大柴胡汤方证小结

王晓军

      军按：大柴胡汤是一张好方，黄煌教授称此方乃“神方”！临床运用十分广泛而且高效，但我们在实际应用当中如何把握此方的使用呢？现据黄师临床总结该方方证如下，希望能够对大家理解本方应用有所助益。

一：形体特征
体格发育较好，外观比较壮实，但不一定皆表现为肥胖，肌肉一般比较丰满而且坚紧，肤色多偏黑而或较干燥，面色一般较佳。颈部多见粗而且短，上腹角偏宽，头围、肩宽、胸围较大。
二：心理特征
  性格多外向但情绪易激动，易生烦恼，且强迫、焦虑、抑郁、敌对、恐怖、偏执，多表现类精神病样症状，多见人际关系敏感。
三：机能特点
   表现为肝权能和胃肠机能弱，如睡眠障碍、食欲不振、神疲乏力，食后腹胀以及便秘倾向，小便黄而短等。
四：腹诊特点
  主要表现在上腹及胸胁部，以紧张、抵抗及压痛为特征。其判断要点为：如果患者的形体特点、机能特征再加上腹诊均符合上述大柴胡汤体质特点，即可以诊断为大柴胡汤体质，如果患者的心理特征亦符合上述者则为典型的大柴胡汤体质无疑。
  举一病例以为说明：患者张某，19岁女性，于2012年10月17号来诊，患者主诉为腹泻数载久治不愈，多次在医院检查示结肠炎，中、西药并用，病情总是反反复复，视其形体较胖壮，讲话声音洪亮有力，询其食欲很好但食后不舒，按其心下压痛明显，腹肌充实，舌质坚老而苔厚，脉滑有力，其父亲刚四十二岁即已谢顶，且有高血压、胆结石病史，泥状大便每日三至五次不等，但量并不大，而且每于便前即觉腹痛，见前医处方皆为一派健脾补肾消导诸品，且极杂乱，余遂判定其为大柴胡汤方证体质，予大柴胡汤原方加黄连：柴胡20克，黄芩10克，姜半夏15克，枳壳20克。白芍20克，制大黄5克，黄连5克，干姜10克，红枣15克，十剂，每日一剂，药后便泻立减，腹痛亦无，再予前方十剂，嘱隔日一剂以为巩固，随访至今并无复发，数载之疾，可谓二诊即愈，黄师“神方”之誉，毫不为过！
  军又按：当时余处此方时，恰有一同道在旁诘曰：何以处以此方？答曰患者合于此方证、体质故予此方，又问：患者本已腹泻，且已数载，君再泻之不惧伤正气吗？答曰：腹泻只是病理生理之结果，而之所以要腹泻，实乃体内垃圾欲借胃肠向外排放，在排放过程当中又有所阻碍，是以其每泻之前必腹痛，前医不明此理，但见泻而用止泻之品，从而使其垃圾排放之道路更为受阻，不知为医者必因机体抗病之势而利导之，欲出而不得者则助之使出，则其原因既除，其结果自亦随之而解，关于此例，其实亦正合古人通因通用之旨，并非余之发明，只不过如果没有学习黄师体质学说的话，就不会如此明白的知道什么人该通因通用而已。余本不愿太多说理，理多反惑，彼一再诘问，不得已耳。

四月茵陈

形象直观、简单实用，经方就要如此讲，受教了，谢谢。

王晓军

我们讲理论，要讲能够用得上而且用了就能治病的理论，一些牛角尖理论还是少说为好，因为宋、明时代那些儒医们舞文弄墨满纸华章所说的理论已经够多的了，那些让诸多中医后学莫衷一是的理论已经够得上欲穷经而须皓首的了，我们还要再步之后尘的继续空谈下去吗？但放眼时下之风，似乎但书尽人皆知之理不足显出作者识见之玄奥，必扭之捏之说得天花乱坠，方见得“入木三分“、造诣独到，不惜口出狂妄而欲惊世骇俗，总是好名太过务求其深而求深反浅，而不自知已入魔道，害已而且误人，须知此乃餍心实用之学问，断不可故求新颖，徒托空谈，舍近求远，舍易求难，治法是而持论乖，不过好奇之心胜而好胜之心强，一见异己之议，即视彼为愚蠢而谓不可言授，殊不知仲景每视人以智，故其文简而其义深，历二千年而弥新，此辈比之仲景真非同日可语也。

