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[其他] 《医案聊斋》--肺痨案

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发表于 2016-9-18 11:46:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

师兄:明代有一位林学士。

师弟:你要说宋代的苏学士我还熟,这林学士我不认识,他的知名度太低了。

师兄:聊过这则医案,他的知名度可能会高些,至少你知我知。

师弟:那苏学士出名是靠文才,林学士出名却靠疾病,所以他这知名度高不到哪儿去。

师兄:未必,靠病未必知名度不高。例如帕金森大夫就靠着“帕金森病”这一病名,名扬至今,世界出名。

师弟:也是,帕金森病只要不被消灭,他就一直扬名,在医生中扬名,在患者及家属中扬名。

师兄:即使帕金森病有一天被消灭了,他照样在疾病史领域中扬名。

师弟:那这林学士如何因病而扬名呢?

师兄:林学士有一公子,体质素弱,而当地患肺痨者颇多,为了避免儿子染上肺痨,于是举家迁至海南,在一风景如绘的海滨安家。

师弟:古有孟母三迁以趋学,此有林父远迁而避疫--可怜天下父母心。

师兄:在海南生活了几个月,林学士发现宝贝儿子面色发青,形体瘦削,口干喜饮,夜间有点动静就心慌。于是赶紧请大夫来看,大夫们看了之后,都说是肺痨。

师弟:这真是怕啥来啥--说不定来之前就被痨虫感染了,带着结核杆菌去避疫,避开了疫地,没有避开疫毒。

师兄:于是大夫们开方子,这公子喝苦水。可治了一段时间,情况并无明显改善。

师弟:这还不愁坏了林学士。

师兄:虽然林学士发愁,可他这公子却精神不减,放下药碗,照样去海边玩。

师弟:大海的魅力真是无穷。

师兄:这时林学士家乡的一位杜大夫也到了海南,听说林学士在此,于是特来拜访老乡。

师弟:这大夫来得巧,不然请也难请到。

师兄:林学士在寒暄过后,聊了家乡的情况之后,就谈到自己儿子的肺痨,愁眉不展,唉声叹气。正说时,正好公子从海边回来,于是请杜大夫诊脉看病。

师弟:这病人回来得也巧。

师兄:杜大夫察言观色,心中起疑。这时林夫人让丫环通知吃饭,林学士就请大夫先用餐,餐后再看。

师弟:有朋自远方来,不亦乐乎--何况又是老乡兼大夫,这顿饭必然丰盛。

师兄:林学士特地用了不少的海味来款待老乡,有海参粥、煎蚝饼、焗鲜鲍、盐烧海蛤、黄金虾托、鲮鱼球、蒸鱼、蒸鱼肠、咸鱼、鱼翅汤、辣炒花蛤……

师弟:这是靠海吃海。

师兄:饭吃到一半,杜大夫将筷子“叭”地一放,手理胡须笑着对林学士说:“得之矣!得之矣!无忧矣,无忧矣。”

师弟:莫非是想到了治疗肺痨的秘方?

师兄:大家也都放下筷子不解地看着杜大夫,杜大夫说:“令公子之病非是肺痨,岂非无忧?”

师弟:这是喝了什么美酒,忽来灵感,才思涌现?

师兄:此灵感非美酒催发,而是由海蛤引发。

师弟:海蛤能引发灵感?果真如此,那以后就得说“李白食蛤诗百篇了”。

师兄:这灵感未必都是美酒引发,根据思考问题的不同,可以引发灵感的事物各各不同。

师弟:那么否定此病是肺痨的灵感就是由海蛤引发?

师兄:非也,发觉此病病因的灵感是由海蛤引发。

师弟:就是说这病的病因不是痨虫而是海蛤?

师兄:在吃饭时,杜大夫发现这公子哥特爱吃海蛤,几乎不吃别的菜,他的筷子主要在海蛤、米饭、嘴巴之间频繁运动。杜大夫心中一动,明白了病因。

师弟:说到这儿,我也明白了。

师兄:师弟明白的也不算太晚,你说说吧。

师弟:《素问》的“异法方宜论”中谈到:“故东方之域,天地之所始生也。鱼盐之地,海滨傍水,其民食鱼而嗜咸,皆安其处,美其食。鱼者使人热中,盐者胜血,故其民皆黑色疏理。”

师兄:师弟对经文倒是挺熟,可惜没有活学活用,立竿见影,引发灵感。

师弟:我现在就用:由经文来看,这公子嗜食海蛤,而海蛤是海味之一,海味咸,咸胜血,其血不足,不能涵养心神,所以夜间多惊悸;不能荣润头面,所以面色发青,如《内经》所说之“黑色”。

师兄:杜大夫引用王冰对这段经文的注释,说:“‘盐发渴,乃胜血之症’,海味如盐,既然多吃,而使心血渐衰,则夜惊悸。治此可少食海味,多服滋阴生血之药,二月可愈。”

师弟:这林学士听后,当如释重负。

师兄:结果正如杜大夫所言,二月后,林公子面色渐渐红润,夜间亦无惊悸。

师弟:看来现代的诊断手段还是重要,如果当时可以透视,可以化验或可以避免误诊误治。

师兄:正因为当时没有这些检查手段,所以在对诊断的评判过程中,逻辑评判显得尤其重要。

师弟:那么在这则医案中,杜大夫是运用了逻辑评判?

