《伤寒论》中的病位与病时

李国栋

“4．伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；…36．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。48．二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，…”
上述第4条之“太阳”所指，应是指病位；第48条之“太阳”所指，也应是指病位；而第36条之“太阳”所指，应是指病时，若是指病位，那么太阳与阳明合病，宜麻黄汤就无法理解。可见“太阳”与“太阳病”之所用“太阳”的语义并不相同。那么“欲解”与“欲解时”之所用“欲解”的语义也不一定相同。《伤寒论》中凡并病中所用之病名均是指病位，凡合病中所用之病名均是指病时。如“172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”太阳与少阳合病，若是指病位，那么太阳病位有邪气，不解表而与黄芩汤清里，显然不符合医理。
所以，说“六病欲解时”，是弄懂“六病”之病发的时辰段，并不是没有原文根据。只有这样认识，才能弄懂吴茱萸汤又是“属阳明”、又是“少阴病”等诸多迷茫问题。

rurulin

可否請樓主再詳細解釋一下“病時”呢！
謝謝！

李国栋

《伤寒论》六病名的病时概念
读《伤寒论》条文：
“120．太阳病，…一二日吐之者，…139．太阳病，二三日，…248．太阳病三日，…124．太阳病，六七日…23．太阳病，得之八九日，…37．太阳病，十日以去，…301．少阴病始得之，…304．少阴病，得之一二日，…302．少阴病，得之二三日，…303．少阴病，得之二三日以上，…307．少阴病，二三日至四五日，…299．少阴病六七日，…293．少阴病，八九日，…”
从上述条文中，可见太阳病、少阴病等，从始得之一二日，到十余日都有病程记录，那么“六病”始得之，得之当日是在何时？有没有记录呢？按理应当有。如果没有，那就不符合《伤寒论》作者对诊疗记录之严谨的态度。如果有，那么是在当日的何时呢？原文中的六病欲解时，就应当是答案。即“太阳病欲解时，从巳至未上。…少阴病欲解时，从子至寅上。”
太阳病欲解时，“欲解”之“解”的意思，应该是“了解、知晓”的意思。“太阳病欲解时”之意，应是要了解太阳病得之当日的时辰段，是“从巳至未上”，即凡在巳时至未时发病，就称作太阳病。这样理解，对于解读《伤寒论》就顺理成章。若以六病欲痊愈、解除的意思来理解六病欲解时，那么就很难与临床实际相符合。与临床实际不相符合的论点，与《伤寒论》实际精神相违。如果说六病欲解时，是六病欲痊愈时，那么为什么不说太阳证欲解时呢？
《伤寒论》第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”为什么不说“阳明、少阳病不见者，为不传”呢？第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”为什么不说“虽有阳明病，不可攻之”呢？第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷然汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”为什么不说“太阳病罢”呢？
第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”为什么不说“无少阴病者，大青龙汤发之”呢？
第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病为胃气弱，当益胃气，怎么能用桂枝汤呢？应该用建中汤类才是。第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”阳明证胃热津亏，用麻黄汤合适吗？第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；…”太阳病表有邪，与黄芩汤，不怕引邪入里吗？第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”更是难以理解，少阴病“脉微细，但欲寐，”阴阳俱虚竭，怎么能用大承气汤呢？

诸如此类的疑问太多，对于学习《伤寒论》是极大地束缚。
汉代没有钟表，以时辰记录病人始发病时，是简明之法。《伤寒论》以论述病理之简明，论述病势之变易，从太阳证到少阴证，读之清晰明白。六病必含病时概念。不弄明白六病名的概念，不弄清楚“六病”与“六证”的区别，就很难读懂《伤寒论》的病理机制。

李国栋

再谈“六病”欲解时

尤在泾曰：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡。阳明病解，亦于日晡。则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。”

阳明潮热，若不救治，其病不一定解，若救治，其病不一定就在“阳明时”解。

日晡潮热，反映了人与自然的关系，然其病理机制是在于胃气通降不利。若胃气通降正常者，自没有“日晡所发潮热”的症状。胃气在何时能通降正常呢？只能是在正复邪却之时，而不是绝对在日晡之时。比如少阴病时，也可病发承气汤证。并不是承气汤证一定发于阳明病时，一定愈于阳明病时。胃气通降正常了，里部实热证的腹满、腹痛、潮热、谵语、大便硬、不大便等症状就都解除了，而不只是潮热不发了。

