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跟大师学习【乌梅丸】

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发表于 2017-2-20 17:53:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
                           跟大师学习【乌梅丸】           
                     黄煌王三虎对话乌梅丸 (转载)
    昨日中午,群里的王三虎教授关于乌梅丸(改汤剂)中加入蜂蜜的疗效进行了一些讨论,黄老师就此对乌梅丸、大建中汤以及薯蓣丸作出了精彩的演讲,现摘录部分重点如下:
黄师:谢谢三虎教授,您经验确实非常丰富,很值得我们学习。乌梅丸这张方确实非常奇特,里面组成药物有温的,有凉的,有补的,有养血的,有止痛的,有很多药,确实是比较复杂的。这里面止痛的药肯定是有的了,像附子、细辛,像肉桂、川椒,像当归,我们都可以把它看作是止痛药,还有除烦药,黄连量也非常大,它占的十六分。人参干姜,又是温中的药。那么还有黄连、黄柏,是止利的药。乌梅是安蛔嘛,利胆,所它这张方组合起来以后,它的这个适应证应该是比较宽大的,我们通常用寒热错杂来解释,但是凭这个还不够。从方证来看,它的适应证的关键词,它有这么几个:一个是痛,因为它治疗蛔厥,就是现在的胆囊蛔虫病。这个病的一个特点,就是一个剧烈的腹部绞痛,当然它这个疼痛时间歇性的,在间歇期可以宛如常人。原文上讲的“蛔上入其膈,故烦,须臾复止”。
那么这个剧烈的痛,有的时候还包括一种气上冲胸的症状,就是突然之间的疼痛,甚至可以导致昏厥,和不省人事;第二个证,就是呕,干呕,因为吐蛔嘛,它也是呕吐的,所以临床上可以表现为干呕、或者恶心,或者出现了胃反流等等,所以这张方还有抑制胃食管反流的作用;第三个关键词,就是烦。这个烦,主要是通过黄连我们可以看得到的,大量的黄连,黄连是除烦药。因此这张方能够治疗肾炎,前面三虎教授也提到过,能够治疗肾炎。
第四个关键词,是厥。蛔厥蛔厥,厥,也表示病情非常严重,有的时候是四肢冰冷,可以表现外面的手脚很冷,厥也可以表现为突然地昏倒,晕厥、甚至抽搐。以前清末常熟名医余听鸿,他就擅长用乌梅丸治疗各种厥逆,突然之间的昏厥。还有一个关键词,就是利,久利。三虎教授也提到了,古时候也用这张方治疗久利。张仲景就是这么用,后世的医家,也用乌梅丸治疗各种各样的人的利,噤口痢,久利不止。治疗腹泻。三虎教授的经验,也提出这个问题。
那么综合起来看,这个乌梅丸证,它的特点,它是寒热错杂,同时还有一个上逆下泄,它既有反流,同时又有拉肚子。再有呢,它的表现特征就是节律性发作,就是时好时坏,或者有的在凌晨定时发作。还有一个特点,就是症状非常的重,病人非常疼痛非常难受,但是体征比较轻。这是它的一个特点。
临床上我们感觉到,我的临床上,碰到的,一般来说,这些病人都是一种,脸色发黄,但是神情非常烦躁,舌质是坚老,暗红,脉搏要弦、大,有的很硬。病人的主诉有的时候非常多,经常会出现胃里面感觉很烦很热,外面的是冰冷。所谓内里的烦热,不仅表现为肾炎、抑郁,焦虑等等,还表现为那种烘热,出汗,也有表现为胸背部的一种灼热感,或者是头面部出现的一种慢性炎症,比如说牙周炎、中耳炎等等,这种很多。
但是外面又很冷,很冷就是自己感觉手很冰,手脚甚至肚子都可以出现冰冷。这种所谓的内烦热,外冰冷,这个情况也是比较多见的。所以这个乌梅丸证,临床上好像是疑难病比较多的,特别是那些症状比较严重,病人又痛苦,但是又久治不愈,这些疑难病,往往可以考虑使用乌梅丸。这个你们看蒲辅周先生的医案,这里面就有好多,他用乌梅丸治疗的这些疑难病。因为他的名声非常大,到他那里的病人,大多都是久治不愈的。
