【内科】反酸证治败案

gbsakura

某男，30岁，昔日旧友，述反复反酸，夜间加重，影响睡眠，知我在消化科工作，前来寻方。此人亦略知医，曾翻阅中医内科学，因考虑自己体质虚寒，长期泄泻，恶冷怕凉，故自服"反酸"一节香砂六君子丸，反酸反加重，心下痞闷亦加重，舌苔变腻，于是自认为是热，又改服左金丸，初服有效，再服需加量，后来服用再无寸效，且服用左金丸后食欲大减，不食亦不饥，泄泻加重，一月内体重下降五公斤，全身乏力。后于药店选药时被店员推荐香砂养胃丸，自觉确实脾胃虚弱，故服之，初服效佳，喜出望外，故于药店购买六盒，每天服之，服之即久，反酸、痞闷等症毫无减轻之象，再服即无效，再服反胃中嘈杂隐痛不适。此时仍不欲饮食，溏泻。因此人溏泄曾自服十全大补丸收效，故再次服用十全大补丸，泄泻、反酸、痞满均无改善。故去看西医，一名西医告知其胃下垂，令其服补中益气丸，服后反酸似能减轻，泄泻依旧，再服无功。遂于我院一"省级名中医"处服中药治疗，视其方，为逍遥散合温胆汤去竹茹，服后反酸依旧，泄泻加重。自觉技穷，故来寻我。刻下症状：面色萎黄，下睑发黑。反酸，夜间加重，不欲饮食，饭后心下痞闷，时嗳气，嗳气即反酸，因反酸过频，胸骨后疼痛，饮食喜热恶冷，饮冷诸症加重，食生姜反酸可减轻，口臭，大便反无异味，溏泄，一日数次，时腹自痛。舌暗红有齿痕苔白，脉两寸沉弱，关尺浮重按无力。考虑患者服温性的香砂六君子和寒性的左金丸均不舒服，且心下痞满，肠鸣下利，最初使用的是半夏泻心汤原方，喝完两付患者就找上门来，说不但难喝而且一点用没有，该怎么反流还是怎么反，改怎么堵得慌还是怎么堵得慌。仔细想了想感觉患者还是太阴病。给予：桂枝汤加白术、茯苓、干姜。三付后反酸略减轻，余证依旧，特别心下痞闷难忍，患者自服枳实、大黄，痞闷能解一时，过后痞满更甚，故告知不要再服枳实、大黄。二诊时正读张大昌先生医案，张大昌先生于一夏季穿棉袄怕冷案中应用五苓散治愈，并说"消阴即是益阳"，颇受启发，故与五苓散原方三付，服后患者反馈心下痞满不明显，反酸减轻，但泄泻依然，且服五苓散后小便很少，一天不超过500ml，患者要求改方。故三诊改用吴茱萸汤，服后患者反馈反酸明显减轻，稍觉痞满，余证无变化，服吴茱萸汤六付后患者因受不了吴茱萸的特殊味道要求改方。现令其服附子理中丸，已服一盒，反酸减轻，痞满消失，食欲好转，泄泻稍减轻，但仍不能停药，一次不吃附子理中丸便痞满嗳气反酸致无法平卧，即使服用附子理中丸，晨起仍觉胸骨后隐痛，说明反酸仍未消除，且患者仍旧喜热恶冷、舌脉亦无变化。此案令我颇费脑筋，疑点颇多，愿听闻大师及同道指教下一步的治疗。多谢了！

jfslj

乌梅丸变方，吴茱萸汤其实就是大建中汤变方
但是不可死扣原方
中医的四诊舌脉你也没有，方症对应多好啊
附子细辛切不可烂用
见到反酸不敢用乌梅
这就是西医化中医可笑之处
乌梅当归肉桂吴茱萸党参姜连柏大剂量枳壳（100克左右）
具体的量你自己定吧

尖一

同意乌梅丸。厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。上热下寒，寒热错杂，久病之人，病势入里。

gbsakura

对了，忘记了一点，最初用方不是桂枝汤，因为患者有寒热错杂之象，且心下痞满，肠鸣下利，最初使用的是半夏泻心汤原方，喝完两付患者就找上门来，说不但难喝而且一点用没有，该怎么反流还是怎么反，改怎么堵得慌还是怎么堵得慌。

gbsakura

而且还有一点想不明白，当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红，苔越来越厚，颇似热象，后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡，苔越来越薄。令人费解。

ufo111

可予：柴胡桂枝干姜汤加减。

jfslj

gbsakura:而且还有一点想不明白，当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红，苔越来越厚，颇似热象，后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡，苔越来越薄。令人费解。 (2015-06-11 23:57) 

没有整体观，当然是越来越糊涂

紅森

gbsakura:而且还有一点想不明白，当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红，苔越来越厚，颇似热象，后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡，苔越来越薄。令人费解。 (2015-06-11 23:57) 

