月经先期 右侧肢体木胀 病人，救助各位！！

沉香_沉香

我有一病人，目前比较头疼，病人还是比较信任我，但后几次的治疗效果不尽人如意。请大家讨论一下存在的问题及解决的方案。之前曾发过讨论，但不完善，现在整理一下，请大家多提意见。
患者，女，40岁，待业在家 照顾小孩，2年前二胎顺产。甲减病史，服用优甲乐50ug。
因月经先期来诊。体态偏瘦，面部黄褐斑明显，晨起口苦、干痛。胃口欠佳，前胸后背汗出较多，头及腰部汗多，脚汗较多且臭。大便稍干（曾习惯性便秘10余年，在市中医院调理半年好稍好转）。腹部至口腔凉意明显，双臂胀痛，带下色黄量多。
首诊（2017.9.22）：给予补中益气汤（黄芪50g）+鸡血藤30g、乌梢蛇10g、焦三仙各30g 火麻仁20g，杏仁10g，7剂。
二诊（2017.9.29）：服药后肢体胀痛减轻，汗出（前胸 后背汗珠较多、脚汗多且臭）、凉意改善不明显，大便稍干，舌淡，舌根部苔厚，脉沉细略数。给予潜阳丹加减，中成药玉屏风颗粒口服。
附子20g 麦冬15g 黄柏15g砂仁15g甘草10g 大枣15g 白术30g白芍15g 黄芩10 桂枝15 干姜10 草果10石榴皮15  5付（考虑上热下寒）
三诊（2017.10.9）：服药后腹部凉意上移至喉结处，口苦口干晨起明显，面部色斑较前改善，但本次肢体胀痛改善不明显，出汗仍多，身上皮疹。
舌淡，苔略白厚，脉细滑。
首诊与二诊两方交替应用。
四诊（2017.10.21）：服药后口苦明显，口干，唇部干燥、干裂（老毛病数年），咽部干痛。凉意停留至咽喉部，大便2-3次/日，停药后正常。右侧肢体木胀明显。LMP:2017.10.2
舌淡，苔白稍厚，脉沉细。
给予黄芪桂枝五物汤加减。
五诊（2017.10.31）：LMP：2017.10.26，诉口干、口苦好转，但腹胀明显，汗多，右侧肢体木胀感未减轻，咽喉部凉意明显。舌淡苔白，脉沉细。
补中益气汤加减。5付。
期间患者想停药观察一段时间
六诊（2017.12.1）：LMP:2017.11.18 口干，唇裂，肘膝关节以下木胀感明显。但背部汗出较前减少（不知是不是天气冷的原因），舌淡，苔白厚，脉弦滑。
柴桂干姜汤+温经汤加减。5付
七诊（2017.12.29）期间患者想停药观察一段时间，未服药。来诊诉鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳，舌中裂纹处疼痛。LMP:2017.12.14  PMP：20187.11.18，月经血有血块、血水，右侧肢体肘膝关节以下木胀痛，口腔凉意明显。舌淡，苔白，边有少许齿痕，脉弦。
柴胡桂枝汤+半夏厚朴汤+旋复花  太子参 麦冬。3付 患者担心效果不好，要求开3付。
目前未再随访。
患者病情复杂，最主要想缓解腹中凉意（用药后凉意停留至咽喉部），右侧肢体木胀明显。这也是患者主要表述的症状。

pk2002b

之前已经说了柴胡桂枝汤，疑而不用，改用柴桂干姜汤+温经汤，变症后，不得已而用之。为何要用柴胡桂枝汤+半夏厚朴汤+旋复花  太子参 麦冬？麦冬倒还好，其中 半夏厚朴汤+旋复花  太子参，指征何在？用药依据所出何处？

沉香_沉香

pk2002b 发表于 2018-1-16 16:51
之前已经说了柴胡桂枝汤，疑而不用，改用柴桂干姜汤+温经汤，变症后，不得已而用之。为何要用柴胡桂枝汤+半 ...