阳明潮热的机理，乃阳明时分，天之阳气加于胃之阳气，其热更甚，因其人阳明部位有客邪壅滞，胃气不得通降而反上逆，故发潮热。
无独有偶，五更泻与阳明潮热，一阴一阳，可作对比。五更泻，其泻在五更，是其独具症状，尤如阳明潮热，其潮热发于阳明时，是识别该证的证候特点。五更泻的病机是“太阴、少阴”阴气盛或称脾肾阳虚。伴随泄泻的其它症状还会有，腹胀、腹痛、肠鸣、腰膝酸冷、脘腹畏寒、手足不温、舌淡胖有齿痕、脉沉细无力等。然脾肾阳虚者，不一定都是在五更时腹泻，其它时间也可能会病发腹泻，只是在其病情发展到一定程度时，才表现出来五更泻的症状。就像阳明证在少阴病时也可能会发病一样。五更泻只是反映了其病理的渐进势头和其病证的特点，当其阳气虚弱到一定程度，在每天的阴尽阳升之时辰上，其阳气不足以抵抗阴邪，不足以顺势升发，即在五更人之阴气当尽而阳气当升时发生腹泻。

五更泻经治疗后，即便其人不在五更时腹泻了，也不一定其病已经痊愈了，仍应观其脉证而调理其后。若不善其后，其病复发的可能性很大。

《伤寒论》332条：“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以索饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，热与厥相应，故期之旦日夜半愈。…”此条之“伤寒始发热六日，厥反九日而利”，是说前六日发热与厥并见，后三日厥利。凡厥利者，是里有虚寒。后日脉之，是指又发热的第三日切脉诊之，其人还发热，就可以预期之过了今天的夜半愈。旦日是指明天，旦日夜半就是明天夜半。所以然者，本发热六日，厥反九日，有三日但厥而不发热，又发热三日而不厥，并前发热的六日，热亦为九日，热与厥相应，正复邪却者必愈，故期之旦日夜半愈。此条之“伤寒”，不是指“太阳伤寒”。太阳伤寒者，其病位是在表，其病性是正盛邪实。此条之“伤寒”，其病位是在半表半里，其病性是虚实寒热错杂、厥热胜复。“太阳伤寒”的病时是“巳午未”时，“伤寒”的病时是“酉戌”时。然无论是“太阳伤寒”或“伤寒”，其“欲解时”都不是在夜半。此条佐证了太阳病之痊愈时，不是“太阳病欲解时”。“六病”痊愈时，必是正复邪却时。若“欲解时”不能从临床得以明证，证明其是疾病缓解时或疾病痊愈时，那么以其作为理论指导，就失去了临证意义。因为“六病”在其“欲解时”，临床见到的有缓解而未愈的，有加重而不愈的，也有病愈的。三种情况都有，而且在“欲解时”其病缓解或痊愈的并没有足够的数量比例可证，临床所见“六病”在任何时辰段都有缓解或痊愈的，在病愈的具体时辰段上，还没有发现“欲解时”的规律性。

李国栋

引用第1楼rurulin于2010-02-20 14:25发表的  :
可否請樓主再詳細解釋一下“病時”呢！
謝謝！

还可参阅本版《“太阳病欲解时”的病时概念》一贴，感谢关注！

yunshuijun

时辰和病的关系以及病和证的概念确实要弄清楚，不过看了楼主的猜测，却让人更不清楚了！！仔细分析才知道楼主对于伤寒的不少定义都猜错了...
36．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
楼主认为：第36条之“太阳”所指，应是指病时，若是指病位，那么太阳与阳明合病，宜麻黄汤就无法理解。
答：太阳阳明合病指的是太阳病和阳明病同时出现在病人身上，比如头痛发热不恶寒，无汗出，大便数日不解，腹部按实，脉象浮大有力，此时要观察主证“喘而胸满”，如果有那么说明表有实邪，里也有气实证，不用攻下因为表邪会入里，化热化燥。之所以用麻黄汤，因为证象符合表证气实证，可汗先解除表邪才如法。
172．太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
楼主认为：太阳与少阳合病，若是指病位，那么太阳病位有邪气，不解表而与黄芩汤清里，显然不符合医理。
答：太阳与少阳合病指的是太阳病和少阳病同时出现在病人身上，比如伤寒发热，恶寒颈项强痛，咽干目眩，脉弦紧，有出现关键证侯自下利的，说明邪气从相火化；太阳本寒表阳、少阳本火标阳，合病同气又见暴利伤阴故知病火，火甚伤阴，此为邪气从相火化而热迫下利故用黄芩汤。
楼主说“六病欲解时”是弄懂“六病”之病发的时辰段。
我认为：诸家解释伤寒论没有一家这么说的，解翻译为解除，不是了解，如果是了解的意思，那么原文表达应该这样，太阳病欲解其病时，而且用明白的“明”似乎更好呢？

