大柴胡汤合桂枝茯苓丸后面的遗憾

huangxiang

2018年3月5日，到某一药房买药。其营业员见我识药。遂上前询问是否可以帮其处方。她50多岁，身材胖壮，脸色泛红，脖子短粗，嘴唇干、紫。诉自己总是恶心，还反酸，有好几个月了。再问，心窝口堵得慌，肚子也有点胀。看舌头，其舌质偏红，舌苔黄腻。膝盖时不时也痛。
处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，白芍20克，枳壳15克，制大黄6克（另包，关火前5分钟下）桂枝10克，茯苓20克，牡丹皮10克，桃仁20克（捣），生姜6片，大枣3枚（擘）。服用2剂，诉大便原正常，服药后反倒不通畅了。
细问才知她没有遵我的嘱咐后下，而是听她的店长说可以一起下，于是就把大黄与其余的中药一起下，熬了1个小时！我郑重重申必须后下。她答应听我的话，余下5剂大黄后下。
后来一次再遇到她时，问起来说按照我说的做，果然大便又通畅，而且，反酸恶心的毛病都好了。我说她的嘴唇还是紫色的，应该原方再喝一段时间。她说中药太难喝，不想再喝了。我也无奈，只好一笑了之。
现在回想这件事，有两个遗憾：第一，这个患者未能原方续服，完成我所预想的治疗，固然是一大遗憾。因为她自己也很通过这一次服药，把自己的血压、血脂降下来。第二，作为药房工作人员，对于中医中药所知甚少，她的店长也不知道大黄在利用其清热、泻下作用时需要后下这一煎服法的常识。这才是我最大的遗憾。

luck108

很多药店的员工，确实不懂药，有时感冒了，还在上班，守着药，不会用，可惜。

梦回杏林

　　制大黄6克（另包，关火前5分钟下）

　　老师，制大黄后下疗效上也有区别？

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我用此合方，桂枝量小于生大黄，一起煎

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-4-26 22:16
　　老师，制大黄后下疗效上也有区别？

正是，一则事实胜于雄辩。二则，现代对于大黄煎剂的研究也证实如此。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-4-27 11:41
正是，一则事实胜于雄辩。二则，现代对于大黄煎剂的研究也证实如此。

　　大黄中既含有致泻的蒽醌衍生物，又含有止泻的鞣质（单宁）类物质。
　　久煎前者被破坏所以致泻作用减弱甚至消失，后者有收敛性，致便秘的作用突显出来。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-4-27 11:41
正是，一则事实胜于雄辩。二则，现代对于大黄煎剂的研究也证实如此。

　　辨证再准确疗效最终还是要靠方药来实现，经方的“药物原始剂量比例”和“煎服方法”是取效的关键因素。
　　但1800多年过去，中药的品种、炮制、计量发生了巨大的变化，经方“用药方法”和“量效关系”有太多的迷题，需要从考证和实践两个方面来逐步得到更为准确认识。

　　经方中以升来计量的药材，好像多为生药或含水量较高的药，比如：薤白、麦门冬、吴茱萸、半夏。昨晚我实测了“薤白”干品（饮片），一升（200毫升）重量约为100克，所以［四逆散］加减法“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升”中的薤白应该是鲜薤白（药食两用的）。
　　上次我说按柯雪帆教授的伤寒剂量考证［麦门冬汤］中麦冬用量是90X7＝630克，现在看来也不大可能，［炙甘草汤］中的麦冬须“去心”，干品无法抽心。麦门冬半干能抽心的程度含水量大概在50%多（仝小林教授实测），实际用量大概300克左右而已。因为半夏也是生品，所以“麦冬－半夏”重量比变化不大，但仲景用的是“生半夏”，现在都是制半夏，药力相差很大。

　　仝小林教授临用药倾向于“重剂起陈疴”，但我昨天偶然看到他却在2015年写了篇《论药材含水量与经方剂量折算》的文章，对经方剂量的态度来了一个180度的大转弯（甚至认为经方中的“大黄”都是生品，含水量２／３）：

　　笔者分别试验对鲜大黄和干大黄进行去皮，前者可轻易削去外皮，而后者经曝干后则根本无法去皮，证明茵陈蒿汤中所用的大黄应为鲜大黄。６１．６ｇ的鲜大黄经曝晒干燥后重量减为１９．５ｇ，含水量达６８．３％。

　　半夏，《本草经集注》云：“凡方云半夏一升者，以洗竟称五两为正。”南朝梁时衡制与东汉相同，均为一斤等于220克。依此标准，小柴胡汤中“半升”的半夏约为34.5克，按30%的平均折干率换算为饮片，则为10.5克，与现代常用量无异。