现在这张方,治疗肠易激综合症,应该是比较有效的,同时,我也用来治疗克罗恩病。因为它们这些病,都是以泄、痛为主的,同时往往伴有睡眠障碍等等。外面报导的,也有用来治疗抑郁证的,也有治疗糖尿病的,还有各种各样的痛证,甚至还有用来治疗皮肤病的。但是这张方的方证,目前来说还在研究的过程中间,不管怎么样,这是一张非常有效的方,需要大家多多奉献自己的经验,我们一起来研究。三虎教授开了好头,希望大家踊跃地介绍自己的经验,谢谢大家。
王三虎教授:谢谢黄老师,谢谢黄老师。说起乌梅丸,我还有一个观点想请教一下。这个川椒,川椒在里边起的什么作用?我看的注家比较少,但是我有自己的感悟。就如您所说的,乌梅丸是善于治疗疑难杂病、慢性病,因为肿瘤就是个疑难杂病,就是个慢性病,所以我对这个感兴趣,用这个多一些。当时我写风学.....说.(没听懂?)的时候,我把川椒,就以理法方药的药来解释的,我认为川椒在这里的作用就是祛风为主,风的表现主要是肠鸣。不知道黄老师同意不同意。
黄师:薯蓣丸,这张方,确实也很奇特。它在金匮要略中是用来治疗虚劳病的,它说治疗虚劳诸不足,风气百疾。那么适应面,看来也非常的宽。那么这张方,我是用的比较多的是用来治疗肿瘤,因为肿瘤患者,他最后出现的虚劳的表现。因为虚就是消瘦,没有力气,是一种消化性的一种疾病。薯蓣丸,从组成来看,它是八珍汤,合上了炙甘草汤,半张小柴胡汤,以及杏仁、桔梗、另外还有防风,神曲、豆卷,还有白蔹,还有山药。这里边山药是冠以方名,而且量也是比较大,还有一个量比较大的,就是红枣,大枣100枚,以及甘草,甘草也是量非常大的。那么这些药,特别是山药和红枣,都是食物。那甘草这味药,是甜草,也是古时候常用的一个补气、解毒的一个重要的中药。这张方里面看,没有一个有毒的药。
小柴胡汤只有半张,而中间,有小毒的半夏都不用了,这里面的苦寒的黄芩也不用了。所以,薯蓣丸基本上没有什么大的副作用,可以这么说。而且,可以适合长期服。那么用下来,很受病人欢迎,尤其是肿瘤患者。效果不错,它起效,主要在于,它增进了食欲,改善了贫血的状态,它增加了体重,我想这一条对于肿瘤患者时非常重要。为什么要用山药、为什么要用大量的甘草呢,为什么要用大量的红枣呢,像这些问题,要用(音频缺失)
这个川椒这味药的理解,我们应该从金匮要略的大建中汤证,从这里来理解。出现有头足,大建中汤,它里面有川椒,就是肚子疼痛,甚至里面像是有头有脚,有一个东西在里面拱动,这个其实就是一种肠蠕动,一个肠形,是吧。有这种情况,就能用。至于它的作用是驱寒、散风还是温中,这个解释当然都可以,但是关键你证要抓住。为什么我把乌梅丸用来治疗克罗恩病或者肠易激综合证,我就抓住他这个证。
有的病人讲,他感觉到肚子里有一个东西,有一个包鼓起来,而且疼痛的非常厉害,我就用乌梅丸,或者我就可以,甚至川椒可以重用一点。这就是采用了大建中汤证,它的这个功效。
还有,关于乌梅丸的剂型,我现在用的是汤剂,其实变成乌梅汤了。丸药,我没有专门做过,乌梅丸的作用,和乌梅汤的作用,是否相近,或者哪一个更好一点,还需要临床上观察。
黄师:这个大建中汤,上冲皮起,见有头足,这是一个用乌梅丸的指征,当然这个也是大建中汤的指征,你讲的风是非常有道理的,其实肿瘤的形成很多都与风有关系,风寒风湿,风热风毒,风为百病之长,很多肿瘤的形成,很多疑难病证,也和这个有关系。
黄师:薯蓣丸有祛风作用,您提得非常到位。请不要忽略这个中间柴胡、防风这两味药,这两味非常重要。我现在治疗肿瘤的话,也经常用到柴胡、防风,甚至还要加上荆芥。祛风,特别是对于那些身体状况还比较好的肿瘤患者,TA一定要用这个药,荆芥、防风、柴胡。这三味药,我经常戏称为祛风三姐妹,她们经常联手,可以出现在荆芥连翘汤中间,也出现在柴葛解肌汤、还有十味败毒散,这里面都有荆芥、防风和柴胡。
王三虎教授:我非常欣赏黄老师对薯蓣丸的深度解读,尤其是柴胡防风荆芥的解读,实际上确实是祛风的一个方面。当然如果它用了四物汤的话,那么它就是养血祛风。如果用了四君子汤的话,加上大枣,那么它就是培土治风。用了柴胡,是祛少阳风火。
黄师:谢谢三虎教授的小结,太好了,欢迎我们群内的其他的高手们,也踊跃上来发表言论。
                            黄煌与乌梅丸
  
