医海拾贝二：咳嗽辩证不可忽略脉象

黎小裕

                                       医海拾贝二：咳嗽辩证不可忽略脉象
                                                                     作者：黎小裕
一患者于2013-7-12就诊，女，41岁。面色黄暗，有乳腺增生病史，有恐高症。目前居住地东莞市常平镇。
    主诉：咳嗽十来天
    十多天前声音嘶哑，咽痛；用药后声音嘶哑咽痛痊愈，之后咳嗽，现夜间咳嗽甚，干咳无痰，恶寒无汗，腰痛（近来感冒才有），咽痒则咳，无口干口苦，小便正常，大便稍稀，咽部淡红，舌淡苔白稍腻润。
    问诊至此，从发病情况来看的话是一个外寒内饮证，此患者乃是十多天前受寒之后表未解清，故而恶寒无汗，腰痛的麻黄症候依旧存在，咽痒则咳说明可以有外邪存在，故而虽然是夜间咳嗽甚，干咳无痰，但是无口干等津伤之证，故而不考虑是阴虚咳嗽。虽然病起十多天，但是其实还是一个外感咳嗽。小青龙汤看起来很适合。
    但是再一摸患者的脉象，脉软细，左寸稍浮滑。完全没有浮紧之象。故而小青龙汤证退一步求之，因此辩证为肺气失宣，风寒入里未解，用半夏厚朴汤加重祛风解表，宣肺止咳药：
姜半夏15  厚朴10  紫苏叶15   茯苓10   炙甘草6  桔梗3  杏仁10   前胡10  荆芥6防风6  陈皮6      生姜2片                              
                                                             2剂
医嘱：一天一剂，一日四次，水煎温服。
13号患者带小孩来贴天灸，问起咳嗽情况怎么样，患者说咳嗽已经好了很多，感觉不到怎么咳嗽，患者还说你不问起我都忘记了。

夜雨十年灯

小青龙原方必须有麻黄证才好使

黎小裕

夜雨十年灯:小青龙原方必须有麻黄证才好使 (2013-07-14 09:23) 

是的，但是往往脉象没有力，软绵绵的时候，或者是细而不浮的时候，这个时候用小青龙汤就会比较顾忌，不知道夜雨老师有无这方面的好经验

夜雨十年灯

黎小裕:是的，但是往往脉象没有力，软绵绵的时候，或者是细而不浮的时候，这个时候用小青龙汤就会比较顾忌，不知道夜雨老师有无这方面的好经验 (2013-07-14 09:52) 

叶天士就有经验，麻黄细辛一定情况下其实可去

不敢称老师；只是窥见门径而已

以医悟道

夜雨十年灯:叶天士就有经验，麻黄细辛一定情况下其实可去

不敢称老师；只是窥见门径而已 (2013-07-14 10:00) 

愿闻其详

虚灵顶劲

陈修园思想中，对于寒饮咳嗽，除小青龙汤外，寒去饮留时还可选择五苓散，似乎脉多无紧。

黎小裕

虚灵顶劲:陈修园思想中，对于寒饮咳嗽，除小青龙汤外，寒去饮留时还可选择五苓散，似乎脉多无紧。 (2013-07-14 10:51) 

多谢提供思路，五苓散治疗咳嗽临床还没有用过，有机会试试

邓舒群

现代人群大多养尊处优，外感而见紧脉者 已属稀有。

侣山之堂

黎小裕:多谢提供思路，五苓散治疗咳嗽临床还没有用过，有机会试试 (2013-07-14 11:12) 

五苓散治咳，郑钦安有一则很经典的案例。

一人病患咳嗽，发呕欲吐，头眩腹胀，小便不利。余意膀胱气机不降而返上，以五苓散倍桂，一剂便通，而诸证立失。由是观之，医贵明理，不可固执，真不谬矣。

侣山之堂

徐汝奇老师的经验，小青龙证中如果出现有汗、脉不弦紧而软这些表现的时候，可以去麻黄，或去麻黄加附子。

黎小裕

侣山之堂:徐汝奇老师的经验，小青龙证中如果出现有汗、脉不弦紧而软这些表现的时候，可以去麻黄，或去麻黄加附子。 (2013-07-15 15:27) 

谢谢，学习了，下次试一下

朱军

看了楼主对症状的阐述，本人觉得应该用麻黄附子细辛汤我主方。为什么几个明细的症状1、晚上咳嗽厉害。2、喉咙痛痒、腰痛。3、无浮脉。4、无口干。典型的少阴症。 个人观点，仅供参考。

chenkuansheng

黎小裕:是的，但是往往脉象没有力，软绵绵的时候，或者是细而不浮的时候，这个时候用小青龙汤就会比较顾忌，不知道夜雨老师有无这方面的好经验 (2013-07-14 09:52) 

叶天士对于身体健壮的具有表寒明显用麻黄，气血虚弱的表寒用杏仁代替麻黄

qinglong

小青龙外寒内饮，咳嗽无痰本不属小青龙方证。不知道桂枝麻黄各半汤加减如何？

ldylzl

久咳之患，或阴虚，或水患，或寒，在乎辩证之准，脉之重要，十者其二。

黄明

久咳嗽用四逆散加减也不错!

yanyuankun

qinglong:小青龙外寒内饮，咳嗽无痰本不属小青龙方证。不知道桂枝麻黄各半汤加减如何？ (2013-07-17 20:15) 

但经方实验录里小青龙汤的适应症就包括咽痒咳嗽。

yanyuankun

黄明:久咳嗽用四逆散加减也不错! (2013-07-19 23:19) 

希望老师能谈谈具体的加减法。

黎小裕

朱军:       看了楼主对症状的阐述，本人觉得应该用麻黄附子细辛汤我主方。为什么几个明细的症状1、晚上咳嗽厉害。2、喉咙痛痒、腰痛。3、无浮脉。4、无口干。典型的少阴症 .. (2013-07-16 09:24) 

多谢指导

黎小裕

chenkuansheng:叶天士对于身体健壮的具有表寒明显用麻黄，气血虚弱的表寒用杏仁代替麻黄 (2013-07-17 20:03) 

好的，多谢指导，下次再次遇到类似的情况就知道如何灵活处理了

黎小裕

qinglong:小青龙外寒内饮，咳嗽无痰本不属小青龙方证。不知道桂枝麻黄各半汤加减如何？ (2013-07-17 20:15) 

还真是没有用过这个方子治疗咳嗽，不知道你是否有用桂枝麻黄各半汤治疗咳嗽的经验？

黎小裕

ldylzl:久咳之患，或阴虚，或水患，或寒，在乎辩证之准，脉之重要，十者其二。 (2013-07-17 20:27) 

确实，久咳麻烦的很

黎小裕

黄明:久咳嗽用四逆散加减也不错! (2013-07-19 23:19) 

曾经用过四逆散加干姜五味子效果确实挺好