案例记录的背后

思玥

【按】：这是几年前我在黄老师身边抄方时写的一篇小笔记，当时纯粹是为了好玩，作为跟师兄弟们的交流中的一个游戏。现在常常用这个例子跟学生讲解中医传统医案的阅读思路。中医医案的记录秉承了中国画的特色：以一般略窥全豹，以一目尽传精神。初读这些医案四诊不全，近乎抓狂；及临床之后再读，方知记录不过是外显的表象，思维才是内敛的精魂。
今天来看，这种对比还是很有意思，原文贴出。


因为抄方，会看到不同人写的门诊病历有不同的风格，而风格的背后，又折射出很多深层的东西。发几张门诊病历的照片给大家看看，看能看出什么问题： 
 

思玥

解释一下：
第一个是我写的病历。
我当时写病历的时候，什么都不懂。论西医，我很久没在临床呆了，很多常见病的诊断要点、临床表现什么的都忘记了；论经方，那时候刚来，有些方都背不熟，更不要说方证之间的鉴别诊断了，老师问诊的意义也搞不清楚，懵懵懂懂。因为搞不清楚哪些是重点，哪些该记，哪些不该记，所以，我写病历的策略是：以量取胜，病人说出的，老师问出来的，眼睛看到的，兼容并包，有什么写什么，尽可能全记上。我想的是，尽可能记多一点，复诊的时候，老师就能尽可能多的回想起病人当初的状况，可以对症状的改善进行有目的的询问，病人从中感受到医生的重视，对医生的信任就会多很多。
其实，写在病历本上的已经是二次加工的结果了。所有的情况都是先用狂草、缩略语、符号等在本子上写一遍，然后再按照主诉、整体状况、舌脉、体检、方药的顺序大致归类一下，抄到病历本上去的。可以说是费了不少功夫的，但是，因为知识的缺失太多，是被别人牵着鼻子走，虽然已经是整理过了，但还是杂乱无章，云遮雾罩，没有重点。（现在再看，很惭愧，简直不堪回首）
  
第二个是师兄写的病历。
我是到医院实习以后，才逐渐发现师兄的字写得虽然不好看，但是内容是大有讲究的，所谓“行家一出手，便知有没有”。
就好像，照片上这个病历，是一个肝硬化患者，若是我写这份病历，如果有B超报告，我可能会把B超结果完全抄上去，一点都不偷懒，但“门静脉1.3-1.4cm”，我却无论如何也不晓得要写，因为门静脉数值是在B超描述上面的，我也不知道门静脉直径对肝硬化门静脉高压病情程度的判定有着很重要的意义。
类似的例子很多，我抄处方以后，会有意看师兄以前的病历，比如肾结石的患者，我只懂得写血尿多长时间，病人没说的东西，我就不知道，但师兄会跟着写“无尿频、尿急、尿痛、无叩击痛”；心功能不全的患者，我会急急忙忙地抄心脏彩超结果，师兄会随手记下EF值；下肢血管闭塞性脉管炎的患者，如果让我记，只懂得记下病人的腿有多痛，师兄会记下吸烟史、有无间歇性跛行、以及足动脉波动情况和足背温度……

所以看师兄写的病历，明白了只有不断地完善自己的知识结构和储备才能有重点地观察和记录，也懂得了记下“病人有什么毛病”和“病人没有什么毛病”同样重要——很多时候，当我们记下“病人有什么毛病”的时候，我们是在诊断，而当我们记下“病人没有什么毛病”的时候，表明了我们在鉴别，甚至后者比前者更为重要，因为鉴别诊断的有无，是诊疗思维是否清晰的反映。  
  
第三个是老师写的病历。
自从柴姐毕业以后，老师就自己写病历。在短时间内，老师要问诊、思考、判断、同时记录，时间更有限，所以老师的病历呈现另一种风格。
我最喜欢看老师写的病历。现在门诊上，我经常把老师写的病历拍下来，不是因为我没记下来，最主要的是，觉得看老师写的病历是一种享受。
首先老师的字非常漂亮，其次，因为我写的病历大多拉拉杂杂、巨细不漏。而老师写的病历则体现出了一种高度的综合、概括能力。我只要碰到主诉很多的病人就头痛，但是老师能够从那些乱七八糟且极富感情色彩的倾诉中，迅速概括出重点，用简短的词语准确表达，并在寥寥数语的文字里，点明了处方用药的主症和相关鉴别症状。每次看老师写的病历都是叹为观止，望尘莫及，时时提醒自己朝这个方向努力。可惜这份凝炼之功，也亦非一日之达。

