倦頭痛,或頭脹,脈浮,表證已具。而舌無苔而潤,或微白而薄者,風寒也,宜溫散;舌苔白而燥刺者,溫邪也,宜辛涼法。舌苔白而粘膩者,濕邪在氣分也,宜解肌祛濕。白兼邊緣紅,內熱已露,宜輕清涼解法,忌溫散發表。
绛舌,候營分、血分之熱。心主營、主血,心主火,故色绛。如邪已人營,宜清絡中之熱,血中之火,不宜用氣分的辛燥發表之藥。
黃苔,候裏證之熱邪(裏指陽明)。陽明燥金,從土化。白苔主表,黃苔主裏。若黃苔帶一分白,即有一分表邪未盡。如純黃無白,邪方離表而純屬裏症(傷寒、溫病同例)。若見白苔中帶黃,或微黃而薄,是邪初入陽明裏,尚未實,猶帶表證,必微兼惡寒,宜涼解,不可攻下。黃而兼燥,但惡熱,不惡寒,是外邪已入陽明之裏,或伏邪欲出陽明之表,此時胃家尚未實,宜涼解清透。如厚黃燥刺,或邊黃中焦黑起刺,臍腹脹滿硬痛,乃裏實確證,方可攻下。
紅色,候少陽內發之伏邪(即伏氣溫病)。少陽相火,從火化,故色紅,伏邪多借少陽或陽明爲出路。如淡紅、嫩紅,白中帶紅,是邪之輕者;如純紅、鮮紅起刺,此是膽火甚,營分熱,乃邪伏少陰而發于少陽之表,其證非輕,宜救陰泄熱爲要,滋少陰之水,而少陽之火自解矣,大忌風藥(風藥性燥)。又如風溫瘟疫等,舌鮮紅者,宜從手少陰治,或從手厥陰心包絡,即是治心(清營法)。
黑苔,辨足太陰之寒熱。脾屬土,主濕,土從濕化,水就濕,脾經病多現黑色。舌苔灰黑而滑者,爲寒水侮土,太陰中寒。若外見腹痛,吐利,手足指冷,六脈皆沈細,治宜溫中。若雜證而現黑滑苔者,是濕飲傷脾,治宜溫中和脾逐飲。若白苔而兼帶灰黑色並兼粘膩浮滑者,此是太陰本經之濕邪,此是從雨露中得之,爲太陰之表邪,治宜解肌滲濕。如白苔帶黑點或兼黑紋,而帶粘膩者,此太陰濕熱內結,治宜利濕清熱。若黑而燥刺,是陽明經熱邪注入太陰,治宜清火解毒兼治陽明。若屢清不解,腹無痞滿硬痛,不可妄用下法,此是胃中津液乾涸,少陰腎水不支,治宜滋養兼理牌。若舌苔黑刺,大便秘結,臍腹硬滿攻痛,手不可近、拒按,此是燥屎爲患,治宜攻下,從陽明治。若黑而堅斂焦刺,乃陽亢陰竭,胃汁腎液俱涸危證(古稱不治),治宜救陰增液兼清熱,大劑與之,緩則陰涸而死。
紫色,候足少陰腎經本臟虛邪。少陰君火,從火化,故紫色應腎。少陰病,但欲寐,脈沈細,示正氣之虛也。如見舌形紫而乾,口渴,唇燥,外見少陰證者,此腎陰不足,治宜壯水爲主。如兼神昏谵語,又當從手少陰治,並清痰火。若舌形胖嫩而色淡紅者,外證必見躁擾不甯,六脈遲微,或動氣內發,腹寒畏冷,或初起吐利,手足逆冷,或格陽躁狂,六脈洪數無根,此腎氣大虧,真火衰微,治宜益火之原,以消陰翳。上條是腎水涸,下條是腎火衰,一屬真陰,一屬真陽。若舌形紫燥、唇焦、齒黑(齒屬腎,唇屬脾、胃),二便俱秘,此爲陰中兼陽,治宜滋陰清熱(滋少陰,清陽明),宜苦寒鹹寒。凡舌形圓大胖嫩,皆屬少陰虛證。不拘傷寒、溫病、雜證,如見舌色紫如豬肝,枯晦絕無津液者,此腎液已涸。痢病見此色,胃陰已竭。二者俱屬危證。若傷寒、溫病更衣後,舌苔頓去,舌質而見紫如豬肝色者,此元氣下泄,胃陰已絕,難治。若舌苔去,見淡紅舌質,而有津者佳。
焦紫,辨厥陰肝經陽毒之危候。厥陰風木,從火化,故焦紫應肝。凡舌苔焦紫起刺,此是陽邪熱毒已人肝臟,最險之證。大便秘者,急用大清大滋之法,不可用承氣法攻下,重竭其陰。此證,乃臟陰傷陽邪陷,非陽明裏實也。凡舌苔在肝膽部位(舌心兩旁),有紅紫點者,肝臟伏火也,大凶之證,急用涼血解毒之法,此即陽邪之毒陷入至陰之臟。