黄煌老师是个令我敬佩的人,主要有两点---其一是学识深湛,其二是坦诚无私。其对经方的运用可谓灵活娴熟,尤其是对半夏剂和柴胡剂更是多有发挥。但对乌梅丸却好象很少提及,我注意到有很多名医对这个方子非常倚重,可广泛运用于临床。
  我学验俱浅,对乌梅丸的运用体会也很有限,但从前辈的医案和论述中还是能够看到这个方子强大的生命力。下面是我选的一些医案,希望通过这些医案可以加深大家对该方的理解。
  乌梅丸
  
      一、蛔厥(胆道蛔虫病)
  
      龚志贤医案,刘某某,女,50岁,1983年3月18日入院。患者曾有“蛔厥吐蛔史”,每因多食油腻之物则突发右上腹部疼痛。此次发病,因食奶油夹心饼干后约十余分钟突发右上腹部剧烈疼痛,门诊以胆囊炎、胆石症收住院。自述右胁下及胃脘部疼痛难忍,其痛剧时如顶如钻,且痛往右肩背部放散,伴恶心口区吐,痛剧时腹部拒按,痛缓时触诊腹部平软。入院后经禁食、电针、阿托品、654—2、普鲁本辛、度冷丁等解痉镇痛法治疗四十八小时,疼痛仍昼夜不减,痛作更剧频。查白血球总数6,300,中性74%,血淀粉酶153单位,尿淀酶384单位,B型超声肝胆未见异常图象,故胆石、胰腺炎之诊断可除外。
  
      痛发剧时诊脉乍大乍小,手足冷,冷汗出,舌质淡,黄薄润苔,诊为“蛔厥”(胆道蛔虫病)。拟温脏安蛔法,方用乌梅汤:乌梅15克,桂枝1O克,细辛5克,炒川椒5克,黄连1O克,黄柏1O克,干姜1O克,党参12克,当归1O克,制附片12克(先煎一小时),川楝12克,槟榔片12克,使君肉9克,急煎,日2剂,分4次温服。服药后第二日疼痛已缓,仍日2剂,服依前法。第三日上午,大便解出死虫一条,疼痛完全缓解。投以疏肝理气,健脾和胃之剂善后。
      
      按语:本案为胃热肠寒,蛔虫上窜胆道所致之蛔厥证。治以温脏安蛔之剂,投以乌梅汤加杀虫之川楝、槟榔、使君肉等品,俟虫退出胆道则其痛立缓,厥逆自回。
  
  
  
   
      二、腹痛(肠神经官能症)
  
      蒲辅周医案:白某某,男,42岁。上腹疼痛,反复发作,犯病时多在深夜,疼痛极甚,辗转不安,默默不语,呻吟不停,伴有恶心,每次犯病1~2日不能食,起病已7~8年之久,现发病逐渐频繁,每月约发3~4次,曾多次经北京几个医院检查:胃肠、肝胆、胰等皆无异常,诊为肠神经官经症,屡治罔效。观其形体消瘦,神郁不乐;询其脘腹喜热,四肢欠温;望其舌质偏暗,苔灰微腻,脉沉细弦。先投四逆散合失笑散未效。思其病久有寒热虚实错杂之势,乃改投乌梅汤:乌梅9克,花椒4.5克,马尾连9克,干姜6克,细辛4·5克,黄柏6克,党参9克,当归6克,肉桂4.5克,制附片6克。药进1剂疼痛遂止,亦能进食,连服1O剂而愈。一年后随访,未再犯病。
  