　　如果照此计算，［大柴胡汤］的常规剂量就应该是：柴胡24克，黄芩9克，芍药9克，生半夏（饮片）约2.1克，生姜15克，枳实12克，大枣3枚，生大黄（饮片）2克。
　　不知道“生半夏（饮片）约2.1克”能不能顶得上“制半夏（饮片）9克”，“生大黄（饮片）2克”能不能实现“通腑泻满”的效果。
　　我个人对这个问题是存疑的：
　　1、为什么只有［茵陈蒿汤］和［麻子仁丸］大黄要去皮，其它不去皮的大黄类方用的是“鲜大黄”还是“生大黄（干品）”？
　　2、经方中的部分药材含水量可能高于现在，但有些药材采收之后会自然阴干，能够照纯鲜品的含水量来折算成干品（饮片）的重量吗？
　　3、一般来说，多数药材鲜品的药效应该明显比炮制干品强，能够只按含水量来将鲜品重量折算吗？
　　
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原文地址：
　　《论药材含水量与经方剂量折算》（中国中医药报）
　　作者：徐立鹏 穆兰澄 郭允 仝小林 中国中医科学院广安门医院
　　http://zy.china.com.cn/2015-06/15/content_35821788.htm

相关资料：
　　读《论药材含水量与经方剂量折算》有感
　　http://www.21nx.com/21nx/html/zh ... 015/0919/51851.html

huangxiang

梦回杏林 发表于 2018-4-27 19:49
　　辨证再准确疗效最终还是要靠方药来实现，经方的“药物原始剂量比例”和“煎服方法”是取效的关键因素。 ...

仝老师前后观点其实不矛盾。主张重剂，重剂是生品，那么，干品就不用那么多了。这个，逻辑上是一致的。

梦回杏林

huangxiang 发表于 2018-4-27 22:02
仝老师前后观点其实不矛盾。主张重剂，重剂是生品，那么，干品就不用那么多了。这个，逻辑上是一致的。
...

　　逻辑上一致，实际操作上未必一致。
　　这是仝师《方药用量论》中的用药剂量变通口诀，其中说的“十五、九、一两三克”应该是指当今炮制好的干品饮片的重量吧：

　　辨治理法方药量，药量精准处方成。大小缓急定方量，丸缓汤荡分剂型。
　　煮散汤剂减一半，丸散十分之一成。经方十五急危证，慢病九克即管用；
　　预防调理治未病，一两三克即相应。随证施量基本策，用量调整看反应。
　　效毒确定最佳量，个体治疗最高明。一病有一治疗窗，异病同治量不同。

　　如果照那篇论文中说的“大黄、厚朴、半夏等药的剂量除去水分折算成现今使用的饮片，剂量与国家药典规定的用量上限非常接近”的话，那么现在一剂药平均15味，而经方平均只有五、六味左右，现在一剂药的总重量（总剂量）岂不反倒是经方的2倍以上了吗，仲师用这样的经方剂量如何能应对“伤寒大疫”？
　　还有，李可老救治危急重症时经方按一两15克折算成今用饮片的大量佳效验案如何解释，仝师前半生“重剂治糖”的临床效验不也如同“幻影云烟”了吗？
　　这样似乎不太合常理的“逻辑”实在让人费解。
　　上面“中国中医网”刊出的只是这篇论文的简要版，而其完整版显示有如下信息：

　　基金项目：９７３ 计划“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”（编号：２０１０ＣＢ５３０６０１）
　　通信作者：仝小林（１９５６．１—），男，博士，教授，副院长，研究方向：中医药防治糖尿病及其并发症、方药量效关系，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｏｌｉｎｔｏｎｇ６６＠ｓｉ－ ｎａ．ｃｏｍ
　　《论药材含水量对经方剂量折算的影响》徐立鹏 １，２　穆兰澄 １　郭　允 １　仝小林 １ （１ 中国中医科学院广安门医院，北京，１０００５３； ２ 北京中医药大学，北京，１０００２７）

梦回杏林

　　前几天在本论坛上看到有人发帖说同仁堂某店半夏剂量超过9克不能自行抓药需要医师的签名处方。
　　如果完全按照国家药典规定的用量范围，很多经方只能按一两1－2克计算，比如柴胡的用量范围是3－9克，［小柴胡汤］只能按“一两等于1.25克”的剂量来开：柴胡9克、黄芩3.75克、生姜3.75克、法半夏3.75克、党参3.75克、炙甘草3.75克、大枣3.75克（约1.5枚），这样的剂量能退烧吗？
　　老师这张处方里面也有一些药大幅超过国家药典规定的用量上限了：

　　处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸：柴胡20克，姜半夏15克，茯苓20克，桃仁20克（捣），黄芩10克，白芍20克，枳壳15克，制大黄6克（另包，关火前5分钟下）桂枝10克，牡丹皮10克，生姜6片，大枣3枚（擘）。