如果说六病欲解时，是六病欲痊愈时，那么为什么不说太阳证欲解时呢？
答：不能说太阳证，原因是阳明病少阳病。。凡是证机变转可以逆出其表而解，这个时候可以出现太阳证侯，但是不能说是太阳病，否则乱了原先的诊断。有必要说明一下，经常可以看到条文之首冠以什么病开头，说明疾病有初步诊断过了，也就是疾病的溯源，看看阳明病可以知道，有太阳阳明，正阳明，少阳阳明，可见病必先于证，病与证是有先后顺序和转属关系的。开始就可由一些经络病位证候判断出六病所属，然后阴阳辩证气血辩证等通过病机可以找到六邪所执，如太阳中风证和伤寒就是两个对比较悬殊的证侯。再后来又可以由脏腑关系五行生克乘侮变化，推知证侯转归。
下面就楼主几条不明，我谈一下自己看法：第5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”为什么不说“阳明、少阳病不见者，为不传”呢？第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”为什么不说“虽有阳明病，不可攻之”呢？第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷然汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”为什么不说“太阳病罢”呢？
第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”为什么不说“无少阴病者，大青龙汤发之”呢？
第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴病为胃气弱，当益胃气，怎么能用桂枝汤呢？应该用建中汤类才是。

我的看法：第五条，讲太阳病不传，先明确伤寒，那么阳明证侯和少阳证侯不出现，如果出现并确有脉象依据支持的话，说明是传到阳明和少阳，这样明确先前诊断并没有错误。第204条，伤寒呕多，提示少阳证出现，虽同时还有阳明不大便症候出现，但是不能单纯治疗阳明证。否则会邪气进入少阳而不得解。
第220条先前明确诊断为二阳并病，太阳证罢了邪气转入阳明。
第39条原先既在太阳，见不到少阴证才能下大青龙汤证的诊断。
第276条先前定位在太阴病，里证已解但有脉浮，知道气机从太阳表欲出，方可用桂枝汤解表，当然也要看情况调整方剂；若里证不解，脉象顶多寸脉浮起，关尺濡弱，那么在不出现腹部急痛，还是可以解表先，因为桂枝汤尤有养营之功效。所以关键是脉浮，反映了邪气趋于表故。

通过对楼主发贴多数看，楼主对伤寒论古今解释进行了大刀阔斧的改变，不能不说勇气极嘉，但是对三部六病的分法过分执著让您视界产生了偏移，却是个遗憾！

李国栋

“仔细分析才知道楼主对于伤寒的不少定义都猜错了...”对于《伤寒论》条文的分辨，最忌无据猜测。36条之“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”并没有“大便数日不解，腹部按实，脉象浮大有力”之词，原文只有“喘而胸满”之证。比如第232条：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。…”此条之无余证，必是无里部证候。235条之：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条所述之证，必无阳明证见，若有阳明证，断无“宜麻黄汤”之理。36条之“太阳与阳明合病”，其喘而胸满者，必是实邪壅表，迫肺而喘。若断定表里合证，必当表部证和里部证均有见证。单见“喘而胸满者”，不能证明是里热作喘或里实作喘。里有实热，必见腹满、腹泻（自利清水）或大便硬。仅据“喘而胸满”就断为是阳明证，实难为凭。阳明证的病位是腹部，无腹部证状者，不能断为阳明证。若有里实证见，必当表里同治。若单纯与麻黄汤解表，必伤津液而导致里实更甚。

例如《千金》三黄汤“治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。” 百节疼痛、恶寒，为太阳有邪；烦热心乱为阳明有热。三黄汤中，麻黄发太阳之邪，大黄泻阳明之热。

再如《伤寒论》第107：“伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条之“胸满、烦惊”，是少阳有热，“谵语”是阳明有热，“一身尽重，不可转侧”，是太阳湿困，此为三阳受邪。柴胡加龙骨牡蛎汤中，柴胡、黄芩清少阳之热，大黄泻阳明之热，生姜、桂枝解太阳之邪。

