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[小说] 《小说中医》第一回

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发表于 2016-9-16 10:20:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 知而守之 于 2016-9-16 16:07 编辑

                                             说老师言学生人物亮相    论规矩谈技艺何为关键

       跟师学习历来是学习中医临床最重要的、不可取代的方式。而中医学术又有保守性、封闭性,难以授受。那么如何突破保守性与封闭性?跟师学习的要点是什么?中医临床的特色又是什么?本回有两位贯穿全书的人物出场,对这些问题现身说法。欲知如何跟师效果最好,请看本回分解——


  实习生青禾一早就来到省中医研究院的名医堂前,兴奋中又略带紧张,今天她就要开始跟师实习了。昨天在医政科听说,自己要跟的这位张老师,年轻时在原来的医院就有“小神仙”的雅号,后来参加全省中医选拔考试,力拔头筹,于是调到省中医学院,从事医疗与教学,去年退休,被聘到这里的名医堂。那时拿到介绍信她就去挂号处,找到名医介绍栏中张老师的照片,仔细观察。

  张老师细目长眉,笔挺鼻梁下的人中深而细,双唇虽薄而棱角分明,头发一丝不乱,额头上皱纹也整齐得如同精心描画的一般。

  青禾这时回想张老师的容貌,只觉得颜面淡化而线条清晰,这些线条弯曲而不柔弱,挺拔而不僵硬,有条不紊地描画出他那睿智儒雅的面庞。若给他画像,最适合的形式当推中国画里的线描。那素描中的明暗,或国画里的渲染,已属多余。

  她正想着,不觉张老师已走近,她马上迎上去:“您是张老师吧,医政科安排我跟您实习。”说着递上介绍信。张老师边接信边说:“好,好,你来吧。”

  诊室窗明几净,一尘不染,朝阳射入,满室生辉。

  青禾想,看来卫生是不必打扫了,那就先给老师沏茶吧。她扫见茶几上有个宝蓝色宜兴小茶壶,一旁还有个竹筒茶叶盒,就倒了些茶叶,将壶冲满水后端过来。张老师接过茶壶说:“谢谢。”

  这时已有病人拿着病历本进来,师生二人马上接诊。

  张老师问病,察舌,诊脉,开方;青禾跟着察舌,诊脉,记录,抄方。

  这样,到了接近中午时,登记本上已有了十多个病人的姓名,室外已无病人候诊了。

  张老师这时才腾出了感觉来品茶,随着淡绿色的碧罗春徐徐咽下,觉得香沁五脏,神清气爽。他边品茶边品味这位新来的女弟子。

  只见青禾生着白晰的脸,黑亮的眼,红润的唇,透射着健美与机敏。她那白而润泽的面色,可作为《素问·脉要精微论》中“白欲如鹅羽,不欲如盐”最佳的、最直观的注解。张老师想,以后再讲这段经文,可以青禾作为教学模特。

  “你有什么感想呀?通过这半天的实习。”张老师边喝茶边问。

  青禾略一思忖,答道:“老师的思路有时跟得上,有时跟不上。”

  “哦,”张老师用杯盖掠着浮在茶水上的茶叶,“说说看。”

  “咱中医临床分理、法、方、药。在理法的阶段,我觉得似乎还勉强跟得上——可到了方药阶段——尤其是药的阶段,好象总跟不上。心中设想的方药,总跟老师实际开出的有不小的差距。”青禾低头翻着笔记本说,“例如这个病例……”

  “方药选择涉及到规范的问题。”张老师徐徐地说。

  “规范?”青禾抬起头,“您是说——”

  “如果以规范与否作为标准,来划分中医与西医,那么中医的治疗可以归入不规范的一类。”张老师看着青禾疑惑的目光,又接着说:“不过不够规范并不等同于不科学、不优秀,不意味着落后。”

  青禾虽然稍有释然,但疑惑却有增无减:“中医是门科学技术,难道还能不规范?”