      按语:蒲老认为,肠神经官能症,轻者多为胆胃不和,可用四逆散加味治之;重者多迁延日久,由气及血,由实见虚,由腑入脏,呈现虚实错杂,气血两伤,肝脾不调,土虚木克,则投乌梅汤屡见奇效。
  
  
  
      三、腹泻   
  
      蒲辅周医案:王某某,男,47岁。慢性腹泻已3年,常有粘液便,大便日3~5次,常有不消化之物。大便化验有少量白细胞;于某医院乙状结肠镜检查为肠粘膜充血、肥厚;钡餐检查,有慢性胃炎。近年来腹泻加重,纳呆,腹胀,体重下降1 O余斤。半年来,心悸渐加重,伴有疲乏无力,查心电图为频发性室性早搏,有时呈二联、三联律,服西药及中药活血化瘀之剂未效。脉沉细而结,舌尖边略红,苔灰。
  
      证属久利,肠胃失调,厥气上逆,心包受扰。治宜酸以收之,辛以温之,苦以坚之,拟乌梅汤加味。处方:乌梅3枚,花椒4.5克,黄连6克,干姜4.5克,黄柏6克,细辛3克,党参9克,当归6克,桂枝6克,制附片6克,炙远志4.5克。服5剂药后,食欲大振,大便次数减少,粘液消失,心悸减轻,睡眠亦见好转。又服7剂,大便已成形,每El 1次,复查心电图亦转正常。随访2年余,未再犯病。
   
      按语:《伤寒论》之厥阴病提纲第32 6条云:“……气上撞心,心中疼热”,似可理解为厥阴心包之为病。又第338条谓:乌梅丸“又主久痢”。本例用乌梅汤治愈慢性腹泻,心悸亦渐消失。可见《伤寒论》之六经辨证虽主要言外感热病,然其论脏腑病之理法方药规律,杂病亦可借鉴。
  
  
  
      四、消渴
  
      刘德成医案:蒋某,女,51岁,1954年8月5日诊。自述:七日前因露天乘凉后即感头痛发热恶寒。经治疗,头痛发热已解。近两日来,口渴引饮,日进四五壶(每壶约盛8磅)水亦不解渴。前医用益胃汤罔效,昨日又服人参白虎汤反而渴甚。症见:脉细弱,小便清长,四肢厥冷,渴饮不解。三日前曾吐蛔虫一条。辨证:此吐蛔之后消渴,乃厥阴病上热下寒证也。上热则消渴,下寒则溺清。老年体弱,阳不温煦则脉细弱,肢冷,故断为厥阴消渴证。方药:乌梅丸全方一帖,水煎服。翌日复诊,口渴大减,但肢冷仍存,守方重用参附,益气温阳,2剂而愈。
      
      按语:乌梅丸有清上温下之功,调和寒热之能。用之,俾上热得清,津液不耗;下寒得温,阳气乃复,使津液蒸腾以上润。且方中乌梅酸甘化阴、能生津止渴,配人参则益气津生,故治厥阴消渴能迅速奏效。
  
  
  
      五、巅顶痛
  
      权依经医案:莫某,男,48岁,1978年10月16日初诊。半年来自感头顶疼痛,伴有视物模糊,劳累后加重,手足心发热,烦躁易怒。有慢性肝炎史,近月来肝功已转正常。舌质暗,苔薄白,脉弦细,处以乌梅汤:乌梅15枚,黄柏3克,黄连8克,干姜4.5克,党参3克'桂枝3克,川椒2克,细辛3克,附子3克,当归2克。水煎分2次服,3剂。
      二诊:服上药后,自感头痛减轻,但视物仍模糊。舌质暗,苔薄白,脉弦细。续服上方3剂。三诊:服药后,巅顶已不痛'视力也大为好转,自感头脑较前清爽。继用上方3剂,以善其后。
      按语:厥阴之脉达于巅顶,今肝之阴血不足,不能上荣于头'故头痛、视物不清。《金匮要略》云:“夫肝之补,补用酸,助用焦苦'益
  用甘味之药调之。,,乌梅丸正符此意,号为厥阴经之总方'故以之补肝之体,则诸症自除。
  
