大青龙汤败案

杏之林

王某，男，20岁，2015.06.09下午5点，患者昨日高考结束，今日上午，体温39.5自服尼美舒利2袋，体温39度，未出汗.下午5点就诊，患者体型偏瘦，营养中等，体温39.5恶寒，口干思饮，头晕，舌红苔薄白，脉数.
太阳阳明合病：恶寒无汗为太阳伤寒，口干舌红脉数为阳明经证
大青龙汤
麻黄18石膏60桂枝15杏仁10炙甘草10生姜10大枣20
急煎1剂，2小时后无汗服第二次，仍无汗，体温40.5度。夜间给酒精擦.
2015.06.10上午患者体温39.5度，先给于输液治疗         
1.生理盐水250ML头孢曲松钠3.0     地塞米松10MG入壶      
2.葡萄糖250ML   VC2.0  VB6200MG
3.左氧氟沙星100ML
输液上午12点治疗结束，体温39度，未出汗，恶寒，口干思饮，头晕，舌红苔薄白，脉数.昨晚大便稀一次。
太阳阳明合病
葛根汤加石膏
葛根20麻黄15桂枝10生姜10白芍15炙甘草10石膏45
下午4点复诊，2点服药后全身汗出，大便3次稀，体温37.3度.热退神清，头晕口干症状基本消失。
问题：
1.       同为太阳阳明病，选相近的两张处方出现不同疗效呢？
2.       大青龙汤去杏仁加葛根，白芍变为葛根汤加石膏汤，两方的病机，适用范围的区别是什么？
3.       同一方中各种药物量效关系比例如何掌握？

gbsakura

大青龙治上感，葛根汤加石膏治皮肤肌肉经络受邪，病位不同，建议楼主翻翻神农本草经，看看杏仁、葛根、白芍的功用。

南越

我分析以为，该患已有津伤。通过补液后津液已复，用葛根也有生津作用，能汗出而解。

医海一粟

十毫克地米降下热势，在此基础上再讨论方证，很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗，发汗要诀是佐以热粥，通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
     虽然舌红口干，无渴时不需用石膏。
     或者发汗出后热不解者可用陶氏柴葛解肌汤，这些都是经方的很好延续。

yjhd

直接小柴加石膏，提前截住病程。

六成

医海一粟:十毫克地米降下热势，在此基础上再讨论方证，很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗，发汗要诀是佐以热粥，通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
&nbs .. (2015-06-11 11:51) 

有理。就西医来说，也不宜头孢曲松钠与地塞米松同用（头孢曲松钠可与地塞米松分两组用药，这也与经方合用相近）。

bennyzhang

大青龙里面石膏放多了，薄白苔没必要放那么多石膏，没有那么明显的内热。

紅森

麻黄是否來自不同地方? 市面上太多不合格的麻黄了。

杏之林

不输头孢和地塞米松病人要住院去，为了留住患者配合输液，补液加地塞米松也可能有协同作用，只要中西医结合了。

医者易也

大青龙汤证不是太阳阳明合病。

techiezp

凭口干舌红脉数断定大青龙，着力点错了，大青龙的关键切入点是烦躁。

方宏图

滥用激素应当批评。

mls838408

口干思饮，舌红脉数考虑两方面因素：1.已经出现伤阴的症状。2.阳明症的出现。如楼上所说“大青龙的关键切入点是烦躁”.而没有口干思饮。

邱明春

我看是暑热挟风，若按六经太阳阳明合病也可，但治疗不如初诊鸡苏散滚水浸泡，小促其间，以汗为度，多可一剂而愈，本例就不是大青龙汤证。

医海一粟

杏之林:不输头孢和地塞米松病人要住院去，为了留住患者配合输液，补液加地塞米松也可能有协同作用，只要中西医结合了。 (2015-06-11 15:00) 

也的确，笔者为了得到临床第一手资料而治走了许多病人，也惹来许多非议，甚至于同行的善意规劝，难啊！经方便宜不值钱，还不如打吊针来钱快，纵使经方治好了病，患者也不认为此病难治，也就是那么几把草而已。不把大夫当回事，只有三回九转的治来治去，钱花了，腿跑了，病不好，再用那几把草好了，也许还会说那是瞎猫碰上了死耗子！

邱明春

医海一粟:十毫克地米降下热势，在此基础上再讨论方证，很难有直观的感受。
     起手时用一剂麻黄汤解除恶寒发热无汗，发汗要诀是佐以热粥，通常最好的是小黄米粥食后再喝麻黄汤。
&nbs .. (2015-06-11 11:51) 