  “如果按技术与艺术划分,我宁可将中医划入艺术。古人早已有言:‘医诚艺也’。”

  听到这,青禾更感新奇,不自觉地深吸一口气,身体前倾。

  “中医治病有多处与艺术相似或相同,如思维方式重在灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维;治疗决策技巧偏于个体化、技艺化、非物化、非规范化;开出的药方如艺术作品,有鲜明的流派或个人风格等——这些对于规范的西医是不可想象的。”

  “还有鲜明的风格?”青禾对风格的第一反应就是宋词的豪放与婉约。

  “当然有。”张老师说:“如经方派处方沉郁严峻,时方派处方轻灵活泼——当然,如果没有一定的中医修养,对此是体会不深的。”

  “那么老师”,青禾眼光一闪:“我愿把前者比作司马太史公文,后者比作公安派独抒性灵的小品。”

  “此比恰当,”张老师不由得赞许青禾的悟性,“看来你有一定的文学修养。”

  青禾有点不好意思:“是有点喜欢文学——不过听人说,这是青春病——我好象也未能免俗。”

  “这俗不能免,尤其对学中医的。俗话说:‘文理不通,难作医工。’而且在观察人,描写人方面,文学与医学相通。《红楼梦》所言‘世事洞明皆学问,人情练达即文章’的境界,是作家和医家都应该达到的——好,话还回到中医治病上——你刚才说,方药阶段好象跟不上,是吧?”

  “是。”

  “在治法阶段,可以说还是近似规范的,只要辨证一样,并没有太多的可选择余地,不同的医者多可推得近似或相同的治法。例如数个中医同辨某病人的证为‘肝郁脾虚’,那就可能同样推得‘疏肝扶脾’的治法。”

  “是呀,好几次我设想的治法和您的都几乎一样。”青禾插言。

  “分岐、不规范、个人风格就在于选方遣药阶段。”张老师接着道:“常见的是,虽然属于同一治法,但是并不意味着必然用某一方药。”——张老师略作停顿——“或者必然不用同一方药。”

  “那为什么呢?”青禾感到惊奇,急于听原因。

  “原因之一是可供选择的项目远比西药丰富。在每个治法之下都可能有相当数量的待选方药。如假定确立治法为‘疏肝扶脾’,那么你说如何来选方遣药?”

  青禾背书式地说:“疏肝的方剂有柴胡疏肝散、逍遥散、小柴胡汤、四逆散等;扶脾的方子有四君子汤、六君子汤,理中丸、参苓白术散、归脾丸等。疏肝的药有柴胡、白芍,当归、香附、青皮、佛手等;健脾的药有白术、人参、茯苓、薏苡仁、苍术、扁豆……”

  “暂停,”张老师打断青禾的罗列,“就这些元素进行排列组合,就足以变化无穷了。多首疏肝方剂与扶脾方剂中选用哪些来组合?众味疏肝药及扶脾药中遣用哪几味?何药为主?何药为辅?何药为佐?用量如何变化等,这都是有待选择而难以规范的问题。再加上每方必需参考的因人、因地、因时制宜,可选项目就更多。而对于西医来说,一旦诊断明确,可供选择的项目相对有限。”

  “至少没有方这个选项,就是药也相对较少。”青禾补充道。

  “对。其次是决定如何选择的因素大有区别。西医主要是靠逻辑与规范选择,具有针对性与替补性。如微生物感染,抗生素治疗;缺铁性贫血,就补充铁质;房室膈缺损,则手术修补。方法简明而直接,几乎是两点对应,一旦诊断确定,在治疗上并无更多的方法可供选择。针对某病某型,可见成千上万的医生开一模一样的处方。其方法共性强而个性弱。而且随着基础研究的进展,西医治疗方法还将日趋规范化,甚至物化,医生个体的知识经验作用逐渐淡化。美国的Shortliffe等设计了一个诊疗体系,将西医治疗决策程序化、物化,排除了医生个体思维、经验的参与,达到了逻辑化规范化。结果开出的处方比专家还要略胜一筹,得到了医疗界的普遍认可。”

  “我听说国内也设计了中医专家的诊疗程序呀,不也是要将中医专家们的诊疗决策规范化吗?”