吕医生

晓军兄此案我亲眼目睹全过程。整个治疗方案简单明了，疗效确切！
      和晓军兄在门诊共同坐诊一年有余，他对方证的把握，对体质的辨识，对用方的选择有很高的造诣！而且每张处方中的药量也十分考究，每个药物的加减他总是反复推敲。对自己在临床上的每个成功和失败总在不停总结，举一反三！！！非我等能比也。。。
      以前小田医生也在一起时，几乎每天总有一个小时时间讨论中医，说经方，论方证，讲药证。晓军兄总是毫无保留，简单直白的把一些大道理剖析出来，受益匪浅。

袁建国

总结的好，这才是真中医。

春天2011

感恩晓军大哥分享,只是"按其心下压痛明显"和小陷胸汤怎么区别?

王晓军

小陷胸汤证的“正在心下”，是说其压痛仅局限于心下部位，而大柴胡汤的心下按之满痛却有波及两侧亦即胸胁的现象，换句话讲二者压痛的范围有广、狭之别，此仅个人理解，供楼上学友参考，不当不全之处，还望您斧正补充。再：细绎大柴胡汤加黄连方，实亦含有半夏泻心汤去参草加枳实方，比如方中有半夏黄芩黄连干姜等，是具有辛开苦降以调整胃肠功能的方药基础的，何以去参草等甘味药，以其人非胃肠功能虚弱而是充塞迟滞之故。而大柴胡汤体质患者我们常称之为壮柴胡，即柴胡体质倾向的壮实者，而小陷胸汤证的柴胡体质倾向不够明显，但二方在实际临床中又常常是作为黄金搭档出现的，如小柴陷汤、大柴陷汤、四陷汤（四逆散合小陷胸）、温陷汤（温胆汤合小陷胸）等。

春天2011

王晓军:小陷胸汤证的“正在心下”，是说其压痛仅局限于心下部位，而大柴胡汤的心下按之满痛却有波及两侧亦即胸胁的现象，换句话讲二者压痛的范围有广、狭之别，此仅个人理解，供楼上学友参考， .. (2013-08-25 15:39) 

感谢晓军兄!

中医小飞侠

精彩，一个中医看病好不好，组方配伍的技术可以慢慢练，大局观实属难得，向王老师学习

jtlzl18

从形体, 心理,  机能,  腹征的特点系统解读大柴胡汤体质, 精辟,  独到.  有便对本方证的把握.

中医田应旭

现在大柴胡人，大柴胡证确实很常见。方证，体质运用熟练后，时常会有近乎直觉的反应，在患者进门的那一刻，用方的精确定位就开始了。。。。。。这种技巧时常和吕医生、晓军前辈提起，被他们笑称“剑宗”之风格，如今想来，也是怀念，呵呵。。。。。

大志若鹏

受教育了

仲景故乡人

Scorpio:现在大柴胡人，大柴胡证确实很常见。方证，体质运用熟练后，时常会有近乎直觉的反应，在患者进门的那一刻，用方的精确定位就开始了。。。。。。这种技巧时常和吕医生、晓军前辈提起，被 .. (2013-08-25 19:17) 

