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发表于 2017-4-13 10:50:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
五苓散是利水方吗?(贾海忠)
2009-04-26 21:03阅读:2,190
五苓散是利水方吗?(贾海忠)X
我们现在讲五苓散。题目我们就叫五苓散不是利水方。
你们在讲祛湿剂、利水剂的时候,五苓散是一个代表方,在历代的方剂学中,一般都把五苓散当成一个利水方对待,几乎没有什么异议。但是纵观五苓散的记载,我不敢同意。
先让我们回顾一下《伤寒杂病论》里面有关五苓散的记载,在伤寒论第71条讲,说“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”这是在《伤寒杂病论》五苓散出现的第一条。这里面讲的是什么呢?发汗后大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,这种病人怎么办呢?少量的喝点水就好了。如果说这病人表现为脉浮,小便量少,低热,口渴多饮,这种情况下用什么办法呢?用五苓散。从这儿看,这里面为什么要利尿呢?汗出、发汗,没有多余的水,为什么要利水呢?
我们再来看五苓散这个方子,大家在读这个方子的时候不太注意,五苓散里面有猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝,“上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息”。每日三服,多饮暖水,汗出愈。注意最后几个字,多饮暖水,汗出愈,如果说要利水的话,为什么还要多饮暖水?利水还要喝水吗?不需要!而且他说了一个汗出愈,这样治疗以后,汗出就好了,这是一个需要关注的,利尿能达到这样的效果吗?
再一个是72条,说“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”说你用发汗的办法发汗完了,津液丢失了,脉浮数,还渴的特别厉害,你看这里面有多余的水让你去利吗?没有!那能当成利水剂对待吗?也不能。
我们在看下一个,73条,说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”说汗出口渴用五苓散,根本没有提小便利和不利,它的原则就是汗出,一个是口渴,就可以用五苓散。那汗出津液丢失,口渴是津伤的表现,需要利水吗?不需要!
再看74条,说“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之”。“水逆”这个词 容易引起误解,好像体内的水饮过多,水饮上逆。水饮停留在胃肠,就容易理解成里面有水饮。口渴想喝水,但是水入则吐,就把这个叫水逆。水逆的原因是因为胃里面有水,才能够往外吐。这里面有水,需要利小便治疗吗?这里面有水,口渴说明什么问题?说明水液不能够进入到血液里面去,不能够上承于口,所以才出现口渴。在这种情况下,使水液上于承口就能够止住,可以用五苓散,在这里也没有体现出是一个利水的方。
我们再看141条说“病(结胸)在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上栗起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。”这是什么意思?就是结胸病,在治疗的时候想喝水,但是又不渴,就给他文蛤散,如果用完还不好,就给五苓散,这意思就是如果有口渴感你就可以用五苓散。
在伤寒论156条,说“本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利,五苓散主之。”这就出现一个口渴、口干、心烦、小便不利,这时候用五苓散。好,就这一个小便不利,大家很容易想到这是利小便的,可是口渴、口干呢?是津液不足的一个表现,为什么要利小便呢?实际上小便不利也是津液不足的一个表现,那五苓散还是一个利水的方吗?
再看第244条,“太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。”这里面就出现了大便干,小便数,不更衣,十日无所苦,这说明一个什么情况?尿的次数多,大便干,如果想让他渴想喝水怎么办呢?让他喝,也可以用五苓散,这又说明一个问题,这里他是小便数,这显然不能用五苓散再去利水吧?从这儿也证明它不是一个利水方。
再看伤寒论385条,说“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”它说的是头痛、发热、身痛、想喝水,这种情况下就用五苓散治疗。大家知道,霍乱是一个剧烈吐泻的疾病,大量津液丢失,你再用五苓散利水对吗?不对,那是要他命的,对不对?所以从这儿看五苓散也不是一个利水药。
在《金匮要略》第32篇,第11条,说“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”水停脐下,水停心下,吐涎沫,这个吐涎沫实际上就是痰饮停聚在胃肠,才有的这种表现。在这种情况下,这水液在胃肠,在心下,这种情况也导致体内的津液不能够进入到血脉里面去,不能够上承到全身各处。
第13篇第4条是这么讲的,“脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便发汗,五苓散主之。”这是引起大家对五苓散误解的一条。脉浮,说明脉道还比较宽阔,小便不利,微热,消渴,说明津液也伤了,在这种情况下,使用五苓散并且要多饮暖水,小便就利了,并不是说去利水。再一个“汗出则愈”,用上五苓散后疾病好转的标志。这不是说它是一个利水方,只是说让小便保持通畅罢了。保持通畅的原因就是用上五苓散,多饮暖水,这是一个具体的用法。
再看第13篇第5条,说“渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”这个在伤寒论里面也有。
综合以上的条文,我们就发现有以下的特点,五苓散的基本适应症,包括渴欲饮水与小便不利同时出现。或然症就是可见可不见的,或者是呕吐、腹泻、身痛、发热,或者是口燥、烦,或者是心下痞,或者是脉浮,或者发热,或者呕吐涎沫,或者是癫痫,这些症状都是可见可不见的,不是说必见的,必见的就可以引起小便不利。基本不可见的症状是什么呢?是水肿!我们没有看到哪一个条文里面说到病人水肿了,用五苓散,可是方剂里面在讲的时候,把水肿当成了一个适应症。然后我们再看它的服用方法,多饮暖水。病愈的指征就是汗出愈,就是汗出就好了。我们分析以上这五个特点,显而易见,湿邪侵犯脾胃导致脾失健运,胃失和降,胃气上逆,或者是通降过度,那么它就表现为呕吐泄泻,因此而导致津液不足,津液不足就出现了口渴,小便量少,就是小便不利,服用五苓散以后,多饮暖水目的是为了补充丢失的津液,津足才能上承于口,解除口渴;才能够化成尿液,去除小便不利;才能够化成汗液,而见汗出则愈。所以说五苓散的功效应该概括为是化湿邪,健脾胃,生津液,这才是五苓散的功效。
金匮要略第12篇31条,“消瘦、呕吐涎沫、癫眩”它的病机也应该是脾胃虚弱、胃失和降、清阳不升、清窍失养,所以说用五苓散治疗它,也是可以的,你没有看到明显的水液的丢失,但是他确实有脾胃功能的失常,所以用五苓散也是可以治好的。
至于后世因为五苓散治疗水肿能够获效,主要是因为五苓散本身的健脾作用,它通过脾的运化水湿,它不但能够使肠胃的湿邪得到化解,也能够使肌腠水湿得到化解,停留在肌肉里面的水也能够得到化解,因为脾是运化水湿的。所以说切不可因为能够治疗水肿,就将五苓散完全作为利水剂或利尿剂对待,这就是我要给大家明确的,五苓散的药效是化湿邪、健脾胃、生津液,它不是利水剂。
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 楼主 发表于 2017-4-13 11:13:52 | 显示全部楼层
我想问一下,阳明病,小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦,渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。这种便秘在临床上很多,究竟用五苓散还是麻子仁丸。我从来没有用过五苓散,用麻仁丸,大便暂时可通,但停药不久复结如故。我也是刚刚看了上面这个报告,是不是这种便秘本该就用五苓散。如果是这样,那五苓散证便秘与麻子仁丸便秘该如何区分?都有小便数,都有大便硬,难道只有渴与不渴的区别?五苓散多有小便不利,在此为什么会小便数?麻子仁丸中,涩则小便数,其中原由是什么?