青滑,辨厥陰肝經陰毒之危證。肝屬木,色青。凡舌苔青滑,乃陰寒之象,急用苦溫法。外證若見面青,唇紫,囊縮,厥逆,筋急,直視等症者,厥陰陰毒死證也。若舌苔焦紫如刺,屬厥陰陽毒,亦難治之證。青滑爲厥陰寒邪,外證無血青、唇紫、囊縮、厥逆、筋急、直視等症者,非陰毒,溫之即愈。此條稱陽毒陰毒者,不同于《金匮》所說的陰陽毒。此條陽毒,乃熱毒陷入至陰,陰毒乃陰寒直中厥陰,陽氣虛弱欲脫,故稱敗證、死證。
但是以舌之部位分臟腑,又以舌之五色分五臟,乃五行之板滯法,難全靠以測病機之變化,必須憑脈辨證,全面細致的綜合其他一切具體情況,靈活掌握,才不致差謬,不能孤立的單憑舌診而決定病情。
察舌須辨證,傷寒分六經,白苔主表,黃苔主裏。溫病、暑疫,六淫感證,分營衛、三焦,白苔主衛,绛主營。心營肺衛,從上中下三焦施治。傷寒,邪從肌表而入,以色之黃白,分表、裏、汗、下;溫病暑疫之邪,從口鼻而入,以舌之绛、白分營衛,辛涼清解、清營透邪。以舌之潤燥,辨津液之存亡。不拘何色,但以潤澤爲津波未傷,燥爲津液已耗。熱病以在津液爲主,故經雲:“實其陰”。若白苔兼黃,病邪乃在衛、在氣分。邊紅中白,主肺津已傷。所以,葉天士云:衛之後方言氣,營之後方言血。衛、氣、營、血,是逐層遞進。邪之入,先到衛,不解,然後入氣分,氣分不解,然後入營分、入血。須認清此四層用藥。
邪在氣分,只能用清氣分之藥,不可用營分藥,以免膩滯其邪。在衛分,法宜可汗,不可清氣,免涼遏其邪。到氣分應清氣,則不可發汗;在營分,宜清營,仍須透熱轉氣,不可涼血;到血分宜涼血、散血。凡舌苔白潤而薄,是邪在衛分,可行汗法,開肺(即開太陽)。若舌苔白而厚,或兼乾,是邪到氣分,只宜解肌清熱,不可辛溫發汗。若邪入營分,則舌苔紅绛而燥。有由氣分而入營分,亦有從衛分(呼吸)直入營分者,俱宜從營中透熱,以冀轉出氣分。營分不解,漸入血分,灼熱不已,宜涼血散血解毒,忌用辛燥之藥。
凡舌苔白中帶黃,日數雖多,其邪尚在氣分流連,多有從戰汗而解。若舌紅绛中仍帶黃白等色,是邪在營衛之間,治法宜清營分之熱,並宣透氣分之邪,兩解以和之。若苔白尖紅,是風熱已入氣分,病機在手太陰,治宜輕清涼解,不宜辛溫發表,免傷肺津。若舌苔純黃無白,邪已入胃,但未燥實,治宜涼潤;熱雖入胃而未實,不可妄用下法,免致傷陰陷邪。若苔焦黃或現斷裂紋,邪熱入胃腑而燥實,証必腹堅滿痛,仲景所謂胃家實,則可下之,承氣則安。但必須顧其津液,各承氣法選擇適合病情者進之,不可疏忽。
應注意的是:邪已入陽明,有在經在腑之分,有已實、未實之別,治法有宜清、宜下之異,臨床務宜詳察,不可粗心。凡腸中有燥屎,舌心必有黃燥、黑燥等苔;若腹中無硬滿攻痛之狀者,只須養陰潤燥,佐以通利氣機之藥,不可妄用承氣攻之,免致不良後果。
辨陽明、太陰證。陽明實滿,舌苔老黃燥裂,滿及臍下少腹;太陰濕滿,舌苔白而粘膩,滿在心下胃口。陽明實滿,屬熱結,宜承氣法攻之;太陰胸腹滿悶,屬濕,宜苦溫法宣之開之。若濕遏化熱,苔黃而燥,由陰變陽,心下按之痛者,熱痰固結也,治宜苦辛降泄;若嘔惡,小便不利者,濕熱內結,亦宜苦辛宣泄。
若舌苔微黃薄滑,是邪在肺衛,屬上焦氣分,治宜輕清透表,開泄上焦,使邪外達而解,不可用苦辛降泄。此証舌色似裏,而實是在表,不可作裏証治,並要綜合脈象及按胸腹臍下,有無硬滿,以免誤治。
