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再论厥阴证为表阴病

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发表于 2019-11-24 11:46:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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对立统一规律是一切事物的根本规律。“六病证”也同样反映了这个矛盾规律。胡希恕学派和刘绍武学派一致认为:“三阴为病”是阴寒证,“三阳为病”是阳热证。“六病证”有其相对的病位。太阳证为表阳病,阳明证为里阳病,少阳证为中(半表半里)阳病,太阴证为里阴病,此四种分类为共识。有争议的是,表阴病是少阴证还是厥阴证?这个问题可以从《伤寒论》有关原文中寻求解答。
326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”厥阴为病,就是厥阴证。表有邪气,则会有气上冲。如15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。”太阳病下之后,表邪随着攻下而入里,其气上冲者,是卫气上冲抗御表邪入里。这和厥阴证之“气上冲心”是一样的类型。太阳病下之后,胃气受损,水气入胃,就会出现“饥而不欲食,食则吐”的表现,这种情况如果复下之,必为“下之利不止”,这是下之虚其胃,则入胃之水气下渍大肠,故“下之利不止”。
336条:“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”“伤寒病,厥五日,热亦五日”,是伤寒(外感风寒)病五日中,阴邪与阳气在表部分争,每日都是先手足厥冷后而复手足发热。“设六日当复厥”,是按此规律假设,第六日手足当复厥冷。“不厥者自愈”,是第六日手足不复厥冷者自愈。六日不复厥者,是阴邪不胜阳气,邪不胜正,则阴阳气自和,其病自愈。“厥五日,热亦五日”,是手足厥冷与手足发热相应,故六日不复厥者自愈。“厥终不过五日”,是表阴病的一般规律,即六日不复厥者自愈,此为六日行其表部经尽,与“发于阴者六日愈”相吻合,这个一般规律也佐证了厥阴证为表阴病。
所谓“伤寒病”,应和“太阳病”等“六病”一样,是从发病时辰上命名。伤寒病时辰应为冬至时节之酉戌时,此时天已黑,不能叫阳明病,因为阳明病应为天亮时;也不能叫太阴病或厥阴病,因为太阴病和厥阴病时辰还没有到。此为特殊时令,既不能叫阳明病,也不能叫太阴病或厥阴病,因而叫伤寒病。假如是太阳伤寒,厥五日,热亦五日,就离谱了,太阳伤寒者无厥。因为太阳伤寒是“阳气重”,法当手足热。太阳中风亦为手足热。太阳伤寒和太阳中风,都是太阳为病,也就是太阳证,即表阳病。伤寒病之厥热胜复者,是表阴病即厥阴证。厥阴证之表寒胜阳气者才会手足厥冷,阳气复胜表寒者则手足复发热,这是表阴病的特异表现。太阳证为阳气强,表寒不能入里,故没有厥热胜复的表现。厥阴为病之“饥而不欲食,食则吐”是胃中有水气,胃气必弱。表有寒邪而胃气弱者,其卫气退里护胃,表寒则乘弱入里,即表现为卫气弱之手足厥冷。卫气强而表邪不能从表得解者,表邪也会入里,如38条:“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”这是太阳中风卫气强,由脉浮缓、自汗出,变为脉浮紧、不汗出;烦躁是表热入里,此脉浮紧不汗出者是由太阳中风之阳气强变为阳气重,必为手足热。而厥阴中风,脉不浮,是阳气不强,所以才会有表寒入里的条件。假如厥阴中风脉稍微浮,则为阳气来复,为欲愈。如327条:“厥阴中风,脉微浮为欲愈;不浮为未愈。”
301条:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”这和92条是一致的,如原文:“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”92条病发热、头痛,是太阳证,法当脉浮,如经曰“浮为在外”;脉反沉,是里阳虚,法当与附子温里扶阳,如经曰“沉为在里”;反发热,手足一定发热,假如手足厥冷,则为四逆汤主之。如323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”323条假如是手足发热,就没有急温之的依据。所以,301条手足反发热是表阳证的特点,脉沉为在里,故麻黄细辛附子汤证不是表阴证,而是太阳与少阴合证。
