关于第27条“无阳”的问题

拈花指月

                           关于第27条“无阳”的问题

    《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
  
    关于此条“无阳”的问题，争议由来已久。
曹颖甫：按“宜桂枝二越婢一汤”句，当在“热多寒少”下，今在节末，实为传写之误。否则既云“不可发汗”，犹用此发汗之药，有是理乎？若夫脉微弱而无阳，恶寒甚，则宜干姜附子汤；不甚，亦宜芍药甘草附子汤，此正可以意会也。《伤寒发微》
    郝万山：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是为进行类似证候的鉴别诊断而设。脉微弱为肾阳虚衰，鼓动无力所致。由于肾阳已衰，所以说此无阳也。这样的证候，应当回阳救逆，当然禁用汗法。《郝万山伤寒论讲稿》
    李克绍：对于本条的解释，大多数读者都同意章虚谷的说法，把末句移在“不可发汗”之前。即：“发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”这样一改动，虽然可以讲得过去，但显然是强为割裂，未必符合本论原意。正如吴人驹所说，既然热多，岂能无阳？吴氏认为，本条所谓“脉微弱”，“微”是副词，“微弱”即稍弱，是脉象比浮紧稍弱，不是真弱。所谓“无阳”，是表邪不重，是对比阳气重的壮热而为无阳，不是阳虚阳衰，所以宜桂枝二越婢一汤。吴氏这一说法既不需要改动原文，又符合临床。《伤寒百问》
    曹颖甫的说法与章虚谷相同。郝万山指出“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”是为了鉴别诊断而设，认为“无阳”就是肾阳虚衰。李克绍较为特别，认同清代医家吴人驹“脉微弱，即稍弱，微字是副词”的说法，指出无阳是表邪不重，是对比阳气重的壮热而说的，不是阳虚阳衰。
    我们先抛开诸家争论，用条文互参的方法来了解“无阳”究竟是什么意思。

    第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
    第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

    我们将第23条、27条对举。第23条“脉微缓者”、“脉微而恶寒者”，其中的“微”字都是指脉象而言的，所以第27条“脉微弱者”中的“微”字绝对不可能是副词，而应该与第23条一样，都是指脉微。
    第23条说：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。”这个是桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤使用的共同背景。太阳病得了八九日了，病人不呕，大小便也是好的，没有“由表入里”的迹象，病情这个时候比较轻或者就要痊愈了。“脉微缓者，为欲愈也”，“脉微”为邪去，“脉缓”为正复，所以不药自愈；“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”，“脉微”为邪去，“恶寒”为正气不足，当候其阴阳自和，自汗出而愈，此与第49条“尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”同义；“面有热色，身必痒”，用桂枝麻黄各半汤小汗之；“脉微弱者，此无阳也”，则宜桂枝二越婢一汤。
    关于“无阳”，我们在《伤寒论•辨脉法第一》中可以找到描述：“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解。反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。”意思就是“脉浮而迟，面热赤而战惕的，六七日的时候应当汗出而解，如果不自汗而解，反发热的，病就好得慢，好得慢是因为——无阳，不能自汗。病人身上会出现瘙痒的症状。”由此可知，“无阳”其实就是一个相对概念，“能自汗而解”就是“有阳”，“不能自汗而解，反发热”的就叫做“无阳”。所以，用这个“发越脾胃之气、通行津液”的桂枝二越婢一汤来治疗“发热恶寒，热多寒少，脉微弱”的所谓“无阳证”是没有问题的。
    至于“不可发汗”一句，李克绍先生在《伤寒百问》中已经说得很清楚：《伤寒论》中凡称“发汗”，都是指的服麻黄汤、桂枝汤等辛温之剂后需要温复取汗者而言，而桂枝二越婢一汤是辛凉解表轻剂，服后听其自然，不须温复，也没有必要见到汗出，不属于《伤寒论》中发汗的方剂。
   

