小儿夜咳案

蝴蝶飞

患儿，男，30个月，身高95cm,体重17kg，小时候感冒多发高烧，多用退热汤或小柴胡汤加减治愈，上幼儿园后感冒变频且难完全治愈。
2014-03-27：患儿半月前患咳嗽经麻杏石甘汤加味：麻黄石膏杏仁姜半夏厚朴苏梗连翘僵蚕蝉衣浙贝母瓜蒌皮前胡茯苓陈皮服用一剂，一剂服2日后基本咳止喉咙清爽，一周后又出现喉咙痰多，不咳嗽，肛门红，无其他不适，与双黄连颗粒冲服数日症状时好时差。

  小儿近日多到室外玩耍，活动汗多当风。3天前夜间高热喉咙有痰鸣音，眼屎多，经服用布洛芬口服液后汗出热退，白日无明显异常，至夜间咳嗽剧烈，呈阵发性呛咳，咳甚时作呕吐挣憋状，咳咽下痰液方稍缓解，每阵咳嗽持续2小时左右，以上半夜（睡前、凌晨1-3点）及清晨明显，白天基本不咳，喉咙有痰不吐，气粗稍促，仍眼屎多、黄，鼻子塞，黄粘鼻涕，睡觉时嘴巴冒气泡，跑玩耍活动后汗多，时欲饮水量不多，舌质淡，舌边尖有红点，苔薄黄，白日精神稍减，纳减，二便可，处方;麻黄6石膏20杏仁12甘草5姜半夏12桔梗10黄芩10栀子10连翘20黄柏6 ，1剂服2日，服用3日症状未见明显好转。

  夜晚听小孩这样咳嗽影响睡眠实在揪心，痛恨自己火候未够，未能达“一剂知，二剂愈”减轻小孩夜咳的痛苦，现欲改方，处方在小柴朴汤，小青龙汤加石膏徘徊，望有治小儿夜咳经验的同仁发表下对此病例的看法。小柴朴汤和麻杏石甘汤在此病例运用的鉴别点在哪？
病情进展：2014-03-27：患儿白日不咳，精神可，胃口减，舌红，边尖有红点，苔薄黄，晚饭前服用一顿小柴朴汤加连翘，入睡前不咳，凌晨1点左右起患儿咳嗽再作，隔数分钟就连声呛咳，喉咙有痰声，咳甚时恶心作呕、咽喉哽噎感，咽下痰液后缓解，咳醒自诉鼻子不舒服、见有少许鼻涕，阵发咳嗽持续约45分钟后停下来，睡着后患儿气息粗，呼气张口冒泡。于02：45分咳嗽又阵作，不如之前剧烈。咳嗽对比昨晚稍减轻。
思考分析：从患儿症状来看，辩证表有邪，肺有痰热应无错，一诊方应是对证之方，为何效果不理想，是服法一剂服2天病重药轻还是方不对证？根据小柴胡汤方证的咳嗽特点，转方为小柴朴汤加连翘，愿各位老师继续对患儿的辩证用方提供宝贵的意见！

ahb5921

有脉像吗？千万别滥用药物了，小心把你儿子治成坏病。

七杀紫微

楼主一直未诉患儿大便、饮食、腹胀情况，也未诉指脉络诊。2岁多的小朋友本身不会表达自己哪里不舒服，所以这方面（饮食、大便）比较能反应一些关键的信息。
然后发现楼主有一个不太好的习惯（因为之前我也常常犯，结果出现了问题后注意了）：小孩感冒早期出现咳嗽的话，特别是有痰的情况下（半夏、厚朴、陈皮）过早用，到后期很容易出现老是有痰黏住喉咙、气管导致咯不出来这样的情况出现，个人感觉是该类药物太燥。“黄稠痰欲予之稀，清稀痰欲予之稠”，所以早期的话，习惯是清肺火，咳嗽自然会消失的，不需要太刻意用辛温下气之品。
至于判断小柴胡汤：无可下、无可汗、无可吐的指证可考虑使用。
不过夜间咳嗽，如果是舌质暗瘀，伴见明显的胃气上逆或者腑气不通证，我是用大柴朴汤更多。