厥阴证为表阴病,少阴证则为中(半表半里)阴病。如经曰:“少阴为病,脉微细,但欲寐也。”少阴为病之“但欲寐”是寒邪入里的表现,而厥阴为病之“气上冲”是寒邪在表的表现,所以厥阴证为表阴病,少阴证为中(半表半里)阴病。这样,“六病”皆为对立统一:太阳与厥阴对立统一,阳明与太阴对立统一,少阳与少阴对立统一。
太阳为表部实热,如第1条太阳为病之提纲证;厥阴为表部虚寒,如326条厥阴为病之提纲证。阳明为里部实热,如180条阳明为病之提纲证;太阴为里部虚寒,如273条太阴为病之提纲证。少阳为中(半表半里)部实热,如263条少阳为病之提纲证;少阴为中(半表半里)部虚寒,如281条少阴为病之提纲证。
187条:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄;至七八日,大便硬者,为阳明病也。”系在太阴,是因为伤寒由脉浮紧变为浮而缓,手足发热自行变为手足温,这是表热入里,而胃肠有湿,则化为里部湿热,太阴主湿,故曰系在太阴。系在太阴,是因为胃肠有湿的缘故,而阳明主燥,故不能说系在阳明。至七八日,大便硬者,是胃肠湿热变为燥热,故曰“为阳明病也”。278条:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止。以脾家实,腐秽当去故也。”伤寒至七八日,卫气行太阳经尽,暴烦下利,是胃气来复,系在太阴(胃肠)之湿热从下利而去,其病自愈,故曰腐秽(湿热)当去,下利必自止。“脾家实”,为胃肠正气实,故为腐秽当去,下利必自止。“胃家实”,为胃肠邪气实,故为小便数,大便硬,法当下之。《伤寒论》曰“实”者,有正气实和邪气实的不同情况。正气实者便自愈,如49条:“尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”278条脾家实也是正气实,故为下利必自止。邪气实者法当攻邪,如70条:“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。”180条胃家实也是邪气实,法当攻之。
277条:“自利、不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之。宜服四逆辈。”“脏有寒”就是胃肠有寒,如338条:“蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕。”胃肠(脏)有寒,所以得食而呕。自利,不渴者,是胃肠寒湿,故曰属太阴。而阳明为胃肠燥热,如244条:“太阳病,寸缓、关浮、尺弱……如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬。”
279条:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”此条“腹满时痛者,属太阴也”,是说病位属太阴,而不是说病性属太阴。因为腹满时痛,不是阳明症状。阳明症状为腹满痛,如241条:“烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。”254条:“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。”阳明腹满痛,是腹满持续疼痛,不是腹满时痛,时不痛。腹满而胃肠时痛时不痛者属太阴;腹满而胃肠持续疼痛者属阳明;所以279条曰“腹满时痛者,属太阴也”;大实痛者,加大黄二两,是用于活血祛瘀,而不是用于攻下热结。经方用大黄攻下热结者,皆用三两以上。桂枝加芍药汤证是表阳病的变证,是由表阳病医反下之,表邪入里而成,此表邪入里之“腹满时痛”不是发汗过多而导致“阳绝于里,亡津液”之胃肠实热,而是下之伤血而导致血虚而瘀之胃肠虚热,所以不能说“属阳明”,而曰:“属太阴”。太阴法当养血祛邪,阳明法当攻下存阴。
“伤寒”三阴三阳“六证”为病之阴阳、表里、寒热、虚实的特性,是确定外感伤寒发热治法的根据。太阳病证法当发汗解表;厥阴病证法当解外,不可发汗。阳明病证法当攻下存阴;太阴病证法当温里祛寒。少阳病证法当清解热邪,不可汗下;少阴病证法当急温心肾。伤寒法则也适用于内伤杂病。总之,三阴三阳对立统一规律,是一切疾病的根本规律。如《道德经》曰:“道生一,一生二,二生三,三生万物。”《黄帝内经》:“黄帝问曰:余闻天为阳,地为阴,日为阳,月为阴,大小月三百六十日成一岁,人亦应之。今三阴三阳,不应阴阳,其故何也?岐伯对曰:阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也。”