患者复诊时有咳嗽、咯痰等上感症状，咽干 咽部不适，有痰，故加半夏厚朴汤，太子参补气生津故而用之。因患者之前咽喉部凉意明显、汗出、怕冷。用干姜之辛，以固阳虚之汗；咽干、唇裂、口苦，用栝楼生津液止咳。
学习中，不足之处请多指教。

pk2002b

患者复诊时有咳嗽、咯痰等上感症状，咽干 咽部不适，有痰，故加半夏厚朴汤
此非半夏厚朴汤证
患者之前咽喉部凉意明显、汗出、怕冷。用干姜之辛，以固阳虚之汗；咽干、唇裂、口苦，用栝楼生津液止咳。
此非干姜证，亦非栝楼证

你之所学，与我大不同，故问，你都学的是哪些书，哪些方面的

gjhsjhl

《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”
问一下病人有没有小便不利。是不是属于全身水液代谢障碍。
水液分布不均衡已有如下：少（咽干、唇裂、口苦）多（上肢肿胀，带下量多色黄），汗不均匀

袁桢

脉沉细，指哪部脉？有力无力？左右寸，关，尺。病人有时症状纷繁复杂，难以辩清，要平脉辩证。

梦回杏林

　　“带下色黄量多”，月经先期是郁热在里，子宫内膜增生加快所致，疏少阳解肝郁清里热是大方向。
　　“口苦口干晨起明显”少阳证如此典型，还大补大提升，体瘦脉细，竟用大剂黄芪，气血都发散到体表、提升到头部了，当然会“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感明显”了。

　　治到“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳，舌中裂纹处疼痛”的份上，患者真是受苦了。

袁桢

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
　　“带下色黄量多”，月经先期是郁热在里，子宫内膜增生加快所致，疏少阳解肝郁清里热是大方向。
　　“ ...

很有道理。

梦回杏林

　　不要看到“甲减”就认为是“阳虚、气虚”。
　　“邪郁少阳、痰毒瘀阻”也能够引发此病，“大实生羸状”的证候并不少见，要“观其脉证、知犯何逆、随证治之”。

　　《黄煌经方使用手册》｛主要病方索引｝＜甲状腺功能减退症＞：大柴胡汤；当归芍药散；葛根汤；五积散；小柴胡汤；真武汤；更年方。
　　“大柴胡汤、小柴胡汤、五积散”之类的治实证、郁证、痰食积滞之证的方子赫然在列。

rst39583

开头似柴胡加龙牡，后来有变化。或小青龙加石膏麦冬？

沉香_沉香

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
　　“带下色黄量多”，月经先期是郁热在里，子宫内膜增生加快所致，疏少阳解肝郁清里热是大方向。
　　“ ...

患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“，用黄芪剂后木胀减轻，用温阳药后腹腔凉意减少，但停留至咽喉部。
后期出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳，舌中裂纹处疼痛”这些症状，患者是感受风寒后出现的，之前以停药月余。

查斯鸿

这个病人口苦，口干，大便干，黄带，面部色斑，汗多且臭。应该是肝经湿热证，合轻微的阳明腹实。用龙胆泻肝汤加芒硝5克。三剂即可。不要温补。温补为火上浇油。察色观脉，先别阴阳哦沉香同志！！

沉香_沉香

梦回杏林 发表于 2018-1-16 18:24
　　“带下色黄量多”，月经先期是郁热在里，子宫内膜增生加快所致，疏少阳解肝郁清里热是大方向。
　　“ ...

谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状，但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻，却是用了药之后好转。但后期再用，效果反而不明显。自己学不精，请多指点。

梦回杏林

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 08:20
谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状，但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻，却是用了药之后好转。 ...

谢谢指点。您说用黄芪后出现上述症状，但病人肢体木胀感、带下量多、面部色斑减轻，却是用了药之后好转。但后期再用，效果反而不明显。自己学不精，请多指点。

　　黄芪是个补气而走表、闭表的药，能郁闭体内的邪热、能把体内气血带到肢表去“荣养”肤肉。
　　用大剂量黄芪的前提条件是体内“无郁热实邪，有阴血之资”，所以气虚胖人用黄芪才能美容祛斑，郁积瘦人用黄芪只会腹胀胸闷。《金匮要略》｛血痹虚劳｝篇中适用［黄芪桂枝五物汤］的是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”，“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。