从老师写的病历里，懂得了简洁是明了的姐妹，是一种更有力度和韧性的表达。

何运强

记录不过是外显的表象，思维才是内敛的精魂。
说的极是！
老师写病历是很认真的，语句精练却内涵丰富，颇显大家手笔！

ymljd001

不错，不错！

虔心问道

我也以量补短，尽可能多的记录，病人体型外貌气色语音语速心理特征表情等等，老师问病，四诊手法，巨细不遗，尽一切可能翔实记录，用只有自已看得懂的文字，尽快的记下那分分秒秒瞬间，这次抄方我用掉5支水笔，当老师得知我用笔巨多时，立马进书房拿出整整一盒新笔给我，让我温馨无比，我取了一枝，现还剩一小半，不使用了，留作纪念的。

顾志君

引用第4楼虔心问道于2010-11-11 09:00发表的  :
我也以量补短，尽可能多的记录，病人体型外貌气色语音语速心理特征表情等等，老师问病，四诊手法，巨细不遗，尽一切可能翔实记录，用只有自已看得懂的文字，尽快的记下那分分秒秒瞬间，这次抄方我用掉5支水笔，当老师得知我用笔巨多时，立马进书房拿出整整一盒新笔给我，让我温馨无比，我取了一枝，现还剩一小半，不使用了，留作纪念的。

大哥性情中人，半夏体质！！

王晓军

看这种原汁原味的记录，真的是一种享受！羡慕楼主！

十世遗风

下次我也问黄师要笔去。再问虔心要一只。

仆本恨人

忽然想到一个有趣的问题，名医和体质之间会不会有内在的联系，尤其是与半夏体质。

虔心问道

哈哈，我也送你一盒。

槐杏

这个问题很有趣，值得关注一番

顾志君

黄师一见我就说：小顾是半夏体质！

槐杏

槐杏

不会发照片。试着发一个看看。成功了，呵呵。我也想做名医，不知道自己是不是半夏体质的。请各位师兄鉴别鉴别。如果是的，我好增加点信心哦！不是，那就再说吧。

顾志君

可以啊！好相貌！

仆本恨人

哈哈，半夏体质的相貌是不是都比较悦目些？

槐杏

有兴趣的都发个近照来玩玩，增加一点乐趣。只是怕管理员要来说话，不务正业的是哦，哈哈[s:180]

兰洪喜1

大柴胡加半夏体质

Fiona

要是能上传黄煌老师的<中医十大类方>里的十个不同体质的照片,再加类方的舌象,如桂枝舌, 麻黄舌.....这样就好了![s:180]

槐杏

佩服兰兄！我是半夏体质是无疑的，这个我自己知道。而大柴胡的成分我自己并不知道。但经兰兄点明，结合自己平时的一些自我感觉，合乎大柴胡的情况。佩服！

槐杏

请问兰兄从何处看出我的大柴胡特征的呢？很想知道哦！[s:179]

兰洪喜1

看我脸型与方证之柴胡剂

胖的四方脸就是大柴胡

多有胆囊炎，血压也不太好。

经方中

引用第1楼思玥于2010-11-11 02:13发表的  :

解释一下：
第一个是我写的病历。
我当时写病历的时候，什么都不懂。论西医，我很久没在临床呆了，很多常见病的诊断要点、临床表现什么的都忘记了；论经方，那时候刚来，有些方都背不熟，更不要说方证之间的鉴别诊断了，老师问诊的意义也搞不清楚，懵懵懂懂。因为搞不清楚哪些是重点，哪些该记，哪些不该记，所以，我写病历的策略是：以量取胜，病人说出的，老师问出来的，眼睛看到的，兼容并包，有什么写什么，尽可能全记上。我想的是，尽可能记多一点，复诊的时候，老师就能尽可能多的回想起病人当初的状况，可以对症状的改善进行有目的的询问，病人从中感受到医生的重视，对医生的信任就会多很多。
其实，写在病历本上的已经是二次加工的结果了。所有的情况都是先用狂草、缩略语、符号等在本子上写一遍，然后再按照主诉、整体状况、舌脉、体检、方药的顺序大致归类一下，抄到病历本上去的。可以说是费了不少功夫的，但是，因为知识的缺失太多，是被别人牵着鼻子走，虽然已经是整理过了，但还是杂乱无章，云遮雾罩，没有重点。（现在再看，很惭愧，简直不堪回首）
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记录不过是外显的表象，思维才是内敛的精魂。
能从繁杂的症状中用数语概括确实不容易，黄老师的医案如此，叶天士医案也如此。

黄蜂

请问：在黄师的复诊中，为何要减 麦冬 五味子的量，又为何要加山药呢？是不是病人的肝功趋于正常，再加山药以健脾。

张岩

眉宇眼神像半夏，呵呵