  
   
  
      六、眩晕(耳源性眩晕)
  
      刘炯夫医案:邱某某,男,50岁,1969年10月2日诊。有眩晕史5年,经常反复发作。昨起头眩又剧,如乘舟车之上,四周景物转动,呕吐欲仆,耳鸣如蝉声。诊断为耳源性眩晕,服西药未能缓解,今症见如上,且有胸闷、心烦、渴不欲饮、饥嘈食减、便溏、四肢欠温、舌红苔薄白,脉弦细。治用乌梅丸加减:  附片、法半夏各10克,桂枝、川椒各6克,干姜、黄连各5克、细辛3克,当归、黄柏各7克,天麻8克,乌梅、西党参、石决明各12克。水煎服。5剂而平,10剂痊愈。   
      按语:眩晕每兼风、痰、虚三因为病,本案眩晕杂见寒、热之证,乌梅丸寒热并调,且一方融息风、化痰、补虚三法,诚为对证之药。
  
  
  
  
      七、抑郁(癔病)
  
      蒲辅周医案:任某某,女,37岁。与爱人分居两地,老人、小儿多病,家事冗繁,以致情志抑郁。近两天来,头痛,恶心不食,昼夜不
  能眠,神呆,有时闭眼不动,呼之不应,有时哭笑无常,忧郁自语,四肢抽搐。某医院检查诊断为“癔病”,服镇静药等尚未见效。脉沉弦涩,舌略暗,苔薄黄。病由肝失条达,气血不和,厥气上冲,乱其神识。治宜泄肝宁神,调和气血,拟乌梅汤加减。
      处方:乌梅9克,花椒4.5克,干姜4.5克,黄连6克,细辛3克,黄柏9克,制附片4.5克,肉桂3克,党参3克,当归6克。
      共服4剂,神态恢复正常,隔4月后又犯病,发病较轻,再用乌梅汤治疗而愈。观察2年,一直未再犯病。
      按语:癔病多为七情内伤所致,若伤及厥阴心包与肝,呈现虚实寒热错杂,气血阴阳失调者,可用乌梅汤扶正泄肝,和血宁神。
  
  
  
      八、痛经
  
      蒲辅周医案:董某某,女,41岁。痛经1O年,月经干净后1O天左右,即开始阴道、少腹牵拉样疼痛难忍,直到行经方渐缓解消失。然行经不利,有血块,少腹疼痛较甚,伴有嗳气,矢气,大便溏,心烦,失眠,恶热喜凉,精神困倦。近年来渐加重,曾服活血化瘀、疏肝解郁之剂亦未见效应。脉右沉细无力,左弦细,舌质稍暗,苔薄白,证属厥阴为病,寒热错杂,肝脾失调,气血不和。治宜调肝和脾,兼理气血,拟乌梅汤加味。处方:乌梅1O克,花椒6克,干姜6克,马尾连9克,细辛3克,黄柏6克,制附片4克,当归9克,党参9克,吴茱萸5克,红糖为引,水煎服。服2剂,阴道少腹牵拉疼痛减轻,服5剂而消失,续服7剂,月经来潮时疼痛已微,嗳气便溏有好转,继服乌梅丸调治而愈。
  
      按语:痛经,凡阴道少腹牵引疼痛者,其病与厥阴关系最为密切。因足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹。据蒲老经验:若肝郁血虚者,选用逍遥散;血虚寒闭者,选用当归四逆汤,用之可效;而对寒热错杂,气血失和者,选用乌梅丸则有较好疗效。
  
  
  
  
      九、闭经(继发性闭经)
  
      陈忠琳医案:何某,女,34岁,1986年10月2日诊。主诉闭经3年。曾多次运用西药及人工周期治疗未效。妇科检查:子宫发育正常,诊为继发性闭经。症见形体瘦,头晕目眩,失眠多梦'心悸气短,肢冷,腰膝疫软。舌体瘦、质淡红而干,脉细数。此属肝肾亏损,化源不足。拟投乌梅丸加减:
    党参30克,乌梅、干姜、制附片各20克,桂枝、当归各1 2克,鹿角胶(烊化)、细辛、川椒、益智仁、炙甘草各lO克。
    上方连服6剂,头晕、心悸等症减轻,睡眠改善。依上方再进l O剂,月汛已至,但色淡、量少。继上方加减调治月余。停药至今'经汛如常    按语:继发性闭经因虚而致者,多责之于肝肾,投以乌梅丸治疗,每获良效。
  