起手麻黄汤，或转阳明，或伤津动血也未可知

尖一

初起病已入阳明，直接白虎汤，其恶寒，热而无汗，寒邪仍有留滞体表，郁而不散，桂枝汤。其中同意上述老师意见，发汗需汗之源，大量稀粥。

ufo111

医之过！！！
首先本不就是大青龙汤症，即便是麻黄与桂枝的比例你也混淆不清。
西医用药，你就更无胆可言，头孢曲松用于泌尿系统效果要好，这类的外感，5号、6号，要比你这个效果好的多。左氧，高烧这么严重你只用100ml不够挠痒的呵呵。

紅森

大青龍湯證是太陽、陽明合病，太陽有寒，陽明有熱，樓主用大青龍湯并沒錯。我認為讀者不必從療效不佳去猜疑，有些責難反而不大靠譜。至於說是否要有煩躁才是大青龍湯證，是個議題。我認為，有煩躁是陽明熱重之象，的確是大青龍證。但反過來說，用大青龍湯是否一定要見煩躁，我則認為這是一些醫家的誤讀，記得好像是吳鞠通這麼說，後世醫家附會者甚多。實際大青龍證中有脈不緊的，如先傷風出汗，再受寒發熱，這類大青龍湯證人，可以根本毫無煩躁。其實，不管有無煩躁，太陽有寒陽明有熱即可用大青龍湯，只是麻黃石膏可以酌情減少。

本案我相信非樓主之過，而是麻黄質量問題，我自己遇到過。到了用葛根湯加石膏時見效，可能是多次用麻黄積累的效應，也可能是患者高燒甚，次品麻黄或許還有些許發汗作用，可能類似吃了就飽的第三個半饅頭。

效岐扶难

大青龙汤乃发汗猛剂，其麻黄用量原方之大。恐楼主审证欠妥。

晴朗

从治疗的结果反推
本病尚在表浅，可见大青龙证里证 更加明显。
反观，可能本案麻黄汤可以取效。

我是事后诸葛

医海一粟

邱明春:起手麻黄汤，或转阳明，或伤津动血也未可知 (2015-06-11 21:19) 

这种恶寒不解有两种原因，一是风寒外束，另一种是清杨粟山《寒温条辨》正所言：（温病）虽有表证实无表邪······又说：伤寒不见里证，一发汗而外邪即解，温病虽有表证，一发汗而内邪愈炽······

古方传人

       应为麻黄汤证。内蒙古医家认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。根据临床证候将麻黄汤证分四型：发热恶寒型、发热恶热型、发热不恶寒热型、发热恶寒或恶热口渴型。

古方传人

         内蒙古医家李凤林的经验。

紅森

此案不宜麻黄湯，一是證型不符，麻黄湯不很合適陽明熱情形，特別是表津虛受寒的惡寒發熱；二是風險極大，此案陽明熱甚故；三是没必要，大青龍適應範圍廣，只看如何調整各味劑量，它包含麻黄湯發汗成分，又帶草、薑、棗補營衛之源，石膏去熱透表，更為穩妥，特別適合先傷風汗出、再受寒情形。若是風温無汗，誤用麻黄湯的副作用很可怕，誤用大青龍當然也可怕，但還看各藥味劑量，麻黄少石膏多，則好得多。

用大青龍麻黄18克不出汗，除偽劣麻黄的可能外，可能還有别的因素。檢驗是否是偽劣麻黄的辦法是問病人心跳有無明顯加快。我的經驗是: 常常用10克合格麻黄，病人心跳就會增加約30跳/分鐘以上。如果用10克麻黄，心跳增加不到10跳/分鐘，或病人根本沒有明顯加快的感覺(可能只是和平時心跳微加快時差不多)，基本可以斷定是偽劣品。

紅森

古方传人:            应为麻黄汤证。内蒙古医家认为“凡无汗即是寒邪所致，无汗是辨别太阳伤寒证的关键”。根据临床证候将麻黄汤证分四型：发热恶寒型、发热恶热 .. (2015-06-12 15:31) 

"凡无汗即是寒邪所致"這話太絕對了，營虛、血虚、津虛、脾胃氣虛、陰虛尺弱的無汗都時有所見，非必皆寒，若無辨别地套用這說法，遲早會出大問題。

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舌红体瘦，徒发汗汗源不足

古方传人

麻黄汤其实是很安全的，方中桂枝作用有二：一助麻黄发汗；二合甘草成桂枝甘草汤以监制麻黄心悸的副作用。每年冬春季节的感冒、流感，多麻黄汤证。另外，外感病中，脉浮、浮数、数，皆可用麻黄汤，不必非得脉浮紧。我们学中医，不管那本方剂学教材， 第一首方剂就是麻黄汤，可我们的中医学子百分之九十八不敢用、不会用、不想用。大青龙汤的副作用应该比麻黄汤要大，麻黄用六两，石膏却用鸡子大一块。大青龙汤是发汗峻剂，是《伤寒论》中发汗作用最重的一首方剂。