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发表于 2017-4-13 11:19:08 | 显示全部楼层
五苓散是调节水液代谢的。

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发表于 2017-4-13 11:21:37 | 显示全部楼层
利水可助吸收水份

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发表于 2017-4-13 11:23:13 | 显示全部楼层
提出的问题可帮助全面理解五苓散

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 楼主 发表于 2017-4-13 11:28:04 | 显示全部楼层
五苓散证便秘和麻子仁丸证便秘都是因为小便数才导致大便硬的,那治疗的重点应该是让这个小便数恢复正常后津液当还胃中,不久必大便也。这两方治疗小便数的原理是什么?

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发表于 2017-4-13 11:36:00 | 显示全部楼层
列舉多例,言之有理。

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发表于 2017-4-13 16:01:17 | 显示全部楼层
作者既然承认五苓散证的基本适应症之一是小便不利,却说五苓散不是利水的,实在无法苟同。只要能治小便不利,那就叫做利水剂,绕再多弯子,再强调“健脾胃,生津液”,也得承认它首先就是个利水剂。五苓散里五个药四个是利水的,要推翻这个的话,仲景恐怕也要气得出来支持公道啦。作者自己也说了,五苓散化湿邪,化湿邪无非利尿或发汗,五苓散不能发汗,那就是利尿咯。
72、73条虽然没说小便不利,其实是有小便不利的,否则这两条都应该用白虎汤。其它几条,作者也有很多误解,就不一一指出了。楼主关于244条的问题,也是出于对条文的误解,等有空再说。


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发表于 2017-4-13 16:19:37 | 显示全部楼层
另外,提到口渴时所谓的水液不能上承、膀胱气化不利、脾运不健……这类黑话,其实都是小便不利,也就是肾脏代谢不了水了,这种口渴本来就归利水药来治。
发表于 2017-4-13 16:36:01 | 显示全部楼层
同意coorus 先生所论。

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 楼主 发表于 2017-4-13 16:53:04 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

coorus 发表于 2017-4-13 16:01
作者既然承认五苓散证的基本适应症之一是小便不利,却说五苓散不是利水的,实在无法苟同。只要能治小便不利 ...

