五苓散新解

肖红

五苓散新解——试论仲景治脱水

洪钧按：本文最早大约1994（5？）年发表于《中医教育》，后收入旧著《伤寒论新解》，尚未听到过批评意见，故此次上网就是想听取不同意见。
需说明的是，拙见一反旧说而能在中医教育核心杂志上发表，说明学界不是完全听不得全新的见解。

五苓散证多不危重，似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾，后人误会其意，以致解此方此证者沿误近千年，故不得已勉为新解。

一  五苓散主证
今经文五苓散证共八条（第71—74、141、156、244、386条），其中七条有渴或烦渴，第141条不渴而欲饮水。简而言之，无不见渴。倘仅就此一证立论，则五苓散便为治渴。然而，仲景虽未明训五苓散功用，但小柴胡等加减法，见小便不利例加茯苓。又五苓散原名猪苓散，而猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便，岂非南辕北辙！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴，五苓散证因水液内停。此说实一触即溃，见下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主证。
分析上述八条经文可知，五苓散主证为：
１．表未解：8条中有６条可肯定表未解。其余两条，第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。
２．有里热证：渴如上述，烦见4条，发热或发热汗出者计5条，但热不剧。
无大寒、大热、大实、大虚之脉象。
３．小便不利；明言者仅71、156两条，实则不止此数。
４．曾经汗下或大吐利，或失治。总之均非伤寒初起。
综合以上各证 ，可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。
如此说来，该证仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析经文及五苓散用量用法。
二  五苓散功用新解
五苓散正并非均须用药。如71条，发汗后，烦躁欲饮水者，少少与之，使胃气和便愈。244条又重复此意。总之，若表已解，病已纯属阳明，无热而渴，只需适当饮水即愈。此时，水乃和胃气最和平之“药物”。
需服药之五苓散证，除156条外，均兼有表里证。所以，五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解（脉浮、身疼）因失津不得汗，里不解（烦、渴）因失津不得润。试观副五苓散后，需多饮暖水，使之汗出，便知方义。
或曰：此仍不足解释五苓散 之利尿多津。
请试看五苓散组方及用量。
此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成，全方仅四两。每次仅服一方寸匕，折合今公制约6—9克，而且是散剂，其利尿作用极微，但有助于饮水后之输布。
即便如此，五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤，仲景有明训：“阳明病，汗出多者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”（224条）猪苓汤为汤剂，组方与五苓散稍异，用量亦稍大，故利尿作用强。
何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布？此仍待试验证实，但必不可以治蓄水解五苓散。
三  五苓散证治旧说之误
旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问：此证之水何从来而能蓄？莫非发汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太阳（膀胱）？莫非霍乱吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？况且既为蓄水，当见其形，或身肿，或少腹满，或心下有水气。何以经文中无一字言及？即使水蓄于下焦（太阳之表及阳明之胃完全不可能），用五苓散利之，小便一利，蓄水即尽，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水气上承，此时化已蓄之水尤恐不及，服散后岂可多饮暖水？总之，旧说完全不可通。不通之由，乃注家只知药物可以去病邪，不知水谷可以补津血；只知病由邪实起，不知病由正夺生。
四  关于水逆及霍乱而渴
学者或问：无蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意仅为饮水即吐，无碍饮食，则水逆不必为病（或属吞咽障碍，亦非伤寒），亦不必服五苓散。此类患者不能饮水，更不能进食，是五苓散证中最剧者。何以如此？脱水失津严重故也。请读者参看西医水电解质平衡紊乱病理。此证服五苓散不效，当别求他法，否则不治。切莫以为有下焦蓄水可恃也。
霍乱渴而能饮水，便可不药而愈。用五苓散有助于水吸收，则尤佳。且五苓散实可补充部分电解质，又兼有补中作用，此系自中西医结合角度看。故即非霍乱，用五苓散后，最好加入食盐和糖，此即口服补液法。
五  利尿止渴和五苓散双向调节
西医治尿崩，用利尿药双氢克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿过多者，用之反而缩尿（其中原理请参看西医书）。或援此例解释五苓散止渴（尿崩症均渴），非所宜也，因五苓散证必见尿少。
或谓五苓散可双向调节人体水液分布，说五苓散证并无脱水，甚且水多。其渴系水聚于细胞内之故。更有以实验“证实”此说者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲纠此谬，不必再作动物实验，应以其道还治其身，待其渴，不令饮水，只服五苓散，一试便知。
　　

aykm

伤寒论新解绝版已久，不知还会再版吗？
我的看法是五苓散有先补充后调整的作用。其本身有若干电解质与糖分，有助与水分吸收。吸收之后再透过排尿把多余的电解质种类或水分排掉以维持体液平衡。药理研究证实五苓散对正常人利尿作用不大但对小便不利的人效果较大。出乎意料的是有一篇拆方研究的报导指出，桂枝的利尿作用最大，而桂枝可扩张外周血管。由此观之桂枝扩外周血管的同时也扩张肾血管。（仲景方药研究应用精鉴一书看到的）
至于服散的用意我的猜想是，服散水量较少而电解质较多，且停留在胃的时间较长，配合少量多饮可助于水分慢慢吸收。
另外有研究指出五苓散之类的利水剂对水与电解质在体内的分布没有影响。（仲景方药研究应用精鉴）