　　金元四大家之一的朱丹溪所说的：“本品功专补气，肥白多汗者多宜，若面黑形实而瘦者，误投之，令人胸满。用三拗汤泻之可解”（岳美中《黄耆之应用及其禁忌》）。
　　《本经疏证》为清代邹澍（润安）撰，约成书于1832～1840间，书里的｛饴糖｝条目中说：“脾气不给，参、芪、术、草皆能资助之……芪能充外，不能充内，参、草能充内，且滋燥矣”。

罗罗育儿

第一诊为何不用小柴胡汤呢？？？口苦已经是一个主症了。

我不太能理解。

gjhsjhl

仔细看了上面各贴，似乎是小柴胡汤合五苓散，即柴苓汤。老是去补，已证明是错误的

梦回杏林

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 08:13
患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“，用黄芪剂后木胀减轻，用温阳药 ...

　　患者没用药之前是“腹胀明显、腹部至口腔凉意明显、肘膝关节以下木胀感“，用黄芪剂后木胀减轻，用温阳药后腹腔凉意减少，但停留至咽喉部。
　　后期出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳，舌中裂纹处疼痛”这些症状，患者是感受风寒后出现的，之前以停药月余

　　“温阳药”就是《中药学》教材中分类的“温里药”，把内脏血管温煦扩张了，自然可以对抗黄芪的药势，把体表的气血再引回去，脏腑得以濡养、腹腔凉气减少。
　　“温里药”温中焦能运脾胃、温下焦可“引火归原”以暖腰膝，对抗黄芪向上提升气血的药效，下肢血液增多、木胀感减轻。
　　但此患者用温里药是有副作用的，因为她本身体内还有郁热痰浊之邪，温药加郁热就会更加伤阴耗液。　　感受风寒，入里化热后当然会出现“鼻塞、口眼痛、口苦、黄痰、干咳，舌中裂纹处疼痛”这些症状，这时应该用［小柴胡汤］之类的方子清里热，反倒用温里药，副作用就更大了。

　　实证发热者忌用［补中益气汤］，下焦肝肾阴血不足或者阳气亏虚者也忌用此方。
　　正如陆丽京所说：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也……或是癸水消竭，或是命门火衰，若再一提升，则如大木将摇而拔其本也。”（《古今名医方论·卷一》）
　　此患者体瘦、舌淡、脉细，明显有“阴血亏虚”；胎厚便干、晨起口苦、带黄汗臭，明显有“痰热郁邪”，［补中益气汤］的两大禁忌证占齐了，用此方且黄芪达50克的大剂量，可谓南辕北辙，自然会出现明显的副作用。

沉香_沉香

梦回杏林 发表于 2018-1-17 10:39
　　黄芪是个补气而走表、闭表的药，能郁闭体内的邪热、能把体内气血带到肢表去“荣养”肤肉。
　　用大 ...

学习了，谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主，学习的比较表浅，考虑欠周详。但也在进修时见到老师用黄芪250g大剂量应用治疗卵巢早衰的患者，并不是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”，“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。”也未见到此反应。

沉香_沉香

罗罗育儿 发表于 2018-1-17 10:50
第一诊为何不用小柴胡汤呢？？？口苦已经是一个主症了。

我不太能理解。

患者初诊时以汗多、肢体木胀为主，当时首先想到黄芪类方。该患者诊疗思路的确有问题，希望大家多提意见，

罗罗育儿

小柴胡汤，枢转少阳的仲景神方，的确是被轻视了。

轻视的后果其实很严重：会破坏自己或中医的声誉。但这并非楼主的问题，是整个中医界的问题，风气问题。

我承认伤寒论里面，太阳病的篇幅最多，少阳病的篇幅最少，8%不到。但仲圣的目的，是让我们守好太阳这第一关，避免病邪传经：由表及里【跨经传，停经不传只是特例】。

罗罗育儿

病邪传经，就会导致内伤杂病坏病，以及中老年时期的各种西医所谓的“癌症”。

年轻人阳气旺，会掩盖。一旦45以后，阳气开始衰退，目前这一代抗生素儿童，他们的哮喘，他们现在携带的潜伏的阴症，等年老的时候，最终会找他们算总账：肺癌【太阴】，白血病【少阴】，肝癌【厥阴】......会等待着他们。

