小柴胡汤合五苓散体会

李跃海

                                         新疆和静县人民医院
                                               李跃海
1：阿XXX
女   68岁，心悸，眠差2月余，现：心悸，眠差，睡眠不深，晚上易做恶梦，经常被恶梦惊醒，心烦，手足热，口干，口苦，咽干，舌淡红偏胖大，苔白厚滑，脉弦
处以柴胡加龙骨牡蛎汤    三剂
患者服用两剂后心悸症状加重，昨天晚上约一小时一次小便，且有尿不尽感，细问病人，患者口干，但不欲饮，以前有尿频及尿不尽症状，服用上方后症状加重，此不是消渴，小便不利之五苓散方证吗，于是以小柴胡汤合五苓散    三剂
患者服用一剂后小便不利症状明显减轻，心悸减轻，三剂服完后心悸消失，睡眠改善，未出现恶梦症状，小便基本正常，口干减轻，口苦减轻，咽干减轻
继服上方，目前正在观察治疗中。
按：伤寒论98条：.....不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与之也，食谷者哕。不能食，为小柴胡汤证默默不欲饮食也，而胁下满痛，小柴胡汤证胸胁苦满也，颈项强，为小柴胡汤证之身热恶风，颈项强，胁下闷，手足温而渴者，小柴胡汤主之。之颈项强也，为什么用小柴胡汤反而出现下重及哕呢？原因是忽视了两个症状：1.小便难，即小便不利，为水蓄膀胱，2. 本渴饮水而呕者。伤寒论72条：......渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。此两症状当为五苓散主证，小柴胡汤合五苓散加茵陈当为本条文之对症之方，故读伤寒当“于有方无证处求证，有证无方处选药”。正如：201条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。恩师冯老认为是大青龙汤证，并用大青龙汤治疗盗汗屡用屡验。196条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。黄仕沛老师据此以防己地黄汤治疗皮肤病，均可谓有证无方处选药也。
我们在临床上治疗了多例患者，小柴胡汤证具，而服用了小柴胡汤未取效，后发现患者有小便不利症状，合用五苓散，迅速达到了治疗目的。举病例如下加以说明：
例一：李X  女 53岁，有5年胃腹胀满病史，此次以咳嗽十余天入院，现：咳嗽，剧烈时不能卧床，患者因咳嗽而无法入睡，少量黄白色粘痰，难以咳出，口苦，口干，胃胀，腹胀，稍食则胀甚，腰痛，大便稀，一日数次，舌淡红，苔白，脉弦，当时处以柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤，三剂，无效，细问患者小便时，患者诉：小便次数多，老想小便，小便时大便也跟着出来，小便老有不尽感，甚为痛苦，我突然有悟，此不是小便不利之五苓散方证特点吗，且156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之，此胃腹胀满不正是五苓散之水痞吗？于是处以小柴胡汤合五苓散  三剂  患者服用三剂后不光咳嗽明显减轻，已能安静入睡，而且腰痛减轻，跟是患者多年的，多处求医的胃腹胀满也明显减轻，饮食增加，二便也有改善，患者服用本方约十余剂咳嗽消失，胃腹胀满消失，小便不利减轻，大便已近正常。
2：女，40岁，发病10天，头昏，后颈部疼，腰酸困疼痛，乏力，怕冷，口苦，口干，咽部轻度痛，咽部异物感，心烦，呃逆，胃不胀，无自汗，我用了柴胡桂枝汤加石膏，桔梗，及柴胡桂枝汤加半夏厚朴汤均未见效，当时向冯老师请教，老师要我细问患者小便情况，患者解完小便后。总有解不干净感，冯老师建议用小柴胡汤合五苓散治疗，患者服用二剂后，上诉症状有不同程度的减轻，继服三剂，诸证消失。

患者之心

好案谢谢分享

rst39583

有证无方处选药，有方无证处求证

ahb5921

我觉得可以用小柴胡加栀子干姜汤茯苓。

winglight

要是有规范的问诊程序就好了。大家都遵从，也就不会有医案看不懂的现象了。

jtlzl18

小柴胡汤合五苓散体会，好经验，值得学习。
要点当是小柴胡汤和五苓散方证的把握。
特别是对五苓散证的认定很重要，膀胱蓄水和水逆。

求医之

很有胡希恕大师风格

竹根

好案谢谢分享！

longren120

谢谢分享

五角星虹

小大不利治其标，胡老经验难能可贵，胡老伤寒讲座中屡次提到水饮与表证情况，因此，水饮与太阳，少阳，阳明等兼夹情况也不容忽视，有时也可以从舌象观察出～