诊记随笔17~~23

中医田应旭

                            诊记随笔·十七
廖某                    女                 30
2013.2.19右大腿沿坐骨神经走向牵掣样疼痛，睡觉醒来后腰部疼痛，畏冷，余尚可。
舌质淡，苔薄白，脉沉。
独活15       寄生15      秦艽10       防风10
细辛10       生地10      当归10       川芎10
白芍10       桂枝10      茯苓10       杜仲15
川牛膝15     党参15      蜈蚣2条                5付
2013.2.27上症著减，续上方，5剂。
2013.3.4回访，痊愈。
此案无特殊之处，用独活寄生汤原方加蜈蚣而治。吾治腰疼，舌苔厚用四妙散合《湿热条辨》第四条方，舌苔薄用独活寄生汤，其余问诊、拿脉，仅用于稍微加减耳，学中医难乎？不难乎？


                                               诊记随笔·十八
陈某                     女               67
     2013.2.21半年前，车祸导致头部外伤，曾住院治疗。现头昏乏力，坐时不自觉向一侧倾倒。
     舌质淡，苔薄白，舌下络脉迂曲。脉涩。
     患者来诊时，云迭经中西医治疗，所赔付医药费早已告罄，所存积蓄也已花费大半，此为医治最后一站，若无效，惟有寻死。余深感责任重大，保证疗效的同时，尽量节省药资。
      生地10       当归15       川芎15     赤芍10
      桃仁10       红花10       陈皮10     枳壳10
      土鳖虫10     黄芪30       天花粉15   刘寄奴30       5剂
     2013.2.21服药后，仅有头昏一症，余皆好转。
     续上方，5剂。
     之后，其邻居来诊，云陈某病全愈，且广为我扬名。


                                            诊记随笔·十九
最近治疗了几例急、慢性结肠炎，效果都非常理想。以前跟师抄方时，总以为此类病症非常棘手，通过大量的读书，总算摸出了自己的一套方法。
方剂学教材治疗此类疾病，收录的是《素问病机气宜保命集》的芍药汤，其方为：芍药一两，当归半两，黄连半两，槟榔、木香、甘草各二两，大黄三钱，黄芩半两，官桂二钱半。每服半两。本方的要点为“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，故后世多遵从此法。于药物剂量来说，并无特殊之处。
    《石室秘录·卷一·礼集·正医法》：“天师曰：血痢不同，有腹痛、不痛之分。痛者，乃火热也。用归尾一两，黄连三钱，枳壳二钱，白芍一两，广木香二钱，甘草一钱，萝卜子二钱，水煎服。不痛者，乃寒也。白芍三钱，当归三钱，萝卜子一钱，枳壳一钱，槟榔一钱，甘草一钱，水煎服。”此方批注曰“神丹”，故后世称之为“天师救绝神丹”。上二方都特别突出了当归、白芍的剂量，以养血为主，与《素问病机气宜保命集》的芍药汤有较大的出入，但无法抉择优劣。
    后读《清代名医医话精华·齐有堂医话精华·痢疾》云：“曾治万人和患痢纯红，一日间至数十次。医治无功，来求予治。乃与天师救绝神丹。方用归、芍各二两，枳壳、槟榔、甘草、滑石、莱菔子各三钱，磨广木香一钱，调药水，又和苦薤汁服之。一剂轻，二剂止，三剂全愈。此方妙在白芍用至二两之多，则肝血有余，不去克制脾土，则脾气有生发之机，自然大肠有传导之化，加之枳壳、槟榔、莱菔子俱逐秽驱积之神药，尤能于补中有攻；而滑石、木香、甘草调和其迟速，薤子善能破滞，不急不徐，使淤浊尽下，而无内留之患。其有些小痢疾，不必用此大剂，减半治之无不应，不分红白痛不痛。凡夏秋感染热气而缓痢，用之皆神效。”观其方解，群疑冰释。
后又读《蒲辅舟医疗精验·方药杂谈》载有：“痢疾验方  治疗休息痢效果很好，余患慢性痢疾八年，用补中益气汤加减无效，后用此方而愈，继用于某些患者亦效。必须注意忌生冷。
当归五钱       白芍五钱      薤白头五钱     槟榔二钱
枳壳一钱       莱菔子二钱    滑石五钱       甘草二钱
广木香五分
众多名家如此推崇此方，也让我产生了想用一用的想法。因每日背诵《伤寒论》，喜用经方，故用白头翁汤、葛根芩连汤合上方以治疗此病，没想到收效甚佳。
郭某              女                   36
2013.2.21便下黄色粘冻，下坠感，腹痛，大便干结带血。痔疮病史。舌质淡，苔黄略厚。两关脉滑。
葛根30          黄芩10       黄连10      生甘草10
木香10          槟榔10       当归30      白芍30
地榆10          槐花10       马齿苋20    炒莱菔20
薤白10          银花15                       5剂
2012.2.27服上方后，诸症皆愈。昨日食油炸鱼后腹泻白色粘冻，未带血。苔褪，脉较前缓和。
葛根30        黄芩10       黄连10      生甘草10
木香10        马齿苋20     薤白10      炒莱菔15
银花20        槟榔10       枳壳10      槐花10
生首乌20                                        5剂
后来回访，服上药后诸症皆愈。
李某                    男                  73
2013.2.20便下白色粘冻，大便干结带血，腹痛，里急后重，肛门灼热感。嗜烟酒。
舌质红，苔淡黄略厚。脉洪大有力。
白头翁10       黄连10       黄柏10     秦皮10
木香10         薤白10       炒莱菔15   槟榔10
当归30         白芍30       生首乌30    银花20
马齿苋20                                         5剂
2013.2.28诸症皆减，惟便下紫黑。苔褪，脉如前。
续上方，3剂。
   使用此方，必须大胆用当归、白芍以养肝血，而不是用少量的以“行血”。且薤白运用尤妙，非常值得借鉴。临证能力的提高，还是在于读书的多少与思考的深度