肝脾有寒，不能升陰。左金丸黃連之寒遠勝吳茱萸之溫，更使肝氣不暢，故上愈熱燥，而脾愈濕寒。肝之風木為動能之源，生化之源。木氣鬱，則水津循環受阻，導致上燥熱、下濕寒。我同意樓上說用柴胡桂枝乾薑湯，或許合用一點當歸芍藥散更好。

gbsakura

紅森:肝脾有寒，不能升陰。左金丸黃連之寒遠勝吳茱萸之溫，更使肝氣不暢，故上愈熱燥，而脾愈濕寒。肝之風木為動能之源，生化之源。木氣鬱，則水津循環受阻，導致上燥熱、下濕寒。我同意樓 .. (2015-06-12 03:18) 

此人上热并不明显，更无燥象。且无胸胁满微结，也不渴，也没有头汗出。因为他湿象明显，平时服柴胡剂常常导致泄利下重，又没有明显的柴胡证，故没有使用柴胡类方。

gbsakura

此人长期胃寒，反复反酸，既往自服肉桂粉或花椒或胡椒或丁香或生姜均觉胃中舒服，反酸减轻，此次反酸加重源于去年一次喝了十余瓶啤酒，后反酸持续不解，再服以上单药，初服有效，服多则无效，无论吃多热的食物或药物亦不上火，患者曾大量服肉桂粉毫不觉其热，泄泻反加重，我教其将温阳药与益气药同用，用肉桂，干姜，党参，白术，黄芪，茯苓，甘草同煎，患者服后觉舒服，反酸减轻，泄泻减轻，痞满减轻，但服一周后患者因工作繁忙不愿煎药，故教其服附子理中丸，服后效果亦不错，一天三丸，一次不吃便心下痞满不能饮食，饭后嗳气反酸，夜间反酸不能平卧，故不知能否治愈。

chm8818

这方变来变去的，有哪个切中了病症啊。

coorus

显然是生姜泻心汤证，但服半夏泻心汤无效，且上热不明显，所以排除柴桂姜汤和乌梅丸，服生姜、吴茱萸、附子理中丸有效而不能治愈，是否有情志问题？考虑延年半夏汤，并加附子治恶寒。

艾文

面色萎黄，下睑发黑。反酸，夜间加重，不欲饮食，饭后心下痞闷，时嗳气，嗳气即反酸，因反酸过频，胸骨后疼痛，饮食喜热恶冷，饮冷诸症加重，食生姜反酸可减轻，口臭，大便反无异味，溏泄，一日数次，时腹自痛。舌暗红有齿痕苔白，脉两寸沉弱，关尺浮重按无力。

虚寒为本，上有浊实，可试生姜泻心汤，然后加减变方。

黄虎舟

思路的错误
一辈子都绕不出来

当然你说他嫌麻烦
这种人还治啥病

中醫粗工

脈象顯示中氣下陷，先用兩劑補中益氣湯升其中氣，因飲酒過量引起的問題可加用葛根，如此用藥可先治其泄瀉的問題

保利

可以试试上午9点下午3点服用人参5克炒白术5茯苓10炙甘草2生甘草2木香6砂仁5薏苡仁10炮姜10橘红6乌梅15海螵蛸10水煎服
早上5点晚上9点静服金贵肾气丸。
关尺浮大重案虚是肾气不固的病机存在，两寸弱是木不生火和土不生金。肾为胃之关，这时候要少补土，多补肾。如果过度补土会造成克制太过。

中医诊疗

我觉得像是湿邪困脾，二陈汤、平胃散合薏苡附子败酱散加减

我的经验是烧心吐酸败酱草必重用。

紅森

gbsakura:此人上热并不明显，更无燥象。且无胸胁满微结，也不渴，也没有头汗出。因为他湿象明显，平时服柴胡剂常常导致泄利下重，又没有明显的柴胡证，故没有使用柴胡类方。 (2015-06-12 07:02) 

錯誤操作，請版主刪除。

紅森

gbsakura:此人上热并不明显，更无燥象。且无胸胁满微结，也不渴，也没有头汗出。因为他湿象明显，平时服柴胡剂常常导致泄利下重，又没有明显的柴胡证，故没有使用柴胡类方。 (2015-06-12 07:02)

這情形沒有上熱燥，一定是胸中有寒或水飲。寸沉弱、關浮，是氣能上關，但不能達寸部，用柴胡劑致瀉，是上路受阻，肝主疏泄，既然上升無門，故向下找出路。肺家寒，故不受大腸上奉之水份，如此則大腸不能吸收水份，故易瀉。病應在胸膈，氣上不去，估計是胸膈上下有停水留飲，可能此人平素好飲。"胸骨后疼痛"，可能就是這類問題。胸膈水飲有人用小青龍治，重用半夏(最好用生半夏)，無效再試用半夏甘遂湯或十棗湯之類的峻劑。除峻劑外，針刺法或許也有效，只是愚没見人用過，需要問針法的超高手。直覺是取膻中、鳩尾、內關、公孫、膈俞、內庭等穴。縱不能排胸水，也能緩解反酸。