李国栋

“139．太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。”
脉微弱，应是与脉阴阳俱紧相对比，脉稍微弱了，而不应是脉微欲绝之“微”。脉微欲绝，若下之，必下利不止，而成脏结。此证从“反下之，若利止，必作结胸”来看，脉微弱，只能是稍微弱的意思。脉微弱者，与27条之“热多寒少，脉微弱者，此无阳也”，应该是一个意思，是热多寒少，即发热重而恶寒轻，发热重当为有里热，恶寒轻当为表邪未尽，与麻黄汤证发热重恶寒亦重、脉阴阳俱紧、病位在表者作鉴别。此无阳也，津液不足，不可以麻黄汤发汗，宜桂枝二越婢一汤法调和营卫、清里解外，小发其汗。
23条之“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，宜芍药甘草附子汤法。干姜附子汤是用于“脉沉微，身无大热”的阴盛阳虚证，而不是用于阴阳俱虚之证。“面色反有热色者”，是太阳病未欲解也，宜桂枝麻黄各半汤法小发其汗。
    按次序读词义，23条的太阳病之脉微缓，应是与第3条的太阳病之脉阴阳俱紧相比较，其脉稍微缓和了，不是阴阳俱紧之脉了。27条的太阳病之脉微弱，应是与23条之脉微缓相比较，其脉又稍微弱了，连起来读，应是脉搏的紧张度递减的意思。139条的太阳病之脉微弱与27条之脉微弱同义。
23条之脉微缓，不应是脉微欲绝之微，因为亡阳欲绝之“微脉”，无法与“缓和之脉”同时出现，微脉的同时又是缓脉，无法体会。

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提供胡老的看法
        第27条 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
        这一节，一般的讲的也都是错的多。这个太阳病啊，发热恶寒说明还在表了，但是热多寒少，这个热多寒少啊，它是冲着这个发热恶寒说的，不是这个病特别的有壮热，不是那个样子，它把这个发热恶寒，那么在这个发热恶寒的这个情况，热比较多而寒比较少，不是在这个发热恶寒之后另有大热而恶寒少，不是那个意思。
        那么这个寒少啊，我们讲太阳病，太阳病的恶寒是一个主要的证候啊。这个寒少说明这个表啊要罢，就要解了。那么这个病呢虽然发热恶寒，但是由于热多寒少，那么这个病啊表欲解，但热不退，恐怕要转成阳明里热的病，它是这么个意思。
        可是转成阳明里热呢，你看前面白虎加人参汤，脉洪大，这个脉微弱。微弱在这也是有两个意思，一方面冲上面说的，虽然发热恶寒，但是它寒少，表证欲去了，虽然这个热较比多，但是脉微弱，这个外邪已去啊，所以没有多大里热，这个脉微弱还有一个意思，底下他注了，“此无阳也”，这个“无阳”就是津液，就指津液说的。
        他这个书上啊，尤其在表证的时候，他常说的无阳都是指这津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，咱们头前讲了，阳浮而阴弱，那个弱就是血少了。总而言之就是气血俱虚呀，就是津液血液都少啊，所以他说“此无阳也”。
       “此无阳也”，不指这热说的，上面明明说的发热恶寒，热多寒少，还此无阳也，还没有热，这不是瞎扯吗。这一句真就有这么注的，这么注就是错的。这个此无阳也，没有津液，就是亡失津液。“不可发汗”，这个发汗啊，最耗伤津液了，那么唯独这个津液虚，所以不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
        那么这个表不解怎么办呢？还发热恶寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一汤清肃其表里。这也是个发汗药啊，发汗药呢但是它不大发汗。这个越婢汤啊，在这个《伤寒论》里没有，在《金匮要略》里头有。它就是麻黄、甘草、大枣、生姜、石膏，这几个药就叫越婢汤，那么桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣就是桂枝汤了，它是桂枝二越婢一。
       这个越婢汤治什么呢？在《金匮》里头啊《水气篇》里头有，它治风水。所谓风水啊就是全身肿了，脉浮，出汗，身上没大热，同那个麻杏石甘汤差不多。麻杏石甘汤不也是嘛，喘而汗出，身无大热。它这个热半陷于里了，它这个汗出与桂枝汤的汗出是不一样的，它这个由里往外，就是蒸而汗出，但是不到阳明病蒸蒸发热汗出，不到那个，所以无大热呢。无大热啊就是冲着阳明里实说的，真正里实那蒸蒸发热啊，那身上热得很。它这个无大热，不到那个程度，但是里头也有热，所以搁石膏，但是表也有，他搁麻黄。越婢汤这个麻黄用的量大呀，他用六钱。我们要治这个表有水气，你要是发水气，麻黄非重用不可。那么在这个方子里麻黄用量相当轻啊，他把这个越婢汤用八分之一。源起这个麻黄用六两，我们现在用就是六钱，18克，要拿8除呢，不到一钱了，那很轻很轻的了。这个桂枝汤啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍吗，所以用桂枝汤用的比较多，但是也特别少。他把这两个方子合起来用了，合起来用呢，就失去越婢汤的作用了。
        我方才讲了，想要发水气，麻黄必须重用，那么连一钱也不到，它就不能去水气了。那么桂枝配伍麻黄啊，我们在临床上这个药物配伍的规律要知道，桂枝配合麻黄出大汗，而石膏配合麻黄呢反倒治汗出。你看这个方子呢，既有桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以这个方子它清肃表里啊，它能够去里热，因为有石膏的关系，也能稍稍解外，有微量的麻黄，那么大部分呢还是桂枝汤证。
        我们结合这一段就可以看出，桂枝汤证比较多。由于桂枝汤证主要是津液虚，脉微弱，要有表不解，还现桂枝汤证，但又不完全是桂枝汤证，他没有汗出。你看这一段里头啊，他说“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，并没有汗出。可是没有汗出，又不能大发汗，因为脉微弱，桂枝汤证明显，但是麻黄汤证不明显，所以这个麻黄量特别小，而且他不搁桂枝二麻黄一汤，那个麻黄汤里没有石膏啊，因为还有热，所以稍用点石膏，这个石膏量也不重。
       我们再看看这个分量，搁到一起呀，每一个药只十八铢，古人这个度量衡啊二十四铢是一两。那么古人的一两呢，我们现在开方子就是一钱，古人都是一煎煎三付药嘛。这个十八铢不到一两啊，一两的四分之三。所以这个药啊，药量非常的轻。那么吃了这个药啊，要是表里都有点热，可以用，但是在这个发汗药之中是最轻最轻不过的药了，所以他搁个“不可发汗”，这个专指的是麻黄汤了。
        你说太阳病发热恶寒，真正的表证无汗，我们一般常打算用麻黄汤。所以这个病啊，“脉微弱，此无阳也”，是万不能发汗，不能用麻黄汤。我记得有一个人问过我这一段，说“此无阳不可发汗”，桂枝二越婢一汤是不是发汗药？我说这个不一样，它有所指，这个书说不可发汗，都是指的麻黄汤。那么这个地方用麻黄汤就了不得了，那非坏不可。所以说“脉微弱者”，就是亡失津液，这个不能用麻黄汤来大发汗来，根据这种病情啊只能够稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。