凡舌苔粘膩,是濕之證據。白而粘膩者,爲寒濕;黃而粘膩者,爲濕熱。痞滿,苔白粘膩,小便不利,大便反快,爲濕邪結于中焦,宜苦溫法以開之;若苔黃粘膩,痞悶,嘔惡,二便俱不利,此濕熱結于中焦,宜苦寒微辛法,以開之泄之。
凡看舌苔或白或微黃,而粘膩不渴者,總屬濕邪。但濕自內生者,恒結于中焦,而成痞滿。濕自外來者,則上焦氣分受之。濕邪化熱表現症狀,或發熱或潮熱,表之不解,清之不應,要知熱從濕中來,治宜宣通氣分,濕去而熱自解矣。若自外感受,或冒雨霧濕邪,留滯太陰肌表分之表邪(指分肉之間,即腠理),發熱,自汗不解,雖身熱不欲去衣,口不渴飲,舌苔灰白粘滯,法宜辛溫解表,濕邪自去,不可誤用苦寒傷陽,以滯濕邪。
若濕邪失治,誤治,結于中焦,嘔吐痞滿,舌苔黃厚,或燥或膩。若遷延日久,由濕邪而成黃疸者,宜苦辛宜泄法兩解之。在未成黃疸時,宜苦溫法宣泄。此證多因飲食得之,或過傷生冷,飲酒者亦多得此病。
舌绛(深紅),是邪熱入營分,但是有由氣分而入,亦有由口鼻呼吸而直入營分的,前邊已說明治宜清透。舌純紅而鮮,是邪入包絡也,治宜清開,兼芬芳透絡。若素有痰火,必致痰涎內閉,急防痙厥,宜清開中佐清火豁痰之藥。黃苔而中绛者,是胃火灼心,用心胃兩清,法宜苦寒。舌尖赤而有刺,是心火上炎,宜清心瀉火。舌尖赤而帶黑有刺,乃心火自焚之險証,臨床須注意。若舌苔邊紅中心白燥,乃上焦氣分無形之熱,其邪不在血分,治宜輕清涼解氣分,微苦微辛開泄之法,切勿妄投滋膩血分藥,而滯其邪。
绛舌上浮粘膩之苔,是暑濕兼穢,暑蒸濕濁成痰,恐蒙閉心包,而成神昏痙厥,急用芳香逐穢,宣竅滌痰之法。若舌苔白,底绛者,是熱被濕遏,不得外透,治宜泄濕透熱,俾濕開、熱透自解。若舌上現紅星點小者,是熱毒乘心,必昏谵狂亂,宜用苦寒之品以徹熱,佐芳香以開竅。上二證濕溫多見之。舌绛碎而生黃白腐點者,此是濕熱之毒,久蘊郁蒸,化爲瘀濁而成疳也,此証由于毒濕濁爲害,若胃強能食者,任苦寒重藥者可治。
舌紫绛不鮮,枯晦且萎者,爲肝腎陰涸敗證,難治,以救肝腎陰液爲要,宜甘鹹法。若舌形紫晦如豬肝色絕無津液爲枯,舌形斂縮伸不過齒爲萎,乃肝腎已敗,故難治。若舌色紅澤而光,其色鮮明者,屬胃陰乾涸,治法猶可滋養胃陰,宜甘涼純靜之品。
舌苔黑燥,是陽明熱極。然而無痞滿硬痛,則非承氣證,只宜清解。清之不應,是腸中燥屎與熱邪固結,胃土過燥,腎水不支,胃中陰液已乾,急宜甘寒涼潤,以救胃陰,陰回二便自通,不可妄下。舌苔黑滑,是足太陰證,爲寒水侮土,治宜溫化。若兼粘膩浮胖,是濕痰寒飲伏于脾中,治宜溫運,開逐痰濕。
舌苔邊黃中心黑膩,是胃熱蒸動脾濕,中焦痞滿,嘔吐便閉,治宜苦辛開泄中焦。舌赤中黃燥刺,耳聾,咯血,凡暑濕合邪,輕則氣分微結,重則三焦俱病,肺氣不得宣暢,釀成膿血,濕熱上蒙清竅則耳聾,此屬濕溫重證,或有疹痧郁閉,當急清三焦氣分,宣達郁熱,疹痧自可外達,再爲清火理痰,漸次養陰。咯血勿作陰虛治而用滋膩藥,耳聾無認爲少陽證,免誤。
舌苔粉白邊紅,是疫邪入膜原,此證變化最速,其證勢最猛,宜用苦辛溫宣透法。若變黃燥轉黑,是邪熱轉入胃腑,急下之。
無論傷寒溫病暑疫痧等,凡正氣虛者,舌苔必嬌嫩而薄,或淡紅,或微白,皆可微佐補藥,不可過表和誤下。若見舌苔黃而厚,白而膩 屬內邪未清,不可遽進補藥。(上句補藥,而學者于此留心,指的益氣生津之補藥;下句補藥,是指的補氣、補血之藥)。

摘自薛伯壽《蒲輔周學術醫療經驗•繼承心悟》




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