                                        诊记随笔·二十
李某              男               75
2013.3.3咳嗽一月。感冒后咳嗽，经打针输液治疗，无效可言。咳吐绿痰，粘稠，易咯出，口干口苦。支气管炎病史。
舌质红，苔黄厚，脉沉滑。
麻黄10       杏仁10      炙甘草10      黄芩20
紫苑10       冬花10      百部10        前胡10
浙贝10       桔梗10      鱼腥草20      全瓜蒌20
天花粉20     白茅根15                           5剂
病人问喝这几付药病可以不可以好？我一般治疗咳嗽初起三剂即愈，此次因其湿热重开五剂，且药物用量也很大，我很有信心的回答：可以的！
2013.3.3病人来诊，第一句话就是：“你说可以好的，现在还没好列！”我顿时如芒刺在背，面红耳赤，十分难堪。问其病情，咳嗽减少，呼吸较前顺畅，痰仍多，余症如前。
续上方，改全瓜蒌30，天花粉30，加莱菔子20.        5剂
病人又问：“这五付药可以解决问题吧？”有了上次的难堪，我回答说：“应该可以的。”
2013.3.3轻微咳嗽，有少量痰，苔褪，脉缓。问还用服药否？当乘胜追击，清除余邪。续上方，3剂。
咳嗽虽是小疾，遇舌苔厚时，可千万别吹牛能速愈！

   
   

                      诊记随笔·二十一
李某                    女               58
2013.2.25耳鸣耳聋2月。左侧为甚，有闭塞感，乏力，饮食二便可。
舌质淡，苔薄白，左侧舌下络脉迂曲。脉沉有力。
初观此症，似无下手之处，以套剂治之，则为耳聋左磁丸之类。但前几次用过耳聋左磁丸加减治疗几例耳聋，效果不理想。患者自述耳鸣耳聋左侧为甚，而其舌下络脉仅左侧迂曲，颇为奇特。既然有形可证，姑从血瘀入手。
生地10       当归10       川芎10      赤芍10
桃仁10       红花10       石菖蒲10    远志10
黄芪20       蝉蜕10       柴胡10      僵蚕10
陈皮10       土鳖虫10                        5剂
2013.3.12症状好转，耳鸣耳聋减轻，仍乏力，舌下络脉变化不大。续上方，改黄芪30.       5剂。
后患者自云中药味苦难喝，虽病情未痊愈，但以堪忍受，故停药。
学习中医“知常”容易，“达变”可就难了。

                                            诊记随笔·二十二
医疗经验的丰富虽源自于临床，而生活点滴中亦可收益不少。门诊每有病人持方来抓药，我没事做也喜欢打听，问这是谁开的方子，用治什么病的，效果怎么样。其中，治疗颈肩腰腿痛的常用一张独活寄生汤，不事加减，惟剂量偏大，即如川芎、细辛也用至20-30克，而病人普遍反映效果良好，通常1-2付即可改善症状。我开始听说如此好的效果，以为病人在吹牛，没有在意。后来这样的病人渐渐多了，逐渐引起了我的重视，在好奇心的驱使下，终于问出了此方的来历。原来这是一位乡医前辈开的方子，最少也有大几十年的历史，其间辗转传抄已不计其数，愈者繁多，持方者多视为珍秘。我想中医讲究的是辨证论治，虽然独活寄生汤主治范围广，但不可能包治百病吧。后来每见持此方抓药者，均观察其舌苔，后来发现舌苔厚者，疗效差。这就为我临床上使用此方提供了依据。舌苔厚者，用四妙散和《湿热条辨》第四条方加味；舌苔薄者，用独活寄生汤加味。常可收到满意疗效。
乡前辈有一马姓者，爱好中医，对针灸尤甚，《针灸大全》背的滚瓜烂熟，我自愧不如，然没有接受系统的中医学习，辨证仅用经络辨证，故治内科病疗效有限，多以针灸疗疾。一日见我开独活寄生汤原方，说道：“徐医生，我觉得你应该用熟地。”我耐着性子把方子开完，解释道：“颈肩腰腿疼痛，中医称为痹症。痹者，痹阻不通也，此方所用都为流通之药，何故取熟地之滋腻？”其云：“熟地补肾，肾主骨，骨节疼痛当然要补肾，且此间风俗，均以熟地换生地。”吾云：“方中杜仲、牛膝补肾且祛风湿，岂不较熟地为好。”其默然不语。
后来，又见持阳和汤方来抓药者，亦是治疗腰腿疼痛。见方中麻黄与熟地相配，似有所悟。独活寄生汤含通脉四逆汤意，当是以通为主。内又含桂枝汤，如遇腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，恰为太阳经所行之处，增麻黄以散太阳之寒邪，未常不可，此时易生地为熟地，使麻黄与熟地相配，别有深意。其玩味处，当从悟来。然“悟”者为何？吾心（忄）也！