  
  
  
      十、崩漏
  
      张子辉医案:乔某某,29岁,1964年1月2 2日初诊。患者于两个月前足月顺产,至今阴道流血,淋漓不断,西医检查子宫复旧良好,注射止血剂无效。近两天出血突然增多,有血块,腹痛较重'阵发性心悸烦乱,脐部跳动,干呕不能食,头晕目眩、手足发凉'面色苍白,胃脘及脐部压痛明显,舌质淡红,苔黄厚,脉象沉滑。辨证属正气虚弱,寒热错杂之候。宜温脏扶正,清热止血。
      方用乌梅丸加味:党参1 5克,当归9克,黄柏炭9克,黄连9克,细辛3克'乌梅炭1 5克,姜炭6克,附片3克,桂枝3克,川椒9克,贯众炭9克,仙鹤草1 5克,阿胶9克,生地1 2克,参三七1.5克,水煎服。服药2剂血止,诸症大减。观察5个月,月经正常。
      按语:本案为正气虚弱,寒热错杂之候。寒热错杂于内,使冲任不固而崩漏不止。乌梅丸寒热并调,加阿胶、仙鹤草、生地、参三七以养血活血,既有澄源之品,又有塞流之药,亦有复旧之味。标本同治,扶正祛邪,故获佳效。
  
    【补述】蛔厥证与西医学所说的胆道蛔虫病颇为相似,其主要表现为剑突下或右上腹发生强烈的阵发性绞痛,有钻顶感,可放射至背部或右肩胛部,疼痛缓解时,病者表现安静。常伴有剧烈的恶心与呕吐,可吐出胆汁或蛔虫,用乌梅丸治疗这类病情,临床报道甚多,疗效甚佳。
    原文中“蛔上入其膈’’,可能是蛔虫窜至胃中或胆道。古人因受历史条件限制,对具体部位未能作精确阐述,仅就心烦及疼痛的部在横膈附近,而大致言之。又据“蛔上入其膈,故烦’’,说明此“烦’’字,当是对主证的总概括,含有疼痛、呕吐、烦躁不安之意。
  
  我这里特别要说的是第7个医案,从这个医案可以看出,乌梅丸也可以治疗情志病,这或可补柴胡半夏剂之不足。个人认为就情志病的适应证来说,乌梅丸方证的病理状态较柴胡半夏剂更深。如果这个帖子能多少带给大家一点启发的话,我将深感欣慰。
  
  
  