 “太阳与少阳合病指的是太阳病和少阳病同时出现在病人身上，比如伤寒发热，恶寒颈项强痛，咽干目眩，脉弦紧，有出现关键证侯自下利的，说明邪气从相火化；太阳本寒表阳、少阳本火标阳，合病同气又见暴利伤阴故知病火，火甚伤阴，此为邪气从相火化而热迫下利故用黄芩汤。”这段评语并没有说明对太阳表邪用黄芩汤，如何避免引邪入里。

《伤寒论》示法有“桂枝加大黄汤”，就可以有麻黄加大黄汤；有“麻黄加石膏汤”，就可以有桂枝加石膏汤；有“柴胡加大黄汤”，就可以有石膏加大黄汤；有“柴胡桂枝汤”，就可以有黄连桂枝汤，有“桂枝附子汤”，就可以有麻黄附子汤；有“大黄附子汤”，就可以有石膏附子汤，等等这些方法，都是“观其脉证，知犯何逆，以法治之”，都是“有是证用是药”。

用麻黄汤治疗的病证，其为表实证无疑，必无阳明证可言。

对中医药学的病机、病理能够以《黄帝内经》、《伤寒论》的认识论加以明晰，才无遗憾。

“三部六病”学说，是一个医学流派在刘绍武老师的率领下，许多人用了几十年的时间，从理论到临证对《伤寒论》进行深入研究，继承和发展的结果，旨在继承《伤寒论》本义，并不是另立新说。比如“三部六病”之名，三部，就是《伤寒论》原文之表部，里部，半表半里部；六病，就是《伤寒论》原文之太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。

欢迎批评，欢迎交流意见。

yunshuijun

1.在36条，太阳和阳明合病，楼主对我举例大便数日不解等症候表示怀疑，认为只有太阳病才能用麻黄汤，这个还是对病与证混淆后产生的。太阳阳明合病就是先前的诊断，合并有太阳和阳明两大症状，症状可以有多种组合，所以条文没有细说，随后提到目前主述症状“喘而胸满”，合病可以归入阳明，也可还出太阳，邪气入里见以下条文“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”本条不见下利或是呕，但有喘和满，判断不走阳明而走太阳，是疾病走向，所以用麻黄汤解表祛邪。至于楼主强调没有阳明证，其实不大便即是或则日晡所发热亦可，腹部实或是不实都可以，这些只要有一个两个合并在表证出现，那么就可以判断为太阳阳明合病。或者阳明证比太阳证多，都没有关系，随后说不可下，是因为有一些医生看到阳明证而欲用下法故也。第235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”不正说明了阳明病，邪气欲从表出，用麻黄汤开表给邪气让路的道理么。楼主是担心还有邪气留在阳明吧，不就是不大便嘛，邪气从表而出，里面自然会通畅的。看看病人感冒好了胃口都好起来就知道，腑气通故也。。
    2.对于我说的太阳和少阳合病，从化的原理楼主没有理解。所以还在执“如何避免引邪入里”，太阳从标从本少阳从本，太阳之标为太阳，阳也；少阳之本，相火，亦阳也。同气相从，所以合病化火。出现自下利为热邪欲走阳明出，用黄芩汤治火为治本。黄芩苦寒入心、肺、胆、大肠经。清上焦之火，退往来寒热，风热湿热，《本草图经》：张仲景治伤寒心下痞满，泻心汤四方皆用黄芩，以其主诸热，利小肠故也。其他药物还有白芍甘草酸甘化阴，大枣缓急。。少阳证出现后，一般是不用解表法不用攻下法用和法的多，表证未解柴胡加桂枝汤，里证实证大柴胡汤。所以太阳和少阳合病，邪气没有明显走太阳表的趋势，也是不可以用汗法的。
    疾病发展随时出现的是很多部同病的，很多症状出现了，要分主次，要看趋势，治疗分先后。所以执著三部是多么错误，不是说分三部不可以，而是根本就是添乱的一种方法，远了看似简单概括，其实距离实际症候变化太。不管什么大师创立，我认为三部溜病相当于“借壳上市”或是“镀金”，根本不是伤寒原义。为了贴近他的原理，楼主还发明了阴气阳气动脉静脉什么的等等以偏概全的观念。实在是让人费解啊！

黎小裕

李国栋:《伤寒论》六病名的病时概念
读《伤寒论》条文：
“120．太阳病，…一二日吐之者，…139．太阳病，二三日，…248．太阳病三日，…124．太阳病，六七日…23．太阳病，得之八九日，…37．太阳病 .. (2010-02-20 15:47)