医海一粟

检查：一要排除鼻后滴涕（压舌板）；二要排除气管炎症（听诊）。
    如病位在鼻咽，祛风通窍为先，苍耳子散合麻黄杏仁煎（麻黄杏仁桔梗甘草）加黄芩即可。如兼气管炎症，前方宜去杏仁加知母，涕痰脓性加鱼腥草双花金荞麦。

qinglong

小儿咳嗽宣散为宜，不易过多寒凉，还要注意食积。

tan502

麻黄6石膏20杏仁12甘草5姜半夏12桔梗10黄芩10栀子10连翘20黄柏6 吃对两岁半小儿量有点大了

ahb5921

可以用四逆散试试。

niyunjiu

这个很常见呀

小小湘东

赞同楼上意见，大柴朴汤，可以一试，

wonkey

夜晚咳嗽咽痒而咳的孩子，我一般用桂枝杏仁厚朴汤加养阴清肺汤，10个孩子有9个孩子好转。你的孩子不妨用桂枝杏仁厚朴加小柴胡试试

蝴蝶飞

ahb5921:有脉像吗？千万别滥用药物了，小心把你儿子治成坏病。 (2014-03-27 14:30) 

抱歉，脉学我不在行，总体感觉脉实有力。

蝴蝶飞

七杀紫微:楼主一直未诉患儿大便、饮食、腹胀情况，也未诉指脉络诊。2岁多的小朋友本身不会表达自己哪里不舒服，所以这方面（饮食、大便）比较能反应一些关键的信息。
然后发现楼主有一个不太好的 .. (2014-03-27 15:11) 

患儿大便如常，先干后稀溏，不喜进食米饭，时喊要喝水，但喝水不多，腹无所苦，指脉沉紫风位。感谢您的指导，夜间痰声丝丝作响，甚时痰声辘辘，从小孩的症状来看，辩证表郁肺热应无大差，选方应是麻杏石甘汤为底，服用三天夜间仍咳剧，白日小孩除了细听呼吸音稍粗促外，一切如常人，活蹦乱跳的。为何无速效？是辩证不对还是方不对证？

蝴蝶飞

tan502:麻黄6石膏20杏仁12甘草5姜半夏12桔梗10黄芩10栀子10连翘20黄柏6 吃对两岁半小儿量有点大了 (2014-03-27 15:48) 

服法是一剂服用2天，应该不算大

shiye51

此小儿内有食积外受风寒引起发热咳嗽，平日注意饮食清淡，可用炒小米（略焦）煮水服用消食，还可用蒲公英煎水服用除内热。受寒之初，可用姜、葱、香菜根煎水服用，只要及时发汗，可以免去用药；发热时，马上停食肉蛋奶，略用发散之药加清热解毒之药即可。关键是平时的注意，可免去小儿的许多痛苦，只是现代人太不注意了。