乌梅丸临床运用体会
龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授重视《伤寒论》经方,临床重视运气学说的应用。山东省淄博市张店区中医院杨桂芹主任医师拜顾植山教授为师,多次跟师学习。本文为导师杨桂芹跟师顾植山教授临床运用乌梅丸之体会。
乌梅丸出自张仲景的《伤寒杂病论》,分别见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》与《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》,乃厥阴病之主方。乌梅丸全方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏十味药组成。全方寒热并用,攻补兼施,常被现代临床用以治疗寒热错杂、虚实互见的疑难病症。下附导师杨桂芹病案三则:
【汗证】
崔某,男,58岁,干部,于2015年10月20日初诊。盗汗2余年,夜眠较差,多梦易醒,每于夜间2点左右醒而汗出,以上半身尤甚。平素常自觉口干舌燥,夜间加重,时有咳嗽,冬季尤甚,常神倦乏力,伴见心烦,食少纳差,二便调。舌质红,苔薄白,脉沉细。经中西医内科检查,未见阳性体征。但患者长期受此汗证困扰,遍寻医治无果,多以益气养血,养阴润燥,亦或健脾补肾治之,未收显效。
吾师杨桂芹据其主证之夜间2点左右醒而多汗,且上半身尤甚,加之患者有神倦、心烦之症,遂依据《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食……”诊其病机乃厥阴病阴阳不交,气血失调。遂予乌梅丸加浮小麦30克,茯神、夜交藤各20克,龙骨、牡蛎各30克,生地黄20克,水煎服治之。服药5剂后,盗汗量渐少,夜眠得宁,药后收效,仅稍有乏力感,时有腰酸,遂以前方加制狗脊20克,芡实20克,黄芪30克,守法继服7剂。三诊时患者自述苦疾告愈,自觉全身舒适,诊其舌脉可见舌质淡红,苔薄白,脉细。患者因工作出差近半月,为防其复发,续方12剂以巩固之。后多次追访,未见复发。
【胃脘痛】
焦某,女,56岁,工人,于2015年8月29日初诊。胃脘不适近2年。一年前因情绪刺激引发胃部不适伴见失眠,刻诊胃部不适及失眠症状加重一月,常于夜间1~3时易醒,平素多梦,入睡困难,每日凌晨3~4时常因胃部不适而醒,平素自觉胃脘胀满,晚餐后明显加重,稍食不慎即有腹胀满闷,大便黏腻不爽,甚者完谷不化,如有情绪波动则诸证随即加重,身困乏力,手足不温,时有心悸。舌质红,苔黄厚,脉沉细。经胃镜、心电图辅助检查,除浅表性胃炎及轻度心肌缺血外无明显阳性体征。曾以疏肝理气,活血通络为法治之,效果不显。
后经吾师杨桂芹四诊合参,断其为寒热夹杂,外寒里热,阴阳不相调和所致,气滞血瘀。遂以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克,安神定志,调和阴阳,疏通气机,进药7剂。胃脘不适明显改善,夜眠好转,易入睡,偶有多梦,时有乏力,伴见下身不温,遂以前方加柴胡12克,白芍20克,续服7剂,调节少阳枢机,调和阴阳气血。三诊患者自述夜眠时间延长,至晨见日光方醒,全身无明显不适,仅偶有腰酸感,经查心电图为正常心电图。为防其症反复,故以前方去柴胡、白芍,加葛根30克,桑寄生30克,制狗脊20克,续服7剂。药后追访,诸证未现,至今尚好。
【失眠】
曹某,女,48岁,工人,于2015年11月10日初诊。睡眠不佳近一月,近日加重,每晚睡眠仅3~4小时,且多梦易惊,常于凌晨3点左右醒,平素时有头晕伴见头痛、呕吐、腹泻等症,偶觉胃脘不适,伴泛酸,心烦,常自觉咽喉部有黏痰,咯之难出,色白,身冷恶寒,食少纳差,二便规律,大便时有黏滞不爽,舌淡苔白,舌边齿痕,脉沉细。
吾师杨桂芹据厥阴病欲解时证断其夜间易醒时间及平素身体不适诸证当由气机郁滞,血行不畅,进而阻碍阳气疏布,营卫失调所致。治以乌梅丸加茯神、夜交藤各30克,乌贼骨30克主之。服药5剂后睡眠明显改善,现夜间持续睡眠时间逐渐延长,偶有多梦,但不影响睡眠,呕吐及腹泻等症基本消除,咽喉清利,二便调,仅偶发头晕及头痛,纳可,胃脘稍有不适,无嘈杂泛酸,时有口干,心烦,但情绪易自控,舌淡红苔薄白,脉沉细。遂追服前方5剂。至今患者复诊告愈,全身无不适,随即停药。
以上三案均嘱患者服药时以头煎药汁当日晚间服用,次日晨起餐后半小时服用次煎药汁。
【分析与讨论】
溯本求源,探其方义 仲景《伤寒杂病论》中主以乌梅丸治疗蛔厥证,是厥阴病之经典方,后为晋唐沿袭,延至宋后,方有医家查其精要,究其组方之义,探其应治之机,遂立其为厥阴病之主方,以治寒热错杂、虚实互见等症为主。刘渡舟教授依据厥阴病之提纲证指出凡临床所见之肝热脾寒,或上热下寒,且其寒为真寒,其热乃真热者,又迥非少阴之隔阳、戴阳之证,皆应归于厥阴病以确其治则,求其治法。黄煌教授提出“乌梅丸的真正定位应为厥阴病之主方,厥阴病即是凡寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括,而本方的组成则是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治……在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中,此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。”
由此可见,临床凡有上热下寒、阴阳不交、虚实互见、寒热错杂之头痛、头晕、失眠、汗证、月经不调、胁痛、痞满、胃脘痛等证,且其寒热非为假象,明确诊断非隔阳、戴阳之证者可以乌梅丸化裁治疗。
异病同治,循经辨方 由以上列举病案可以总结出,虽三组病案之病各异,但细究其症,则可见其共同之处。一是均有咽干口燥、口周干、纳差食少、大便稀溏不成形,甚则黏滞不爽等症,此与厥阴病提纲证所述之“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”颇为相似;二是症状上均可见有寒热错杂、虚实错杂或气血失调之象;三是时间上都有病情在丑时(凌晨一点至三点间)发病或加重,依据子午流注规律以及厥阴病欲解时证“厥阴病,欲解时,从寅至卯上”可知丑时当为足厥阴肝经所主,这与厥阴病寒热错杂、阴阳之气不相顺接的特点以及其欲解时证的发病规律恰好相合。
厥阴肝木,居肾水与心火之中,肝木受肾水之涵以生君火,故可协水济火,使心肾得交。风木之肝失于疏泄之功,水火不济,从而出现厥阴上热下寒,阴阳不交之症。张秉成曰:“夫肝属木,乃生气所寓,为藏血之地,其性刚介,而喜条达,必须水以涵之,土以培之,然后遂的其生长之意。”《伤寒论》的六经病辨证、遵时而治的辨证论治思路及其依据“欲解时”把握厥阴病病机,为乌梅丸的临床应用提供了坚实依据。
天人相应,参以运气 运气为纲论治疾病强调主气、客气。2015年为乙未年,根据《内经》运气七篇大论中的运气相关知识,结合其所述的运气推算方法得出“乙未岁,太阴湿土司天,太阳寒水在泉,中见少商金运,岁金不及”以及2015年运气格局表。(注:由于表格内容无法正常显示,请查看PDF格式。)
根据《素问·五运行大沦》:“从其气则和,违其气则病……气相得则微,不相得则甚。”乌梅丸以辛、甘对风木之急,以苦寒之黄连、黄柏应对君火,以热性药应对寒水。乙未年本为金运不及,初之气时主客气均为厥阴风木,木乘又可侮金,故出现干咳。人参无形之气,以摄走泄之阴,合之甘草,补土生金,地骨皮甘平微苦,以泻肺中伏火。如此可见,乌梅丸组方配伍严谨周到,诸药运用参合六经辨证,运肝木以交通心肾,使水火相济,清上温下,调和气血,直切病机之要,疗效确切。