李老师，六病有提纲，不知道六证是否也有提纲，而且六病的提纲证与六证的提纲证有什么区别和联系呢？

黎小裕

yunshuijun:时辰和病的关系以及病和证的概念确实要弄清楚，不过看了楼主的猜测，却让人更不清楚了！！仔细分析才知道楼主对于伤寒的不少定义都猜错了...
36．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜 .. (2010-02-21 17:30) 

答：太阳阳明合病指的是太阳病和阳明病同时出现在病人身上，比如头痛发热不恶寒，无汗出，大便数日不解，腹部按实，脉象浮大有力，此时要观察主证“喘而胸满”，如果有那么说明表有实邪，里也有气实证，不用攻下因为表邪会入里，化热化燥。之所以用麻黄汤，因为证象符合表证气实证，可汗先解除表邪才如法。
老师，这里表实，里也实，而且还有化热的趋势，为何不用辛凉解表法，而仲景竞用辛温解表法呢？再者用辛温解表法不怕过头最终导致太阳已解，最终还是传入阳明吗？近日观经方实验录发现，书中不少医案先用辛温解表方，后续来个承气类方通下里热，用辛凉解表或者是双解之法是否就可以不用这样分两步走呢？

李国栋

黎小裕:李老师，六病有提纲，不知道六证是否也有提纲，而且六病的提纲证与六证的提纲证有什么区别和联系呢？ (2012-06-06 10:39)

六病的提纲证就是六证。 除提纲证以外的六病，不一定是六证。如“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，这是少阴证的提纲证，而不是少阴病的提纲证。如“少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。”等少阴病急下证之“少阴病”，一定不是提纲证的“脉微细，但欲寐”，若是“脉微细，但欲寐”者，不可能宜大承气汤急下之。应注意提纲证的用语，是“少阴之为病”，而不是“少阴病之为”。一个“之”字，把“少阴”和“病”分割开了。这个少阴，应是少阴证，少阴之为病，应是少阴证之为病，即少阴病证。少阴病证与少阴病在《伤寒论》中的含义是不一样的。如“若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆”，不说太阳病不罢，而是说太阳病证不罢，太阳病与太阳病证的含义是不一样的。再如：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”不说“阳明、少阳病”不见者，为不传也，而是说“阳明、少阳证”不见者为不传也，“阳明、少阳病”与“阳明、少阳证”的含义是不一样的。

黎小裕

李国栋:六病的提纲证就是六证。 除提纲证以外的六病，不一定是六证。如“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，这是少阴证的提纲证，而不是少阴病的提纲证。如“少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急 .. (2012-06-06 13:27) 

多谢老师耐心的指导，那太阳病证的话是否包括了太阳病和太阳证，而太阳病又包含了太阳证，太阳证是否一定在太阳病的范围内呢？比如有太阳证是否就可以一定归纳到有太阳病呢，比如太阳病夹杂胃家实之证，是否就可以说是太阳阳明同病呢？或者是太阳病无阳明病证，但是疾病发作在阳明病欲解时，是否也可以断为太阳阳明同病呢，最近在研读老师的帖子，发现和我们传统认识的伤寒论有所不同，所以问题比较多，还望老师见谅

李国栋

太阳病证应是局限于太阳证。太阳病的范畴就大的多了，太阳中风、太阳风温、太阳痉病、太阳中暑、太阳湿痹等证，都是太阳病。
太阳证合病有胃家实，可以称为太阳阳明合证。太阳病证得在阳明时辰上，称为阳明病，不能称为太阳阳明合病，如“235．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这是太阳证得在阳明时辰上，所以称为阳明病。需要注意此条的太阳证，与太阳伤寒证的不同点，此条太阳证的主要表现是“脉浮、无汗而喘”，而没有恶寒、头痛、身痛，骨节疼痛等太阳伤寒的症状。《伤寒论》需要讨论的问题很多，谢谢你的关注！有问题尽管提出，我会在得空时回复，我们共同学习讨论。

黎小裕

李国栋:太阳病证应是局限于太阳证。太阳病的范畴就大的多了，太阳中风、太阳风温、太阳痉病、太阳中暑、太阳湿痹等证，都是太阳病。
太阳证合病有胃家实，可以称为太阳阳明合证。太阳病证得在阳 .. (2012-06-06 23:54) 

多谢老师耐心解答，从大二开始就关注过三部六病，那时候看的是刘惠生先生整理的三部六病书籍，我的脉学亦从三部六病中得益良多。