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发表于 2019-11-24 12:51:50 | 显示全部楼层

RE: 再论厥阴证为表阴病

李老师还记得数年前发过“食谷欲呕属阳明,但见一证探病理”一文,帖子短小精干,重点突出特别给与人启发。像这次专门谈326就挺好,要是拉拉杂杂扩出去太多,没有相当伤寒学养的几乎是看不下去。
从表里的角度看,如果以脏为里的话,太阳为表,阳明为由表向里过度,少阳为里,其后三阴更是为里。
以条文做统计,凡是出现“表”字的条文大都为太阳病,含义有“表、表证、外证”他们的意思接近,但“表证”有时不含脉,如124条。所谓“**病脉证并治”,是说脉和证为相对独立。
虽然阳明病也有一条“表”的条文,即234条。但主要以182条阳明病外证来突出和表证的不同。
仲景在少阳篇、太阴篇、少阴篇完全没有出现带“表”字的条文,而是用“外”字替代。
太阳病为表病,表证(外证)为主,里(证)及表里证为辅。
阳明病为里病,里(证)为主,外证也常见。
少阳病为里病,里(证)为主,里外同病。
六病都有外证。类似少阴为表阴这样表述不对,少阴是里病,但可以有外证。又少阴有寒化、热化之分,岂可用表阴一说来概括。
仲景只有在太阳病大量使用“表、表证”,在其他五病中主要用“外、外证”。表证只有表病能用,里病只能用外证。提示里病要先和里为主,不可像太阳表病以解表为先。


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发表于 2019-11-24 12:55:44 | 显示全部楼层

RE: 再论厥阴证为表阴病

本帖最后由 今又来 于 2019-11-24 13:13 编辑

326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔。下之利不止。
这个“蛔”字有不少注家认为该去掉,堂堂厥阴病的提纲证为何塞一条蛔虫进去,何况金匮、脉经都无“蛔”字。
其实仲景精研内经,他是利用蛔虫做寒热辩证。
灵枢:黄帝曰:人之善饥而不嗜食者,何气使然?岐伯曰:精气并于脾,热气留于胃,胃热则消谷,谷消故善饥。胃气逆上,则胃脘塞,故不嗜食也。
胃热使得消化力增强,容易出现饥饿感。但热邪使得胃气上逆,导致胃脘痞塞,难以受纳,所以出现不欲饮食的情况。
灵枢:饮食者,皆入于胃,胃中有热则虫动。
食物消化以后,蛔虫为了追寻食物会爬上爬下。
灵枢:虫为下膈,下膈者,食晬时乃出。寒温不时,则寒汁流于肠中,流于肠中则虫寒,虫寒则积聚,守于下管,则肠胃充郭,卫气不营,邪气居之。
寒湿聚集在胃肠中,会使蛔虫受寒而集结在下脘,不轻易爬上爬下。“晬时”为一昼夜24小时,意思说吃下的食物会在24小时之后才会吐出来,不会吃了就吐。
有饥饿感但不想吃,吃了就吐甚至吐蛔,说明是胃热而非胃寒。
确定胃热之后,那么“饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,是热格。
359条:伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。
《金鉴》讲的清楚:朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。食晬时而吐,即脾寒格也。
干姜黄芩黄连人参汤是辛开苦降法的祖方。对比诸泻心汤,它四味药等量其中黄连量大,说明胃热引起的“食则吐”比一般干呕要严重的多。胃热重不用生姜半夏,呕多不用甘草大枣。
“消渴,又饥而不欲食”,当为中消。
素问:木郁之发,故民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。
“气上撞心,心中疼热”为肝火犯胃,或许是食管炎的胸痛,也或许是湿热型冠心病,治法依旧是辛开苦降。
总结来说,326条为肝火犯胃型中消,可以用半夏泻心汤,热多加栀子石膏,驱蛔加蜀椒。血虚甚者,以乌梅丸主之。
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 楼主| 发表于 2019-11-24 21:50:19 | 显示全部楼层
胃肠实热者,法不当吐。
120条:“太阳病,当恶寒、发热,今自汗出,反不恶寒、发热、关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。”太阳伤寒,医者反用吐法,吐之伤害胃阴,则关上脉细数。胃热阴虚则吐,但不是食入口即吐。食入口即吐是上热下寒。如359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”这是下寒格拒上热,上热不得降则吐,下寒不得温则下利。医复吐下之,则寒格更逆吐下,下寒更寒,上热更热,吐下加重。“若食入口即吐”,就是上热,上热则饥,饥则进食,下寒则胃中停水而腹满不受食,故食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。黄芩、黄连清上热,干姜温下寒,人参补虚。
胃热阴虚者,能受纳食物,但是不能消化,故朝食暮吐。如《金匮要略》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾。脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”趺阳脉浮而涩是胃肠(脾)阴伤,寸口脉关上细数者也是胃肠阴伤,阴伤则不消化(不磨),因而朝食暮吐,此为小逆乱。
以对立统一的认识论,阳明和太阴,就是胃肠道(胸腹腔之里)部位中之实热和虚寒的矛盾。少阳和少阴,就是胸腹腔(心肝脾肾心包胆胰腺膀胱子宫等脏腑)部位中之实热和虚寒的矛盾,太阳和厥阴,就是肌肤骨骼(胸腹腔之外)部位中之实热和虚寒的矛盾。