所以，愚見先治胸膈，再圖脾胃腸道。

师承好

粗心大意基础没有。反返犯饭。[s:208]

gbsakura

紅森:這情形沒有上熱燥，一定是胸中有寒或水飲。寸沉弱、關浮，是氣能上關，但不能達寸部，用柴胡劑致瀉，是上路受阻，肝主疏泄，既然上升無門，故向下找出路。肺家寒，故不受大腸上奉之水份 .. (2015-06-13 01:57) 

嗯，我也同意你的看法，上焦有停痰宿饮，中焦有虚寒，此人长期过敏性鼻炎，常常清涕喷嚏不断，服附子理中丸后据其说鼻炎也减轻，不知是否有更好的方法。

gbsakura

coorus:显然是生姜泻心汤证，但服半夏泻心汤无效，且上热不明显，所以排除柴桂姜汤和乌梅丸，服生姜、吴茱萸、附子理中丸有效而不能治愈，是否有情志问题？考虑延年半夏汤，并加附子治恶寒。 (2015-06-12 08:42) 

延年半夏汤有吴茱萸，槟榔，此物下气甚速，恐其服后泄泻会加重。

santa

重點在於有表證未解!!!

此人長期過敏性鼻炎，常常清涕噴嚏不斷就是有"外邪"

個人認為此案有外邪內寒飲,太陽太陰合病

沒有配合解表,裡證當然反覆不癒!(胡希恕說外邪裡飲必須同時解表利水)

服生姜、吴茱萸、附子理中丸都只有處理太陰的問題.

santa

關於此案個人會用五苓散(肉桂,桂枝皆用)+茯苓飲(用人參,不用黨參,人參處理心下痞硬)+重用乾薑(處理泄瀉)

另外,版主提到..."故与五苓散原方三付，服后患者反馈心下痞满不明显，反酸减轻，但泄泻依然，且服五苓散后小便很少，一天不超过500ml"

從上面來看,更能證實內有寒飲...,泄瀉依然是因為溫陽力道不夠,故可加重乾薑及肉桂;小便反少是因為
病久裡虛(雙寸沉弱),故加人參,形成春澤湯(五苓散+人參)可助利水!

最後,五苓散兼治到此人表邪.

在下是來自台灣的中醫師,喜用經方,請多多指教

医海一粟

反佐金丸合青囊丸。

紅森

gbsakura:嗯，我也同意你的看法，上焦有停痰宿饮，中焦有虚寒，此人长期过敏性鼻炎，常常清涕喷嚏不断，服附子理中丸后据其说鼻炎也减轻，不知是否有更好的方法。 (2015-06-13 10:33) 

上焦寒飲最好用吐法，或上次說的，先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦，病根終不去。

JIELEE2011

试试乌贝散

乐在医中

曾治类似病例，用半夏泻心汤无效。
投：
黄连肉桂干姜太子参炙草大枣各15，法夏25
原方打粉，每10多克，煮散。两天愈。每天3次。

gbsakura

santa:關於此案個人會用五苓散(肉桂,桂枝皆用)+茯苓飲(用人參,不用黨參,人參處理心下痞硬)+重用乾薑(處理泄瀉)

另外,版主提到..."故与五苓散原方三付，服后患者反馈心下痞满不明显，反酸减轻， .. (2015-06-13 12:41) 

这位老师所言极有理，多谢指教，最近这位病人因同仁堂的附子理中丸吃起来牙碜，他怀疑做的不干净，也害怕附子吃多了不好，故自己买了党参、黄芪熬水喝，据说效果不错，虽未完全治愈，但患者说，喝了党参、黄芪水心下痞闷消失，泄泻减轻，反酸与服附子理中丸时差不多，几乎感觉不到，但晨起还能感到胸骨后隐痛，想吃饭了，脸色也好了一些。且服黄芪后鼻炎几乎完全消失，不知以后病情如何发展。

gbsakura

紅森:上焦寒飲最好用吐法，或上次說的，先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦，病根終不去。 (2015-06-13 14:36) 

嗯，这位老师，还有一个细节我觉得很有意思，去年冬天流感爆发，他亦没幸免，找我开方，我用了大青龙汤，效果不错，后来他找我看反酸时回忆说半年来就感冒吃药那阵完全没反酸，其余时间多多少少都得吃枳实、大黄、吴茱萸、黄连之类的抗反酸。我想是不是麻黄的功效？

gbsakura

紅森:上焦寒飲最好用吐法，或上次說的，先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦，病根終不去。 (2015-06-13 14:36) 

还有，这位老师，如用小青龙汤，细辛用多大量？五味子用不用？

紅森

gbsakura:嗯，这位老师，还有一个细节我觉得很有意思，去年冬天流感爆发，他亦没幸免，找我开方，我用了大青龙汤，效果不错，后来他找我看反酸时回忆说半年来就感冒吃药那阵完全没反酸，其余时间 .. (2015-06-16 08:04) 

大青龍也有排水作用，只是胸中或陽明經無熱，用小青龍保險些，細辛我都用10克，有时藥店不給，只好分兩個方拿，湊足10克。五味子我一般用3-6克，無渴，似3-4克即可。半夏要重用，最好有生的。黃耆有很强的治水作用，但我没跟大小青龍合用過。