李国栋

上贴中说“热多寒少”是发热重，恶寒轻，这个说法没有表达清楚，实际上是发热较多，而恶寒较少。发热较多是有里热，这个里热，是指少阳有热，而不是指阳明。阳明病证是消化道有病，其证状当有汗出、谵语、潮热、大便硬等。而桂枝二越婢一汤证却没有这些证状，连证状之一也没有，所以说不是阳明有热。阳明有热，必用大黄。而少阳有热，其用药就比较多了，如黄芩、黄连、栀子、石膏、知母、竹叶、瓜蒌根、赤小豆、连翘等等。现在不少人以为，少阳病方证就是柴胡证。错了，那么大一部分，五脏六腑之热，除了胃肠以外，都属于少阳，怎么能只有柴胡证一方呢？况且柴胡证也不是纯少阳证，而是少阳太阴合证，半夏、人参就是用于太阴虚证的。
胡悉恕先生认为阳气是指津液，我是在去年看到的。前年我认识到《伤寒论》中阳气是指津液、阴气是指血液的时候，还以为只是自己孤零零一个人的看法，见到胡老的《伤寒论》讲话录音后，真是感到“相见恨晚”。
另，我在临床诊治过的几例“桂枝二越婢一汤证”的病人中，其体温（腋下）都在39-40℃之间。发热无汗，口渴，身痒，有恶寒的感觉，但是恶寒轻微，脉数软或微弦、按之软。