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发表于 2017-2-20 19:38:11 | 显示全部楼层
乌梅丸脘腹痛常见右侧?

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发表于 2017-2-20 23:09:28 | 显示全部楼层
我治一例脑出血术后顽固性呕吐,不能进食病人。取其上逆,下泻,久病之征,良效。

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发表于 2017-2-21 00:55:40 | 显示全部楼层
乌梅,是我自学医一来,让我很是困惑的一味药,抛开乌梅丸作为君药,似乎很难定出其用药的根据,比如用乌梅生津止渴的,但是麦冬也可以,天花粉也可以,区别在何处呢,若是作为补阴药而用,似乎很少用其来补阴,诸如六味丸,生脉散,等用其补阴几乎没有,诸如呕吐,想必乌梅肯定不是治呕吐之物,在说了乌梅丸的呕吐,不过是厥阴干胃,若是到中焦正气不守则是久泻。所以单论用药的根据来说,你肯定不能根据呕吐,胁痛来确定,只能说其入厥阴无疑。

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 楼主 发表于 2017-2-21 15:50:41 | 显示全部楼层
乌梅丸适应症的五个关键词:痛、呕、烦、厥、利!

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发表于 2017-2-21 17:01:04 | 显示全部楼层
常用此方,确实疗效非凡

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发表于 2017-2-23 05:51:56 | 显示全部楼层
感谢你的经验共享。

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发表于 2017-2-23 05:53:34 | 显示全部楼层

RE: 跟大师学习【乌梅丸】

何氏中医诊所 发表于 2017-2-21 17:01
常用此方,确实疗效非凡

老师你好,请教一下你应用乌梅丸的经验或者是指征。黄煌老师说的抓手。

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发表于 2017-2-23 15:50:36 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师!
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