这让我想起了胡希恕老先生的一则医案：病人一进门，胡老看了一眼后，不问诊不把脉，立即处以麻附辛汤。

首儿

学习了。

黄元御

后悔不用大柴胡汤。
我有一病例患者是某三甲医院的业务副院长，　　　男 48岁 失眠35年。数十年中陆续出现心、胃、肠道、失眠、焦虑、恐惧，偶有躁狂、头痛、头昏、梅核气等症状，西医诊断为神经症。西医做过抗抑郁治疗，心理疏导，服神经类药物，中医汤药、成药等手段均无效。现其他症状大有缓解，尚有失眠（难入睡轻、质量差突出）和焦虑、恐惧、健忘，心中懊恼、心下痞、眼睛干涩，时有流泪、直目，夜尿（前列腺肥大）淋巴细胞增高，食不下，大便溏、小便短赤、欲呕，自觉症状脑子难受突出、眼睛时有呆滞；饮食、耳无异常，无不良嗜好，生活规律。
　　　  面色晄白、秃顶，下眼睑充血，舌体紫暗、苔黄厚而燥，舌下静脉淤血。脉象：脉沉涩，右寸脉滑数、关脉沉取细数无力、尺脉数，左寸脉细数有力、关脉沉弦浮取弦数、尺脉浮数。
　　　印象：少阳枢机不利，心脾阳不足、肝血瘀滞，肾气不足。胆经热。气机壅滞于上。
　　　诊断：心胆不宁证。
　　　治则：和枢机解郁积。清上温下，补肾健脾。
1、小柴胡汤：醋柴胡40g、黄芩15g半夏15生姜15、党参15、炙甘草15大枣4枚。郁金6g、炒山楂8g鸡内金8g（单包、冲服），栀子8g、枳实8g菖蒲10g、远志10g茯神15g

　　　复诊一、 5.2 脉象：脉滑数，右寸脉滑数、关脉沉取细数、尺脉数，左寸脉细数、关脉沉弦浮取弦数、尺脉浮数。热象减弱 不沉

2、醋柴胡10g、黄芩15g豆豉8g半夏10g厚朴10g、天冬麦冬各10g桂枝4g炙甘草10g大枣4枚、香附10g川穹8g青皮8g、茯神20g生薏苡仁20g白术10g升麻6g郁金8g酒当归20g鸡内金8g（冲服）。

复诊二 5、10. 热象继续减弱 不沉 滑较明显。

3、黄芩10g黄柏15g黄连6g天冬麦冬各10g生地20熟地15甘草6g大枣4枚、生姜5片香附10g生薏苡仁20g白术10g酒当归20g，白芍8郁金8g茯苓25g滑石10通草4g
5、22 第二次诊：脉沉濡滑 ......
如果当初不怕他的便溏此时用上大柴胡汤兴许会坚持治疗。

摸索着

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利着，大柴胡汤主之。

榆次

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
谢谢！案实理精。

黄煌

晓军好案！今天上午我要在培训班上讲大柴胡汤，此案例正好可以向大家介绍。

王晓军

谢谢恩师！学生用同样方法还治愈一例相同案例，为一体胖壮的男性患者，经治三诊服药一月余，亦是数年腹泻痊愈，大柴胡汤真神！

春天2011

王晓军:谢谢恩师！学生用同样方法还治愈一例相同案例，为一体胖壮的男性患者，经治三诊服药一月余，亦是数年腹泻痊愈，大柴胡汤真神！ (2013-08-29 08:48) 

四逆散 - “少阴病四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之。” 【组成】 甘草、枳实、柴胡、芍药

章勇

黄煌:晓军好案！今天上午我要在培训班上讲大柴胡汤，此案例正好可以向大家介绍。 (2013-08-29 06:43) 

黄煌教授您好，能否麻烦您帮一把我女儿？急死了，谢谢您。http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=28634

太原中医42

好好学习天天向上

zjcjfl

谢谢晓军

本色

晓军兄总结的精彩，大柴胡体质多胖壮，确实也有干瘦型的，有些食欲很好，有的却无食欲，只要有柴胡证，并且按之心下满痛的腹证即可应用。

peichangsong

脸大脖子粗，水牛肩背腰，没钱，忧愁烦躁眠差，柴胡类方主之。

乐在医中

王老师总结得很好，不仅文笔优美，而且通俗易懂。