师兄:对,虽然未必是在明确概念的基础上自觉地运用,但根据其推理过程分析,事实上是运用了逻辑评判。

师弟:你先把这逻辑评判简单介绍一下。

师兄:逻辑评判是从逻辑的角度,根据所掌握的资料,对拟诊或诊断加以评判。

师弟:照这么说,这逻辑评判倒是相对永恒的,随着时代的进展,可以根据各类资料对诊断加以评判。

师兄:不但是超时代的,而且是跨国界的,因人类的逻辑思维规律是同一的。

师弟:那么古代医家自觉不自觉地都在应用,名医用得好,庸医用得差。

师兄:从逻辑的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。

师弟:这必要征与充足征是不是和必要条件与充分条件类似?

师兄:对,必要征,又称恒见征,对于诊断某一疾病,虽然有某个必要征象,而诊断未必成立;而若无此必要征象,则诊断必然不成立。例如诊断糖尿病,发现血糖升高,未必就能确诊是糖尿病;而血糖不升高,则必然不是糖尿病。

师弟:也就是有之未必然,无之必不然,条件相对苛刻。

师兄:充分征是这样一类征象,它对于某一疾病或证型的诊断,有此征则必然成立,无此征也未必不成立。

师弟:我替你举个中医例子,医圣张仲景论柴胡汤证时说:“但见一证便是,不必悉具。”“但……便”,是典型的充分条件推理语言表达方式。

师兄:对,充足征有“一锤定音”的作用,条件相对宽松。

师弟:下面要说到的可能征,顾名思义,我想与前两者有差别,或许既不能一锤定音来肯定,也不能因此来否定。

师兄:可能征,是可能见于某疾病型的征象。如心脏供血不足时可能发生胸痛。

师弟:反过来说,即使是供血不足,也可能不发生胸痛。这胸痛对于心脏供血不足,就是可能征。

师兄:否定征是针对某疾病或证型,决不会出现的征象。如低血糖是糖尿病高渗性昏迷的否定征,低血压是高血压的否定征,36℃的体温是高热的否定征。

师弟:也就是说这一征象相对某一疾病,是势不两立,水火不容,有一票否决之效。

师兄:杜大夫见林公子虽然面青体削,却精神矍铄。

师弟:应是精神“不减”,“矍铄”是形容老年人的。

师兄:我知道,说“矍铄”合韵,印象深。痨虫蚀肺,长达数月,伤津血,耗气阴,理当精神不振,可病人却精神振奋,不禁疑问顿生。

师弟:这精神不减相对于久耗气血的肺痨,当是一项明确的否定征。既然两者之间是“有他无我,有我无他”的关系,就应当指出这一诊断的失误。

师兄:当时杜大夫虽然对所谓“肺痨”的诊断起疑,倾向于否决,但尚未找到别的原因来解释症状,所以虽疑而未言。

师弟:这也象破案,如果否定了一个嫌疑人,就必需得再找一个嫌疑人顶上,若非岂不是没有了作案人--看来杜大夫还是比较的谨慎。

师兄:接着杜大夫吃饭,虽然似乎中断了思考,可是潜意识里没有放下这问题。

师弟:他脑子中已经形成了兴奋点。

师兄:接着由海蛤触发,形成了正确的诊断。

师弟:所以说有准备的大脑才能来灵感。

师兄:这准备可分为两点,一是思之索之的兴奋点,二是与之有关的知识面。

师弟:那我之所以熟悉经文、已知海蛤,知识面具备而仍无灵感,是因为事不关己,思之不切,没有形成兴奋点。

师兄:不能说没有形成兴奋点,只是这兴奋没有达到杜大夫的程度,不足以触发灵感。

师弟:这纸上得来终觉浅,所以触发灵感困难。如果当时是由我诊断,重任在肩,看病人,吃海鲜,亲身体会强烈的现场感,或许也会引发类似灵感。

师兄:所以我们在此对聊医案,应当尽量根据医案所述,而铺陈场景、刻画细节、补充语言,描写人物,合理推衍,力图重现当时场面,给读者以形象感、现场感。

师弟:如此读者才能好象与案中名医同时在场,观其所观,闻其所闻,感其所感,近于同步,而能更为深入地理解名医的治疗与诊断。


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发表于 2016-9-19 21:30:43 | 显示全部楼层
如身临其境灵光一闪

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 楼主 发表于 2016-9-21 09:03:06 | 显示全部楼层
杜某治林学士子,居常喜食海蛤,饮食之顷,未尝不设,至十八年,忽面色顿青,形体瘦削,夜多惊悸,皆谓劳瘵之疾,百疗不瘳。杜脉之曰∶非病。何以知之?虽瘦削面青,精神不减。问学院子,秀才好食甚物?曰∶多食南海中味。杜曰∶但多服生津液药,病当自愈。如是经两月,面色渐有红润意,夜亦无惊悸。林问所以然,杜曰∶王冰《素问》云,盐发渴,乃胜血之症。海味如盐,既多食,使心血渐衰,则夜惊悸。今既去咸,用生津之药,人且少壮,津血易生,故疾去而安矣。
                                                《续名医类案》

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发表于 2017-7-24 17:38:26 | 显示全部楼层

RE: 《医案聊斋》--肺痨案

知而守之 发表于 2016-9-21 09:03
杜某治林学士子,居常喜食海蛤,饮食之顷,未尝不设,至十八年,忽面色顿青,形体瘦削,夜多惊悸,皆谓劳瘵 ...

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