肖红

引用第1楼aykm于2008-01-03 14:28发表的  :
伤寒论新解绝版已久，不知还会再版吗？
我的看法是五苓散有先补充后调整的作用。其本身有若干电解质与糖分，有助与水分吸收。吸收之后再透过排尿把多余的电解质种类或水分排掉以维持体液平衡。药理研究证实五苓散对正常人利尿作用不大但对小便不利的人效果较大。出乎意料的是有一篇拆方研究的报导指出，桂枝的利尿作用最大，而桂枝可扩张外周血管。由此观之桂枝扩外周血管的同时也扩张肾血管。（仲景方药研究应用精鉴一书看到的）
至于服散的用意我的猜想是，服散水量较少而电解质较多，且停留在胃的时间较长，配合少量多饮可助于水分慢慢吸收。
另外有研究指出五苓散之类的利水剂对水与电解质在体内的分布没有影响。（仲景方药研究应用精鉴）

所见略同。

不知道新解有无可能再版。

zure

非常希望看到《伤寒论新解》一书！
赵先生此文颇有新意，但在下以为说得尚不够透彻。比如《伤寒论》这条”本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。“赵先生认为”莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？“，但是，如果不是因为有停饮，那这种”心下痞“是什么原因？如果是下后津亏胃虚致痞，何以用泻心汤不效？如果五苓散的作用在这里仅仅是”补津血“，那为何又不加粳米，人参等物，渴欲饮水，口干舌燥，为何又不用白虎加人参汤呢？请解惑

肖红

引用第3楼zure于2008-01-13 01:00发表的  :
非常希望看到《伤寒论新解》一书！
赵先生此文颇有新意，但在下以为说得尚不够透彻。比如《伤寒论》这条”本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。“赵先生认为”莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？“，但是，如果不是因为有停饮，那这种”心下痞“是什么原因？如果是下后津亏胃虚致痞，何以用泻心汤不效？如果五苓散的作用在这里仅仅是”补津血“，那为何又不加粳米，人参等物，渴欲饮水，口干舌燥，为何又不用白虎加人参汤呢？请解惑

其实，此条很清楚。
一般说来，下之后的心下痞，没有使用泻心汤的道理。
正泻心汤，完全不是为了下后津亏胃虚致痞。
渴而口燥、烦、小便不利，就是伤津——意思完全等与脱水。
即便常人，让他一天不饮水，特别是夏天，必然渴而口燥、烦、小便不利。
这时最好的办法是让他饮水。
另请注意，补津血不是总要使用人参（不能说粳米补津血，尽管不是一点也没有）等。
此证最需要的是“水”——故要多饮暖水。
当然今天治此证，也可以加上人参、五味子等。
至于白虎加人参汤则完全不宜于此证——只有口渴，却没有大热、大汗、脉洪大。

yang-zengzhi

引用第3楼zure于2008-01-13 01:00发表的  :
非常希望看到《伤寒论新解》一书！
赵先生此文颇有新意，但在下以为说得尚不够透彻。比如《伤寒论》这条”本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。“赵先生认为”莫非下之后复攻痞，渴而口燥，而太阳、阳明有停饮？“，但是，如果不是因为有停饮，那这种”心下痞“是什么原因？如果是下后津亏胃虚致痞，何以用泻心汤不效？如果五苓散的作用在这里仅仅是”补津血“，那为何又不加粳米，人参等物，渴欲饮水，口干舌燥，为何又不用白虎加人参汤呢？请解惑

zure

其实，此条很清楚。
一般说来，下之后的心下痞，没有使用泻心汤的道理。
正泻心汤，完全不是为了下后津亏胃虚致痞。
渴而口燥、烦、小便不利，就是伤津——意思完全等与脱水。
即便常人，让他一天不饮水，特别是夏天，必然渴而口燥、烦、小便不利。
这时最好的办法是让他饮水。
另请注意，补津血不是总要使用人参（不能说粳米补津血，尽管不是一点也没有）等。
此证最需要的是“水”——故要多饮暖水。
当然今天治此证，也可以加上人参、五味子等。
至于白虎加人参汤则完全不宜于此证——只有口渴，却没有大热、大汗、脉洪大。

谢谢肖先生（不知是否赵先生）解答。

肖红

基本上是赵先生的原话。
欢迎继续讨论。

aykm

看过一则医案，病人患某病，经入院救治输液后病情稳定。出院后病人晕眩，步伐不稳，后来以五苓散取效。余认为这是因为输液可补不足，可是不能损有余。病人出院后泌尿系统未复，用五苓散可帮助排泄代谢产物，毒素和调整电解质平衡。另外也有人用五苓散治癫痫，应该也是同一道理。