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发表于 2019-11-25 12:49:17 | 显示全部楼层
“朝食暮吐”当引用金匮呕逆篇这一条:
问曰∶病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰∶以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者虚也。胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。
引用120,答案也在122,之前就讨论过,怎么会得出“胃热阴虚”呢?胃阴虚是胃燥,津液亏,要用麦门冬汤。
食已即吐者,大黄甘草汤主之。
下不通,必反上逆。不单纯是上热下寒。
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 楼主| 发表于 2019-11-25 16:15:29 | 显示全部楼层
麦门冬汤证是由“火逆”引起的肺胃阴虚之肺痿虚证,并不是上焦有火。火逆,是由于误用火灸而导致的。火逆并不是病人有火热。如《伤寒论》116条:“微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆;追虚逐实,血散脉中;火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。”
胃热阴虚是急性病,是由于急性胃热导致的阴气虚,必须攻泄胃热,并益阴气。胃阴虚是慢性病,二者从病状到治法都不相同。单纯的胃热阴虚,不会食入口即吐。只有寒格上热,才会食入口即吐。
麦门冬汤证并不是食入口即吐。
大黄甘草汤证是食已即吐,即吃罢饭就吐,也不是食入口(刚一吃)就吐。
朝食暮吐或暮食朝吐,是胃反,即胃热阴虚导致的胃气不降,宿谷不化,麻子仁丸主之。方以麻子仁、芍药益阴润燥通便,以大黄、枳实、厚朴攻泄胃热。如经曰:
“趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾。脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”
“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”
120条“今自汗出,反不恶寒、发热、关上脉细数……不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐”,也是胃热阴虚导致宿食,麻子仁丸主之。胃中虚冷者,不会不喜糜粥、欲食冷食。

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发表于 2019-11-25 19:20:56 | 显示全部楼层
“胃反”是麻子仁丸的核心病机。
麻子仁丸证小便数、大便硬是胃热则燥,燥则血瘀,津液不能寻其常道,而下输膀胱形成小便数。
因而它里头有小承气汤用来和胃。
120是客热,客热上行而胃气虚。客热胃虚而下,是为逆。120条要用大半夏汤。
胃反呕吐者,大半夏汤主之。
这个方奥妙在于用半夏降逆止呕,用人参大补胃气,更用白蜜养胃润下。
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