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五苓散治痞证
经方治痞证,常用方有半夏泻心汤、大柴胡汤、三黄泻心汤、半夏厚朴汤、四逆散、桂枝人参汤、茯苓饮等等,但有时五苓散也有适应的机会,尤需注意。
谢某,女,67岁,2012年2月7日初诊。一年前起出现口干、燥渴,且不欲饮水,饮水则上腹胀,进食水果亦腹胀不适,但进食饭菜而不觉胀,小便量少,大便干结呈球状,每三天一次。舌体胖大,脉沉。予五苓散:茯苓30g,猪苓20g,泽泻30g,白术20g,桂枝6g,肉桂6g(后下)。7剂,每天1剂,水煎服。复诊:口干、燥渴消失,饮水不觉腹胀,小便量增加,大便两天一次,为软便。
《伤寒论》第156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤;痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之”。此条所论之痞,即后世医家所谓的“水痞”,这让我想起了2007年发表在论坛上的《水痞一例》,可作为遥相呼应的一例:“某老年男性,有前列腺增生病史,平时经常小便困难,便秘。现下腹胀,排尿困难而入院,十天来未排便,B超示残余尿多。患者并诉有口干欲饮,饮水后上腹部即胀满不适,而不敢饮水,进食饭菜反而舒适不胀,视其舌体胖大,边有齿痕,质润滑,苔腻。其症状颇似《伤寒论》中的“水痞”证,予五苓散:茯苓30克,猪苓20克,泽泻30克,白术20克,桂枝6克,肉桂6克(后下)三剂。患者诉服药一剂小便畅快许多,口干欲饮症状好转,能饮水,饮水后无腹胀,大便稀,一天排便十来次,很舒适。服药的三天中,每次药后即解稀便多次。”当时对于患者药后出现腹泻甚是不解,我想这大概是药后中病出现的“瞑眩”现象吧!
我又想起了2010年发表在论坛上关于五苓散治疗代谢综合症的医案:“姚某,男,55岁,干部,应酬多。大腹便便,腹部按之似海棉。既往有高血压、糖尿病、痛风、高血脂、脂肪肝、慢性胃炎病史。经常腹胀,伴有嗳气,进食后加重,晚上经常梦见吃东西而胀醒。大便每日两三次,不成形,易出汗。舌胖而水滑。曾在某中医专家处服药半年,症状时好时坏,腹胀未愈。去年向我求诊,当时考虑患者有代谢综合症,此胀为“水痞”,故用五苓散合茯苓饮,服药半月后,腹胀消失,大便基本成形。再嘱其五苓散打粉服用。今年5月又来诊,说去年服药后病情稳定,痛风也不发了。此次因饮酒后又感腹胀,大便不成形了。再予五苓散合茯苓饮,7剂后腹胀消失,大便正常,再服7剂。患者要求服完汤剂后再继续服用五苓散粉剂,笑称是他的保健品。”
古代医家认为,五苓散之痞为水邪上逆,阻滞中焦气机,导致的心下痞。从这三例医案观之,发现有如下特点:三例都是以痞胀而求诊;两例伴有严重的口渴,口中干燥感,饮水后反而加重痞胀感,且有便秘,尿量少,或排尿困难;一例并无严重口渴感,饮水后也无痞胀明显加剧,但有便溏,易汗;体型上一例偏瘦,一例中等偏胖,一例肥胖;舌象上三例均为舌体胖大或伴水滑苔。从文献观之,五苓散能治小便不利之肾病水肿,也能治小便利之尿崩症;能治渴欲饮水,多饮、多汗之水液代谢失调,也能治水入则吐,水入作痞,不欲饮水之胃内停水证;能治水饮内结之便秘,也能治水渍肠道之“霍乱”、“洞泻”。五苓散治痞只是它主治范围中的一角而已,可见五苓散真是经方中的多面手!
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