先生方便是讲讲244条,谢谢。
发表于 2017-4-13 17:13:05 | 显示全部楼层
246、太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。

没必要在此条下功夫。我将此条略过。

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 楼主 发表于 2017-4-13 18:12:18 来自手机发布 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

xiaozheng 发表于 2017-4-13 17:13
246、太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病 ...

我是想知道象这种十日不大便也许所苦,该怎么治疗,向您请教。谢谢。

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 楼主 发表于 2017-4-13 18:13:14 | 显示全部楼层
打错字了,无所苦。
发表于 2017-4-13 19:54:34 | 显示全部楼层
本条多家伤寒论研究者均认为注释混入正文或阙文或多衍文,不可强解。以此推知“该怎么治疗”绕道了。

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 楼主 发表于 2017-4-13 20:25:22 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

xiaozheng 发表于 2017-4-13 19:54
本条多家伤寒论研究者均认为注释混入正文或阙文或多衍文,不可强解。以此推知“该怎么治疗”绕道了。
...

哦,是这样的,谢谢你。
发表于 2017-4-14 10:54:19 | 显示全部楼层
袁祯先生几个帖子很有质量,给读者同仁一个亮点,能提出问题本身就有很高的伤寒功底。这类帖子不是太多,但它确确实实能给我们新的认知和眼界,如果能有更多同仁参与共议则更好,对错无所谓,只是讨论。
   以前这类帖子三七不对就吵了起来,其实真没必要,选取你认为可取的足矣。

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发表于 2017-4-15 15:46:31 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

袁桢 发表于 2017-4-13 16:53
先生方便是讲讲244条,谢谢。

244条:太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也;如其不下者,病人不恶寒而渴,此转属阳明也,小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之;渴者,宜五苓散。
注意我的断句,这里有三种情况:
1、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。
太阳中风,被误下,增加了一个心下痞的症状。
2、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,如其不下者,病人不恶寒而渴,此转属阳明也,小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之。
太阳中风,转为阳明病白虎汤证之类。71条的前半条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”跟这部分是一样的。
3、太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,渴者,宜五苓散。
这是太阳中风之五苓散证,但缺了个小便不利。

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 楼主 发表于 2017-4-15 16:50:33 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

coorus 发表于 2017-4-15 15:46
244条:太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也;如其不下者,病 ...

谢谢,谢谢,那就是说五苓散不是治疗便秘的方,我没有看开这段话,您这一说我明白了。但我还是不清楚这个不大便十日无所苦,该怎样处方,我临床每每会遇到,或麻子仁丸或用验方治疗如重用生白术120克加生地30升麻3克,都能通大便,但是病人反映过不久大病还是不行,这种病人大便不干不硬,肚子不涨,能吃能喝,反而是大便又细又少,努责难下,好多天不便,真的无所苦。
    烦请老师赐教,谢谢。

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发表于 2017-4-15 19:15:32 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

袁桢 发表于 2017-4-15 16:50
谢谢,谢谢,那就是说五苓散不是治疗便秘的方,我没有看开这段话,您这一说我明白了。但我还是不清楚这个 ...

麻子仁丸现在用得有些滥了,病人如果没有腹胀,用麻子仁丸是不对证的。
病人大便难下,无腹胀,但能吃能喝,可以排除太阴病,属阳明病。我前面说过,244条中间部分跟71条前半部分是一样的,那么答案已经在条文中了:“令胃气和则愈”,伤寒论中凡提到“和胃气”,要么用调胃承气汤,要么用小承气汤,无腹胀,那就用调胃承气汤,如果渴比较明显,合用白虎汤。

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 楼主 发表于 2017-4-15 19:25:38 | 显示全部楼层

RE: 转载,五苓散

coorus 发表于 2017-4-15 19:15
麻子仁丸现在用得有些滥了,病人如果没有腹胀,用麻子仁丸是不对证的。
病人大便难下,无腹胀,但能吃能 ...

谢谢,辛苦了。我慢慢领悟。
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