  “可你见推广了吗?”张老师反问。

  “只是听说,没见推广。”

  “这批程序还没能得到中医界普遍的认可。”张老师说,“就是专家们本人对它的处方结果也不能赞同,难以认可,并不认为它可以超过或者代替自己。”

  “那这是不是反映出,中医的逻辑与规范相对于西医较弱?”青禾努力跟随老师的思路。

  “弱到了难以淡化个人因素的程度。”张老师说。

  “那么个人因素岂不是可以充分地、自由地表现了?”

  “在某种意义上可以这样说。”张老师答道:“在同一治则规范的范围内,每个中医都有自己的选择取向,其间虽有逻辑思维进行规范,使之不出治则的范围,但灵感思维、直觉思维、形象思维、发散思维的参与,医者个人的年资、心态、师承、经验、性格的影响,必然导致一人一方,百人百方,千人千方。”

  “医生的性格也能导致处方的差别?”青禾在本子上写下“性格”两字。

  “不但能,而且几乎是必然的,难以避免的。”张老师肯定地回答,“古代医家早观察到孟浪者多遣虎狼之药,谨慎者喜用轻淡之品——当然,这是两种极端的情况,多数医者处于二者之间,没这么典型。”张老师喝口茶,接着说:“所以,抽象的治法难以规定具体的方药。常见的是治法有限而方药无穷。”

  青禾两眼一亮:“我对此又有一比:犹如语法与语句,语法有限而语句无穷。”

  “此比更妙!”张老师道:“让我接着你这个创意引伸——正如语法只能使句子减少错误,而不能保证句子生动精彩,只可有消极修辞之明白,而不能达到积极修辞之文采一样,学好治法,背熟药味,也未必能开出效方——尽管开出的方子合乎治法。治法常见,而效方罕见。常见的是在同一治法规定下,方子各个不同,疗效参差不齐。可见治法只能示人以规矩,而不能教人以巧。”

  “那么什么是巧呢?”青禾想,“千里来龙,到此结穴”,可能结穴正在此时,必须细心听,认真记。

  “治法治则可以说都是规矩,而巧主要在于从治法到方药的阶段。相对而言,规矩易学而巧难达到,然只有在此阶段达到了巧的程度,才可以开出效方。所以说,中医治疗的关键在于从治法到方药的阶段,如果在这个阶段能够达到知常达变,其变高超的境界,可谓之巧。学巧才是实习的主要目的。”

  “那么如何才能学到巧呢?”青禾觉得这才是今天最想知道的问题。

  “这巧不容易从书本上——哪怕是经典著作中——得到。从书上多可学到规矩,而不易学到巧。有些中医硕士、博士无暇临床,主要精力放在啃书本、写论文、作实验、看老鼠上,结果毕业以后,其临床能力还不如早上临床的本科生。所谓‘熟读王叔和,不如临证多’即是此意。”

  “我前几天从报纸上就看到有些老中医抱怨他们不会看病症,只会看耗子,虽然小白鼠点头,而病人未必首肯,甚至说他们是中医的掘墓人,要反思中医高等教育。”青禾从对高学历者的贬低中感到一丝快意——因她今年考研未果。

  “历史上温病学家吴鞠通,通过‘进与病谋,退与心谋’,体会感悟,摸索出了治疗温病之巧——这是直接从临床实践中得巧,虽然切实,然而效低。而且并非人人都有吴鞠通的‘心谋’,吴鞠通的经历,而能达到吴鞠通的成就。所以跟师就成为学巧的重要途径,与此相应,师带徒方式一直是中医教育的主流。”

