经方应用——小柴胡汤（2）

余泽运_i213l

伤寒邪入少阳（感冒合并胃炎）：

患者余某，男，7岁，2008年3月诊。

适逢流感季节感寒而发热，又食辣子卷而并发胃炎，症见发热恶寒，呕恶不食，剑突下疼痛，查体温38.5度，经注射安基比林4ml+地塞米松2mg，输注奥美拉唑+先峰5天，体温虽降又复升，伴见呕吐不食，两胁胀满，精神不振，时有心烦不安，察其舌红而苔白，脉浮弦。余曰：“此外感邪入少阳，枢机不利也。仲景说：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。治宜和解少阳，调理枢机。方用小柴胡汤。

柴胡30g，黄芩10g，党参10g，半夏10g，炙甘草8g，生姜9g，大枣4个。

2剂。按小柴胡汤去渣再煎，分3次服。

服1剂，汗出热退，呕止纳开，2剂服完，病若失。

按：此患素禀体弱，复感外邪，邪留少阳。又因嗜辣伤胃，致胆热犯胃，胃失和降。症见发热持续，呕恶不食，两胁胀满，精神不振，兼心烦不安，舌红苔白，脉浮弦。证属邪入少阳，枢机不利。法宜和少阳而利枢机。用小柴胡汤两投而中，经方之效不得不令人叹服也！

qianliang780526

看到这个医案验证了用小柴胡退热柴胡量必须大。
您的医案我都是仔细看和琢磨的，有些没搞明白的地方也提出问题，可是总是不见您回复。是真诚想讨教。
另有问题想请教：
   （1）我不太懂西医，请问这个前面西医治疗是无效还是辩证不对？为什么西医治疗感冒没什么效果，总是有人用呢？
    （2）按照西医的常识：感冒不用治疗一般7天就自动好了。《伤寒论》中也有这样观点，当然是在病不传遍的时候。   所以问题来了，西医治疗了5天，后来开了两副中药，刚好是7天！！是药起了作用，还是感冒该好了？当然，也有小柴胡证几个月甚至更长时间一些携带的。
    （3）一般治疗高烧，像胡希恕胡老派，会用小柴胡加石膏。我也这么用，可是现在反思这样是否对？因为小柴胡加石膏的方式必须连续给药，而不能做到汗出而解！如果对于表证，不能做到“汗出而解”，哪说明要么治疗不得法，要么病人还有别的病是医生没有辩证出来的。根据这个原则，西医是不会治疗感冒的，同时小柴胡加石膏治疗高烧应该反思。不知道在这方面您的临床总结是怎样的？

gin19762002

關於第2個問題我提出個人看法
要知道病有無好轉,可以由脈象去判斷,如弦脈有無改善
此例究竟是藥起作用,還是病程本就該好,我認為筆者已有說明藥後汗出,所以屬藥汗,應是服藥後好轉,若仍屬病理性出汗則病必不癒,李士懋老師有本論汗法的書,闡述非常清楚

關於第3個問題,我認為有時服藥後會有微微似欲汗出現象,病人不見得主觀上能意識到汗出,但確實有微微出汗的現象
另外我也曾有用小青龍湯後病患小便量轉大的現象,小便量大也可視為廣汗法之一

gin19762002

而且小柴胡湯屬和解劑,非發汗劑,此例汗出,應非汗出而解(藥汗),而是解而汗出(屬正常生理性出汗)

gin19762002

張英棟先生也有言及治病八法可視為單純汗法延伸,為廣汗法
汗,吐,下,和,清,溫,消,補都可用治外感,依外感在表(用汗法等),或在裏(用溫,補法等)而運用不同治病法都可視為汗法延伸不見得汗出才算表解

余泽运_i213l

qianliang780526 发表于 2016-10-19 15:10
看到这个医案验证了用小柴胡退热柴胡量必须大。
您的医案我都是仔细看和琢磨的，有些没搞明白的地方也提出 ...

