再谈桂枝去桂加茯苓白术汤证

李国栋

        第28条“头项强痛、翕翕发热”是表有邪气，表有邪气为什么去桂枝呢？因为桂枝证之翕翕发热是荣弱卫强的表现，服桂枝汤则其证应该得解。如果此翕翕发热是胃热上冲，下之则其证也应该得解。服桂枝汤或下之，其翕翕发热之证均不能得解，那么这个翕翕发热就不是荣弱卫强，也不是胃气热，而是荣血不足导致了心下脉络挛急，故出现“心下满微痛、小便不利”的症状。心下满是水停心下。水停心下，如果气上冲抗邪，则应有短气或者心悸。如《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”喘满是气上冲的表现。水停心下，则人体内之气上冲抗邪，故出现喘满、短气或心悸等症状。短气是胸中停水压迫肺的反应，心悸是胸中停水压迫心的反应。故水停心下者，如果有气上冲，则应有短气或者心悸的症状表现。为什么说短气或者心悸是气上冲的表现呢？《金匮要略》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤是针对心下停饮、气上冲胸的方证，故可知喘满，短气，目眩等都是气上冲的反应。悸也是气上冲的反应，苓桂剂是专治冲气之悸的。此证没有短气、心悸，就是没有气上冲。没有气上冲，故去桂枝。没有气上冲，那为什么水停心下呢？这应该是心下微痛的原因。心下微痛，是心下脉络挛急，脉络挛急则血行不利，血行不利则水停心下，故以芍药益血通脉止痛。原文曰：“小便利则愈”，可知此证之小便不利是血弱运行不利而水停心下的原因。
        为什么说“心下满微痛”是心下脉络挛急，而不是心下脉络拘急呢？因为拘急的表现是肌肉筋脉张紧而难以收缩，挛急的表现是肌肉筋脉缩紧而难以伸张。从仲景之论“里急”和“拘急”对比来看，里急之“急”与拘急之“急”属于同类。如“虚劳里急”之“里急”，是指少腹急。如经曰：“无寒热，短气里急，小便不利，……此为劳使之然”，“小便少者，必苦里急也”。对于里急者，常法是以桂枝解其急迫。如桂枝龙骨牡蛎汤证之“少腹弦急”，小建中汤证和黄芪建中汤证之“虚劳里急”，黄芪建中汤证之“少腹拘急”，肾气丸证之“少腹拘急”，桃核承气汤证之“少腹急结”等之“急”的症状表现，都是以桂枝解其“急”。这也说明，此类“急”都是肌肉张紧之“急”，桂枝善于解肌，故都与桂枝解之。
        大柴胡汤证之“呕不止，心下急”，为什么不与桂枝呢？其原因在于“呕不止”。桂枝证之呕，应是时呕，因为桂枝证之呕是阴弱阳强之呕，呕则阳邪有所去，阴阳有所平，故为时呕。而呕不止者，是胃中有实热上冲，故呕不止。所以“呕不止，心下急”者，是大黄证，不是桂枝证。
        再看第28条之“心下满微痛”，是水停心下。如果此水停心下之“心下满”是气上冲引起的，必然有呕，或有短气，或有心悸。此证虽然有心下满，但是没有呕，没有短气和心悸，故可以确定没有气上冲。没有气上冲，就是没有阳气强。没有阳气强，那就只有阴气弱了，阴气弱者血不足，故去桂枝免伤阳气，留芍药补益荣血。

wangqixian

说的明明白白

Zero

细致入微，谢谢李老师！

油条饼干

感谢老师分享~！

niyunjiu

好文章，谢谢李老师

刘为立

很高兴又见李老师的文。李老师对条文研究很深。李老师能抽空解解我的这个疑问么？
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31656

真心不懂。肯请李老师答疑解惑！谢谢先。

zgjsmggm

28条，结合27条条文和对比21条条文看，就可以理解为什么去挂和去芍。27条，太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。本来是太阳病表虚证，阳气不足，不能纯用略辛温的桂枝汤解表过量取汗。由于28条误治，服桂枝汤或下之。按理27条的表证应该会没有了。但仍出现头项强痛，翕翕发热，无汗（这里无汗。是用桂枝汤解表或下之后的津液丧失），形似太阳证。但下文的，心下微痛，小便不利者，条文一起观，从小便不利（津液不足）就知道心下微痛是汗之或下之的津液阴亏的微痛，故仍取芍药补阴缓急止痛。去掉辛温发散的桂枝。而21条，太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。脉促，是阳独盛而阴不能相和且是阳气伤。阴阳不和出现，故治阳盛的即可。直接用调和阴阳营卫的桂枝汤，取桂枝祛邪阳（桂枝有稍微补中益气的作用，但过量误用亦是伤阳）即可。且21条条文，有下之后的胸满（胸为阳位（宗气之所主），也没有出现心下微痛，只出现了误下的胸满，这满而不痛，故仍是伤阳）。故直接用调和阴阳营卫的桂枝汤原方去阴寒之芍药即可！仲景的条文，要联系上下文对等看，尤其注意六经提纲证。也得熟悉《内经》中中医的固有生理病理知识。在此抛砖引玉，以见大方之家！

woyunzhai

楼主可否举几个案例说的更明确些

李国栋

刘为立:很高兴又见李老师的文。李老师对条文研究很深。李老师能抽空解解我的这个疑问么？
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=31656