  “那我学了几年中医,今天到老师这里才算是归入了主流。”青禾颇有认祖归宗之感。

  “可你们实习的时间太短。”张老师不无遗憾。

  “那我就更要请教老师如何才能尽快的学到巧。”青禾满眼都是期望,想自己赶研超博亦未必无望。

  “这就要看你的悟性高不高。选方遣药中许多的巧,是难以用文字语言表达的——虽然我的表达能力还可以,但也常常力不从心。你们只能在跟师过程中反复体会、精心领悟,通过相当时间的潜移默化方能学到。要多比较在同一治法下,老师的方药与自己所选所遣差别何在,结合病例思考为何有此差别,如此反复体会。”

  听到这里,青禾又翻看自己抄的方子。

  张老师看在眼里,说:“方子虽然要抄,但重点不在此。有些实习生,只对老师的某些效方感兴趣,抄了不少,这是学不得法。因为效方只是巧的结果,而非巧的本身,从中可以体会巧,至于体会到体会不到,学到多少,要看个人的悟性高不高,只记方子不行。我跟我老师实习时,开始也象拾宝一样,忙着往自己本子上抄方,后来不等老师说,自己就不抄了。”

  “哟,老师也有这经历呀,”青禾笑道:“那您为什么不抄了?”

  “抄了些天,发现老师用方遣药中规中矩,多是经方或是《方剂学》教材上的方子,并无新奇之处。用药也绝无‘原配蟋蟀一对’、‘经霜三年甘蔗’之类炫奇之药,也多是《中药学》课本中的常用药。总之,都平平常常,普普通通,那里都找得到、见得到,又何必抄。但是这平常方、寻常药,经他手一用,如同点石成金,疗效明显。这说明老师貌似守拙,不图新奇,而其实有大巧存焉。正如古语所言的‘大道低回、大味必淡、大巧似拙’。一方一药之类的小聪明、小技巧好学,而这善于用方的大巧非多年体会不能学会。而那些小聪明、小技巧常常只是针对一时一病一症之需,而大巧大智才可济一生一用。所以学生要向老师学习的,应是这用方遣药之巧,而不是某方之组成,某几味药之加减。如其不然,难免如医家孙思邈所说的‘学方三年,便谓天下无病不治;用方三年,方知天下无方可用。’”

  “为什么又是学习又是实践的,却还落得如此结果呢?”青禾疑惑,心想自己以后可别如此。

  “无非一是虽然知用方而不善辨证,二是守死方不知变通,持方以撞病;三是虽知须变而不达变通之巧,或许弄巧成拙,愈变愈糟。三居其一,岂有疗效。难免叹无方可用。”

  青禾两眼又一闪亮:“老师,我这儿又有个比喻。”

  “青禾真是妙喻连珠呀。”张老师放下茶杯。

  “效方是鱼,巧才是渔。”

  “对。与其得一鱼之食,何如得善渔之事。《伤寒论》、《金匮要略》之所以不当作方书检方,而作为教材、作为经典反复学习研究,无非是不满足于书中百余方剂,而欲求得仲景选药组方之巧罢了。”

  当、当、当……壁上的电子钟响了,二人抬头一看,分针时针重合,正压在12上。

  张老师站起身,边脱白大褂边说:“青禾,咱们正点下班。这个问题你还得在实习中慢慢消化体会,我遇机会也要讲。”



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发表于 2016-9-16 14:58:04 | 显示全部楼层
青禾學醫記:認識中醫的十七堂課
作者: 張大明

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 楼主 发表于 2016-9-16 15:11:11 | 显示全部楼层
青禾學醫記,是台湾城邦出版集团相映文化购买版权,在台湾出的繁体字版。

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发表于 2016-9-17 12:21:50 | 显示全部楼层
有道理,是一种境界。不过中医博大精深,有很多种境界呢。有些境界,看起来还是相互排斥的。
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