周某夜间胸痛憋醒而咳喘证现诊案《2012-2-23》

丁卫

周某，男。61岁，自述：夜间胸痛憋醒而咳喘《少痰》已有很多天了，曾去省立医院住院了，都无效。出院后去个体诊所输液了三天也无效。今找到余处。《因多年前其妻下肢水肿，是余三付中药治好的，故特来此处就诊》，余视其体形魁大，将军肚，面暗色红，脉中取弦滑略数，沉取稍力减。舌大致正常。

故处下方三付：嘱其复诊。

柴胡30g生大黄10g枳实10g黄芩15g姜半夏15g白芍15g生姜三片大枣六枚桔梗30g丹参30g茯苓30g杏仁15g甘草10g桂枝30g瓜蒌皮30========三付

注：

2012-2-9至2012-2-17日，省立医院检查单如下：

1. 静息心肌断层显像示：左室壁厚薄不均，心尖部、左室下壁、后壁血流灌注减低

2. 双 侧肺气肿，双肺下叶少许慢性炎症，双侧胸膜稍增厚。

3. 右下肺野第6前肋水平类结节影，伪影？肺内结节待除。主动脉粥样硬化，左心室增大。

4. 胃炎，十二指肠淤滞征。

5. 左室、左房扩大伴二尖瓣反流++；右房、右室扩大伴三尖瓣反流+++；主动脉增宽伴主动脉瓣反流++。左室舒张功能减弱。

6. 痛风

7.p波切迹。T波<V5.V6. >低平。异常Q波，请结合临床。

8. 前降支钙化灶，钙化积分4.8。///冠状动脉呈右优势型；前降支中段局限性偏心性钙化斑块，管腔狭窄约10%。///左室后壁、侧壁及前壁多个局限性低密度区，考虑心肌脂肪浸润。

2012-2-27日 二诊述: 效他讲不错，比输液牛，夜间胸痛憋醒而咳喘表现，还剩一点点难受。大便稍软，人稍许有点累。今处如下方: 柴胡30g生大黄10g枳实10g黄芩15g姜半夏15g白芍15g生姜三片大枣六枚桔梗30g丹参30g茯苓30g杏仁15g甘草10g桂枝30g瓜蒌皮30人参10g五加皮30g========三付

  

chenkuansheng

二诊五加皮是何意？丁老师

丁卫

五加皮可以抗疲劳
人稍许有点累====故加人参与五加皮<扶正>

chenlang

丁老师，有胸弊闷醒为何不用厚朴？

丁卫

用方解析:

脉中取弦滑略数，沉取稍力减
脉中取弦:=======平脉定少阳，
脉滑略数:=======平脉定阳明
少阳+阳明:==== 故用大柴胡汤化裁

沉取稍力减:
二诊====故加人参10g五加皮30g===扶正

体会:
以王叔和脉经为底本参考伤寒金匮条文===仲师脉学最实用

丁卫

chenlang:丁老师，有胸弊闷醒为何不用厚朴？ (2012-02-27 18:27) 

脉滑====示有饮===故用茯苓30g杏仁15g甘草10g《茯苓杏仁甘草汤》

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。


胸弊闷醒，属饮致，故用茯苓杏仁甘草汤。厚朴也可一试<但有少许欠妥>，若用厚朴，则与大黄枳实相伍，专走于腹，而不走于胸了<仅作参考>

chenlang

谢谢老师！分析很透彻，学习了！

杨森林木

学习了，[s:184]

lcyiu

谢谢丁老师的清楚解释！

wqpzm

高啊！

丁卫

2012--3--5日复诊自述:夜间胸痛憋醒而咳喘已失，人相对疲劳，白天时常偶感胸中气塞，别无苦，余视其体形魁大，将军肚，面暗色红，脉中取弦滑，沉取缓而力弱。舌稍胖大色暗，苔正常。

故处下方三付：嘱其复诊。

柴胡15g枳壳15g白芍15g甘草10g桔梗30g丹参30g桂枝30g瓜蒌皮30g苡仁15g人参10g麦冬15g五味子10g========三付

用方思路解析:
脉中取弦滑，沉取缓而力弱
脉中取弦:=======平脉定少阳=====柴胡剂====柴胡15g枳壳15g白芍15g甘草10g<四逆散>
脉滑:=======平脉定痰=====瓜蒌皮30g化痰理气<宽其胸>

沉取缓====平脉定脾虚有湿====苡仁15g人参10g<补脾去湿>
沉取力弱====平脉定气阴两虚及阳虚=====甘草10g桂枝30g<辛甘助阳，扶上焦阳>////人参10g麦冬15g五味子10g<生脉散，复其气阴>

丹参30g====活血<对心脏胸中气塞有效>====参考丹参制剂用法
桔梗30g====引诸药入上焦<胸>=====参考清任血府逐瘀汤用药思路！

丁卫

2012--3--10日复诊
自述:白天胸中气塞感已少见，几手没有了，别无苦，余切脉开下方三付,嘱其复诊。<两手稍冰凉，两手脉三部沉缓稍有力>

柴胡15g枳壳15g白芍15g炙甘草10g桔梗30g丹参30g桂枝30g瓜蒌皮30g苡仁15g人参10g麦冬15g五味子10g五加皮15g莬丝子15g陈皮10g========三付

注:
莬丝子15g扶阳,五加皮15g扶正气,陈皮10g理气和胃