bennyzhang

射干麻黄汤？热像明显的话加点石膏
饮食上注意些

李洪治

你可以先止咳啊  在双涌泉穴贴姜片即可止咳 晚贴晨去   止咳力度之大是你难以想象的   再根据方证选方

修普贤行

建议您每天经常摸自己和家人·其他人的脉象，随时对照“脉经”等书本上的理论来鉴别脉象，同时修炼“禅定”类的静功，以便在把脉时能凝神静气，搭手即能感知脉的浮沉·虚实·洪细等，此与内家拳高手“听劲”的功夫一样，随着您定力越高，感知的敏感度越强!在您不明脉象前，最好别自己开药！看您开的处方，章法不熟，剂量过大，又中西药并用，以您目前的状况，实不适宜给幼儿处方，个人认为您的孩子已开始向坏症发展，身体亦已转虚，已向“桂枝体质·小柴胡体质'转化！请以孩子的健康为计，先找好点的中医治疗！等您的医术在达到一定的程度，在自己处方不迟！其实，您的孩子就是‘太少两感’，平时就是‘柴胡桂枝汤”加减或“小柴胡汤”加减化裁，即可治愈!只是加减化裁是需要有功力的医生，才能善用！用药剂量也因病情·体质不同，谨慎加减！非经验老道者不能！管窥之见，希望对您有帮助！不敬之处，请见谅！阿弥陀佛！

阴阳物质

治咳之药必耗肺气！
半夜烦咳，夜重日轻，脉实而有力，应该是肺闭塞，肝胆病热。
建议清舒肝胆降肺塞，宜用四逆散，或加点麦冬等清肺，半夏等降肺。
麻黄慎用，免得坏病。

蝴蝶飞

今再来:这个剂量成人都嫌大。
8岁以内的小儿，用仲景方一两合一克。
3岁以内的小儿，一两合半克。
若无效说明辨证有误 (2014-03-27 22:04) 

一剂服用2天，少量频服，一天服4-6次，我觉得这个剂量不算大，甚至有量轻的感觉

shiye51

可用桑叶6g苏叶6g浙贝10g前胡10g仙鹤草15g神曲15g蝉蜕6g治之，轻剂可解，小儿还是少用药为好，加强平时调理，注意饮食为好。

邱明春

你对自己的处方有信心吗？用中药在没有 把握的情况下，就不要用，你难受，病人更难受。也可用西药，最好上医院查下支原体。免得孩子难受

修普贤行

更正：昨晚将‘’太少并病‘’误打为‘’太少两感‘’，特在此向楼主及大家诚恳道歉！医之为治，稍有疏忽，即误治甚至杀人！医学探讨，稍有笔误，极易误导新学，遗祸无穷！能不慎乎！再次向大家致歉！希望今后事无大小，皆谨小慎微！与各位同道共勉！

朱军

你好我的一点看法：1点到3点咳的厉害一定是肝咳了，建议小柴胡加细辛、五味子、干姜。

郑健华

朱军:你好我的一点看法：1点到3点咳的厉害一定是肝咳了，建议小柴胡加细辛、五味子、干姜。 (2014-03-28 15:09) 

哪是肝热，不能用温热药。

郑健华

温病或伤寒，引起欠咳积热。肝郁。
i僵蚕5，蝉兑5，北沙参5，玉竹5、杏仁5，川贝5，前胡5，桔梗5，甘草3，石斛5，枇杷叶10，石决明10，桑叶5

清扬居世

那个时候咳嗽正是肝经运行的时候，小柴朴效不佳的情况下，我也觉得可以试一下大柴朴汤！我有给我两个儿子用过多次大柴胡汤或大柴朴汤，前不久还给我7个月大的小儿子用，效果还是很不错。

蝴蝶飞

实践证明，小柴朴汤有效，3月27号晚开始服用，3-29号晚咳嗽明显好转，偶咳一二声，现流涕变多，色黄但不是很稠，眼屎减少，晨起仍有眼屎，胃納好转，大便正常，精神可。

发扬经方

修普贤行:建议您每天经常摸自己和家人·其他人的脉象，随时对照“脉经”等书本上的理论来鉴别脉象，同时修炼“禅定”类的静功，以便在把脉时能凝神静气，搭手即能感知脉的浮沉·虚实·洪细等，此与 .. (2014-03-27 23:05) 

你的发言很精彩

中医耕人

朱军:你好我的一点看法：1点到3点咳的厉害一定是肝咳了，建议小柴胡加细辛、五味子、干姜。 (2014-03-28 15:09) 

非常好！我经常这样用，，还可以加苓桂术甘汤化痰。

无量山人

不能一味寒凉，不利于脾胃。。。