难治的“中上腹跳痛半年”

juquanshuiwe

原来挂在“经方实验录”，同道给的结论不是很满意，后得知发错地方，今天转过来，希望大家给点建议

57岁女性患者，因“中上腹胀闷跳动感”就诊，既往胃镜提示浅表萎缩性胃炎。刻下：中山腹及脐上自觉胀闷，一跳一跳的感觉，自诉喜凉食物，进食热食即感胃内灼热感，并自觉烦躁，食凉则舒，伴轻微头晕，大便偏干，1-2日一行，入眠困难，小便调，手脚心出汗，手背冰冷，时有左胁下胀痛，右胁下闷痛，舌苔如下，脉象沉细（供参考），腹部查体：皮肤松软，脐上，脐中，脐下可及明显条索状痞块，压之疼痛，推之能动，波动感明显，（考虑是腹主动脉），行全腹B超检查，腹主动脉彩超，肝功均正常，这个病人，脸略胖，看病过程闷闷不乐，不问不答，但感觉没有“精神不振，但欲寐”的症状，大家看看这个病人从什么角度考虑，如何处方

顾志君

以湿为主，寒湿热错杂。
根据大论155条所述可以推演本条病机。
至于脉象沉细、闷闷不乐虽然称不上但欲寐，但至少也是精神委顿的一种。
病机应该是太阴阳明合病。
建议处方：附子 干姜 炙甘草 黄连 黄芩 大黄

wangqixian

五积散

juquanshuiwe

谢谢，顾版主，如此理解恶寒汗出，的确是我没有想到的，说的很有道理，谢谢，等用药后再回馈结果

轻风

引用第1楼顾志君于2010-01-21 16:38发表的  :
以湿为主，寒湿热错杂。
根据大论155条所述可以推演本条病机。
至于脉象沉细、闷闷不乐虽然称不上但欲寐，但至少也是精神委顿的一种。
病机应该是太阴阳明合病。
建议处方：附子 干姜 炙甘草 黄连 黄芩 大黄

我只是来交流下，以增见识


不知道柴胡桂枝干姜汤（花粉换成黄连2两）是不是更好一点。你开的药，重于清湿热，一来：病人是老年，病程长，津液已伤;加上腹部松软,不易用大黄 二来：“中上腹有跳动感”，药不宜凉  三来有明显的肝郁结


不知我说的对不对

顾志君

未能亲见病人，但有一点两胁涨痛者未必就是肝郁，患者服过多剂柴胡剂乏效也是一个佐证，根据临床所见，很多胁痛为胃脘胀痛牵涉所致，治疗了主要的矛盾，有些次要症状可以缓解。57岁女性应该还不能算老年，最多中老年，个人认为根据目前社会水准65以上才能算老年人，另外似乎也不宜用年龄来推算是否津液有损伤，此方寒温并重，药量可进可退，寒温攻守自如。

轻风

按你的思路好像该真武加黄芩黄连
我猜啊。用了这个药之后，烦躁，睡眠有改善，中上腹胀闷跳动感微轻或加重。
呵呵，只是交流哦！不是来吵的，很多东西有思想的碰撞才有进步。
药效如何我们拭目以待。

顾志君

轻风先生，近在咫尺的会诊尚有意见不统一，何况网上咨询。希望您多多发言，看情况您是多虑了。

轻风

谢谢版主老大，我是新来的，中药用的也不多，对你的方子指来指去怕你生气。呵呵，看到你不生气我很开心

juquanshuiwe

兄弟们：
这个病例，上次按照顾兄的处方
附子 干姜 炙甘草 黄连 黄芩 大黄
服3剂，症状略减少，再服用5剂；
患者回馈，悸动消失，却出现了全身燥热，考虑可能是虚阳浮越，原方黄柏改为15，加龙骨牡蛎，处方：
炮附子12，干姜10  炙甘草10，黄连10   黄柏15   黄芩10  生龙骨30  生牡蛎30
口服3剂，无效。
再次拟“潜阳封髓丹”
予黄柏 砂仁 龟板 炮附子  炙甘草
服用5剂，仍无效，
讨教给位，如何处理

顾志君

请问现在患者什么情况？

juquanshuiwe

舌苔如旧，中上腹的跳痛消失，自我感觉浑身热，晚上有事盖被子减少，但摸皮肤无热，全身无汗出，手心汗出减少，手背凉好转，该患者依从性比较好，基本没有吃油炸、辣椒等食物，大便也可以，一天1-2次，成形偏软，食欲、睡眠均可以，

顾志君

可以试一下半夏厚朴汤。

juquanshuiwe

这种热，没有轻重缓急的变化，据患者诉差不多一样，考虑该热肯定不是实热证，大便通畅，一天1-2次，口无渴；湿热也不像，身体无热 ，舌苔不支持；所以当时考虑潜降龙雷之火，本拟用知柏地黄，考虑改弦易张未免更动太大，最后选择潜阳封髓丹，

juquanshuiwe

半夏厚朴汤，此前试用多次，包括在此基础上的八味除烦，未见效果

顾志君

前后所治不同，目前以发热感觉为主，所以仍可以考虑半夏厚朴汤。

juquanshuiwe

顾版主能否给提示一下选此的病机

顾志君

自觉发热而实际未发热可以理解为一种自我感觉的神经症状（和咽中有炙脔一样），属于女性所多见，似乎也可以考虑到是否是郁热外达肤表的表现？结合旧有病史和其舌苔故有上说，一见仅供您参考。

顾志君

请把您上次开的方子贴出来，看一下。