                                           诊记随笔·二十三
高某                     男               40
2013.3.2精神分裂症20余年。因所愿不遂，抑郁而发。现在症：骂人毁物，骂人时怒气特别大，作跳跃状，常拣石块砸门、墙、树、人，不能自遏。夜间彻夜不眠，开门关门，进进出出。小便黄，大便可。
舌质红，苔黄略厚。脉弦滑。
柴胡10       黄芩10       法夏10        陈皮10
茯苓30       枳实20       竹茹10        胆南星10
黄连10       酒大黄10     当归10        川芎10
郁金15       枣仁30                              5剂
2013.3.8夜间可睡2-3小时，骂人时怒气少息。续上方，5剂。
2013.3.13昨日小发作一次，夜间可睡4-5小时.续上方，5剂。
2013.3.18服药期间未再发作，睡眠尚可，续上方，5剂。
母子二人，相依为命，经济拮据，见未再骂人毁物，停止治疗。
按：此证大便正常，用酒大黄，何也？观乎礞石滚痰丸亦用此品，盖“百病皆由痰作祟”，用之以下痰涎也。病人服药后，余详问其大便，云呈黑粘状，而不腹泻，而其病症亦随之减轻。可见，精神类疾病属阳证者，不避大便干结与否，放手用之可也。

邹某                    男                   57
2013.4.9精神分裂症16年，幻听，彻夜不眠。以前服氯氮平、奋乃静各1片每日，稍能控制，现加至各6片每日，仍出现幻听、彻夜不眠。小便黄，大便干结。
舌尖红，苔淡黄厚。脉滑有力。
黄连6         法夏10        陈皮10        茯苓30
枳实20        竹茹10        郁金10        远志10
枣仁20        柏子仁15      夏枯草10      夜交藤30
煅龙牡各30    酒大黄10                           5剂
2013.4.15每晚可睡6-7小时，幻听减少，大便正常，苔稍褪，脉缓滑。病人云早知吃中药效果如此之好，早先用中医治就好了。嘱续服西药，续上方，5剂。
2013.4.24睡眠基本正常，幻听消失，嘱西药适当减量，病人云服西药已十多年，怕是减不掉了。续上方，5剂。
后未来诊。
按：失眠一证，舌苔厚者均用黄连温胆汤加减，其加减择药，又有讲究。如加夏枯草，与法夏相配。此患者病情重，病程久，故化痰泄热的同时，也用了扶正安神之品，不可一见痰热，专事清泄。

李小荣

小田好勤快哦，继续努力~

夜雨十年灯

很好，时方搞清楚方证也可以算经方哦

寻梦

很有真实感，有启发，赞！
补充一点：第二十二则，熟地一说，《本经》“干地黄”条就有明言：主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹。

尖一

善得腰腿痛经验，谢谢。

江河海

好文章，受益匪浅，谢谢!

医如既往

值得学习的学习方法

wonkey

太好了，谢谢

邓舒群

请教 蜈蚣是打粉 还是直接水煎服用
？

金庸

舌苔薄用独活寄生汤
很好的经验

正气液

请问《湿热条辨》第四条方的组成？

中医田应旭

正气液:请问《湿热条辨》第四条方的组成？ (2013-07-13 14:28) 

自己查咯，翻书即得嘛

贾李军

阳和汤对于膝关节酸痛效速。

中医田应旭

贾李军:阳和汤对于膝关节酸痛效速。 (2013-07-16 21:27) 

呵呵，不辩证吗，膝关节扭伤疼痛也速效？

摸索着

很好的贴子，谢谢！

陈玉铭

本人曾治一例八年结肠炎之女，48岁，便血腹痛，轻泻，取《岳美中医案医话选》所载救绝神丹，方中用当归30g白芍60g，初服腹痛撑胀欲死，第二剂后全身舒服快活，继以此方治疗月余基本痊愈。另以此方治一例56岁男性同证患者，无效。