本案回复如下：1、中西医治疗感冒思路不同，中医突出辩证论治，经方主张辩八纲、辩六经、辩方证。即先辩病位在表、在里；再辩出具体方证，然后给出适证方药。西医讲究对病因、对症状用药，一般用抗病毒、抗生素和解热镇痛药对症治疗，大部分都可迅速控制，方便快捷，患者易于接受，故求西医者多。
2、感冒7天自愈是指身体健壮的人患普通感冒，既使不治疗，一般7天也可自愈。但流行性感冒，或病情较重者及老人、小儿、体弱之人患感冒，往往可由表及里迅速传经，致病情加重，7天不但不会自愈，反而会逐渐加重。医者要及时把握时机，迅速控制病情的传变，不可拘于7日之说，延误病情！至于本案是病人自愈，还是药物治愈，自己分析，我就不便多说了。
3、关于小柴胡汤退高热本人亦喜用之，的确有效。但前提是必须是少阳、阳明合病所致的高热。小柴胡汤是治疗少阳枢机不利发热的主方，主治往来寒热，呕而发热，头痛发热，发潮热，差后复发热，热入血室寒热交作如疟，其特点是病位既不在太阳之表，亦不在阳明之里，而在太阳、阳明之间的半表里，有“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩”七大主症。也就是说，病在表应汗，病在里该下，若见不到表证和里证，只见到半表半里的七大主症中任何一症，都可用小柴胡汤治之，故柴胡剂在临床上适应范围是极广的。因本方既是清热剂，清解外邪，宣通上焦，又是健胃剂，有扶正达邪之功。不管西医诊断的是什么病，只要出现少阳症见症，都可应用。本方加石膏可治少阳兼阳明经热的高热不退，阳明经证发热的特点是发热热势较高，不恶寒、反恶热，伴汗出、口渴喜冷饮、脉洪大有力等。小柴胡加石膏汤可治感冒、湿温、发热、潮热、瘰疠、痄腮、疟疾、耳疮、目剂、咽痛、乳痈、胆囊炎、肝病等都有效。用本方取得良效的要点有四：1是应用指征要准确，必须是少阳阳明合病；2是用药剂量要适当，主药柴胡要重用，用于退高热，柴胡量应在40—60g，石膏量在40—80g，根据病情调整剂量；3是随证加减用药要得当；4是每4小时服药1次，连续用药，保持血药浓度，以期顿挫病势，迅速退热。 柴胡剂虽是和解剂，但其退热一般都以汗解，用药剂量得当，药后往往可见汗出热退而愈病。
       以上不成熟的意见，不足之处，请批评指正。

qianliang780526

余泽运_i213l 发表于 2016-10-20 16:09
本案回复如下：1、中西医治疗感冒思路不同，中医突出辩证论治，经方主张辩八纲、辩六经、辩方证。即先辩 ...

谢谢余大师！
“往往可见汗出热退而愈病”，感冒的治疗可以立一治则：汗出而愈。这样才可以评价中医和西医的优劣了。显然西医不管医生怎么厉害，只能做到对症治疗，而做不到汗出而愈，这和医学本身有关，和人无关。中医完全可以做到汗出而愈，这个读《伤寒论》的、经方的应该异议不大，只是不是每个人都能做到，中医本身的观念和能力是可以做到的，和具体人有关。
如果拿“汗出而愈”是治疗感冒是否正确的标准来看，哪怎么解释“4是每4小时服药1次，连续用药，保持血药浓度，以期顿挫病势，迅速退热。”，我以前也是这么治疗的，现在反思这样治疗是否对？！因为做不到“汗出而愈”，可能是一种无效的资料，想西医一样，只能暂时退烧。只能做到和西医一样，并且即使退热，还要吃几付，要不然容易反复，并且好像对体质有一样影响。张锡纯在治疗温热性感冒，用石膏，也是一二剂，“汗出而愈”。 是不是这种用法有问题了！