出来混，迟早是要还的。所以一本伤寒，讲的就是阳气逐渐衰退的过程：人体阳气在退，也就是病邪在进，也就是病邪在传经，从皮表的阳症逐渐演变成里面的阴证。
人的一生，何尝不是阳气逐渐衰减的过程？幼儿阳气独旺，阴不足【身体尚在发育】；老人阴气足，而阳气独弱。所以阴阳不平衡的幼儿和老人最容易生病。幼儿一旦中病，就是高热，为什么？阳气独旺啊。老人为什么一旦中病，想发烧都烧不起来？阳气不足啊。而成年人阴阳平衡，最为健康：生病少，孔武有力，能成就一番事业。

所以为什么要扶阳？为什么不能滋阴？为什么要重阳贱阴？......【我们能看到的是只有阳在不停的衰减，而阴不但没有衰减，反而在不停的增加：大腹便便的犹如怀胎十月的男人女人何其多？阴在衰减吗？阴在衰减吗？阴在衰减吗？肝脏的阴衰减了吗？肝上面的脂肪越来越多，长的瘤子也是越来越多，只多不少。不是说阴不重要，而是说没有阳气的阴，它真的只是一副臭皮囊。阴固然重要，但阳更重要，我们治病用药上重阳贱阴的目的，就是要用阳来存其健康的阴！这就是一本伤寒/六经辩症里面所隐藏的扶阳之道】

阳气用典型的药来代表，是桂附。时医一味清解温补，没有用。不但无用，反而有害。

罗罗育儿

说多了，希望楼主见谅。

梦回杏林

沉香_沉香 发表于 2018-1-17 11:48
学习了，谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主，学习的比较表浅，考虑欠周详。但也在 ...

学习了，谢谢。自己的中医理论有待提高。现在治疗不完全以经方为主，学习的比较表浅，考虑欠周详。但也在进修时见到老师用黄芪250g大剂量应用治疗卵巢早衰的患者，并不是“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”，“丰腴腹大”而又“皮肉松驰”者。”也未见到此反应。

　　交流心得，相互学习。
　　我上面说的是“阴血亏虚的人忌用大剂量的黄芪”。
　　中医有句话叫：“胖人多气虚、瘦人多阴虚”。“尊荣人”、“腹大肉松”的胖人是“阴血充足”的代表形象、“形实黑瘦”是“阴血亏虚”的代表形象而已”。
　　具体是否阴血亏虚，要辨证，要看“舌、脉、症状”：舌面有没有裂纹、脉细不细、是否有盗汗头晕心悸等证候。
　　大剂量黄芪会不会产生副作用还要看“是否用得对证”，能用250克黄芪的“卵巢早衰”患者，一定是个“虚证”（脾肺气虚、阴血不虚、肾气不虚），而不是“内有郁邪”或“实热阳亢”之证。
　　另外，整个组方还要合理配伍，用参、术、草、枣等品来“充里、守中”，制衡黄芪向肢节体表发散提升气血的药效；有郁滞邪热的，还要配舒肝理气、清热祛痰的药，以消除黄芪闭表敛邪之弊。

海豹飞船

梦回杏林 发表于 2018-1-17 12:58
　　交流心得，相互学习。
　　我上面说的是“阴血亏虚的人忌用大剂量的黄芪”。
　　中医有句话叫：“ ...

赞！我就是胖人，脾肺气虚。早先时候，野生黄芪单味煮水，三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细，尺脉细弱，舌红少苔，普通黄芪15g煮水，上火，口燥咽干。

今又来

这个病人首先定位是阴虚。
整体看汗证较明显，考虑用柴胡桂枝汤+当归六黄汤

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2018-1-17 14:34
赞！我就是胖人，脾肺气虚。早先时候，野生黄芪单味煮水，三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细，尺 ...

赞！我就是胖人，脾肺气虚。早先时候，野生黄芪单味煮水，三五十克没有任何不舒服的感觉。我爱人脉细，尺脉细弱，舌红少苔，普通黄芪15g煮水，上火，口燥咽干。

　　谢谢老师分享亲身经验。
　　记得黄煌教授讲过，一位体瘦的医生自己不敢用大剂量的黄芪，要用就用10克，再多就会出现腹胀，黄师半开玩笑的对他说，黄芪用10克能有多大的补气作用，还不如不用。
　　黄芪对于阴血虚的瘦人来说确实是块食之无味的“鸡肋”，补气不如用一点“充里守中”的参、术、草、枣等品。