真心不懂。肯请李老师答疑解惑！谢谢先。 (2014-06-26 17:43) 

已拜读先生主贴：麻黄汤主脉浮，甘草麻黄汤为何“脉沉”？
麻黄汤证法当脉浮。甘草麻黄汤证脉沉，这与经文不通，难以理解。经文曰：“（皮）水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水，虚胀者为气。（皮）水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。浮者，宜杏子汤。”杏子汤证为无水之气胀，则甘草麻黄汤证就应为有水之水肿。甘草麻黄汤方甘草2两、麻黄4两，明显是解外的，故甘草麻黄汤证法当为皮水，其脉当浮。

李国栋

woyunzhai:楼主可否举几个案例说的更明确些
 (2014-06-26 21:32) 

抱歉！我缺乏能全面说明问题的典型医案。不过我是把《伤寒论》方证作为医案来读的。比如说拘急一证，有四肢拘急疼痛，身体拘急疼痛，胁下拘急疼痛，腹部拘急疼痛，心中拘急疼痛等等，都有用桂枝的方证。

刘为立

李国栋:已拜读先生主贴：麻黄汤主脉浮，甘草麻黄汤为何“脉沉”？
麻黄汤证法当脉浮。甘草麻黄汤证脉沉，这与经文不通，难以理解。经文曰：“（皮）水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无 .. (2014-06-26 22:07) 

多谢李老师赐教！至少这是目前能够让我比较信服的一种解答。也可见李老师研究原著条文的功夫！

xiaozheng

本条说法较多，《金鉴》认为去芍。我认为去芍去桂都不妥。

李国栋

woyunzhai:楼主可否举几个案例说的更明确些
 (2014-06-26 21:32) 

以病案一例作为参考：
患者女，27岁，初诊日期：2009-7-29上午。患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，测腋下体温37.3℃，无汗，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。
脉证合参，断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂，水煎服，日服二剂。
复诊：2009-8-1上午。患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔），脉关尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。

注：喝水多而小便不多，无汗，必有停水。脉沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹满，则脘腹停水无疑。此证应去桂还是应去芍药呢？首先无汗，应慎用桂枝。且还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此强痛，应属筋脉挛痛，当系营气不足，而不应是表邪。表邪当为身体疼痛，或骨节疼痛，不应表现为一条线强痛。此证表现头项背脊腰正中间一条线强痛，当为筋脉血虚，应属芍药甘草汤证。患者饮水多并不是口渴需要，而是尊医嘱每日喝水2.7升。
     
提示：此病案患者能食，就不是食少饮多，所以没有短气、心悸，没有短气心悸，就是没有气上冲，没有气上冲者不宜用桂。但是此方是去生姜加桔梗，已不是去桂加茯苓白术汤原方，似乎不能充分说明去桂正确，敬请批评指正。
另：桂枝去桂加茯苓白术汤的服法是“小便利则愈”。桂枝去芍药汤的服法是“将息如前法”即如桂枝汤啜粥覆被令微汗出法。这是从服法上佐证了去桂和去芍。经曰：“食少饮多，水停心下，微者短气，甚者则悸。”水停心下而短气心悸者，是气上冲胸的表现。苓桂剂是用于冲气的。冲气是正气与邪气分争的表现。冲气愈强者阳气愈强，邪气亦愈重。如“胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者”，这个是阳气过强，气上冲喉咽影响了呼吸了，则水气亦过重，故胸中痞硬。胸中痞硬是胸中痰湿过多，这种情况就不宜外散水气了，需要涌吐才能快速去除胸中痰湿，所以与瓜蔕散催吐。如果阳气不强，就不能用吐法。所以说，气上冲者是阳气强。上为阳，外为阳，故阳气也是向上向外之气。血之与气，异名而同类。气的本质就是血液，气上冲就是血液上冲。血液上冲则悸。
第356条也是气上冲则悸。356：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”356条之厥是热厥，心下有停水，不能先清热，宜先治水。若先清热，热去则冲气去，冲气去则水愈寒，势必水渍入大肠而作利。故356条之水停心下而心下悸，就是气上冲所引起的悸动，所以宜苓桂姜甘汤。此可明确苓桂姜甘汤方中桂枝之用，是用于气上冲。气上冲是气有余，有本钱上冲，才宜用桂枝。如在炉火中加炭后，浓烟上冒，浓烟上冒就是有本钱，故可以加大吹风。如果加炭后，没有浓烟上冒，就是没有本钱，如果加大吹风，则即刻火灭。加大吹风和加桂是一样的道理。
桂枝去桂加茯苓白术汤证之心下满是水停心下，却没有短气心悸，就是没有气上冲，也就是没有本钱上冲，所以去桂以免再伤其本，加茯苓白术健脾利水。

一个宅人

水停心下，多用苓桂剂。心悸、气短多为“气上冲”，桂枝平冲降逆。28条无“气上冲”，故“去桂”。
可以这样理解吧？

多谢李老师！

李国栋

是这样。不过也有特殊情况。如真武汤证心下悸，也是气上冲，却不用桂，是因为出现了头眩、身瞤动、振振欲僻地的症状，这是表阳虚竭，难以支持身体的表现，故不用桂枝外散，而用附子助阳利水。

Zero

13楼太精彩了再次学习谢谢老师！