擂台医案第35期

qgwby · 发表于 2013-4-10 10:10:30

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《经方医学论坛》医案擂台第35期

该案与《经方医学论坛》医案擂台第5期为同一病人。

请先查看：《经方医学论坛》医案擂台第5期

http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=22558

徐左，
79
岁、农民。
2011
年
5
月
23
日初诊：

10
天来每次小便时感大便窘迫欲出，大便干，每日一次。

腰痛酸楚、双脚抽筋，纳眠可。舌暗紫、苔薄，脉细重按无力。

处方：
-------
，
7
剂。

5
月
30
日复诊：大有好转，腰痛脚抽筋缓解。守方
7
剂。

愈。

处方：生黄芪
30
克、桂枝
12
克、白芍
12
、干姜
6
克、红枣
15
克、茯苓
12
克、丹皮
12
克、桃仁
12
克、枳壳
20
克，
7
剂。

主诉及主症：
10
天来每次小便时感大便窘迫欲出；

问诊即副证：腰痛酸楚、双脚抽筋；

一般情况：大便干，每日一次，纳眠可；

查体：舌暗紫、苔薄，脉细重按无力；

望诊：见照片。

处方思路：

1
、老年、脸色黄暗少泽、纳可不胀、脉细软无力、桂枝舌，考虑体质方
---
黄芪桂枝五物汤
；

2
、同时存在明显的
桂枝茯苓丸
证；

3
、每次小便时感大便窘迫欲出，为典型的
枳壳
证，亦可理解为枳壳芍药散调节平滑肌张力。

《经方医学论坛》医案擂台第35期

徐左，79岁、农民。2011年10月13日来诊。

诉夜半发烧（未测量体温），汗出恶寒半月，纳眠可，大便稀软。舌像见照片，脉略细。
处方：柴胡桂枝汤，7剂。
10月27日复诊：夜晚发热、汗出恶寒同前，纳眠好，大便稀。无口干。舌软淡暗，脉细右软。
处方：

？

，7剂。
11月3日复诊：夜晚恶寒发热及盗汗愈，咽中痰粘，纳眠可，便稀。舌暗淡苔薄滑，脉软。
以桂枝汤合半夏厚朴汤殿后。

请处方并谈谈辨治思路。

生姜干姜 · 发表于 2013-4-10 11:05:26

您都已经处方也有思路了，已经学习了，咱还这么谈？往那方面谈？

正气液 · 发表于 2013-4-10 11:17:23

桂枝汤加玉屏风散

奕涛 · 发表于 2013-4-10 11:55:07

桂枝加黄芪汤

zhouli222 · 发表于 2013-4-10 12:01:18

发热，恶寒，汗出，脉缓----桂枝汤证
面黄，无口干，便稀---自利不渴属太阴---宜服理中、四逆辈----理中丸

安居 · 发表于 2013-4-10 13:54:34

夜半发垫理解为阳虚,附子理中汤

黎小裕 · 发表于 2013-4-10 14:42:29

太阴病，桂枝汤主之

小朝子 · 发表于 2013-4-10 14:49:51

柴胡桂枝干姜汤

邱yong · 发表于 2013-4-10 15:11:43

先救里后解表。用四逆汤。

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:39:55

生姜干姜:您都已经处方也有思路了，已经学习了，咱还这么谈？往那方面谈？ (2013-04-10 11:05)

请处方并谈谈辨治思路。
请看下半段。

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:42:01

正气液:桂枝汤加玉屏风散 (2013-04-10 11:17)

请处方并谈谈辨治思路。
这样，如果大家都开出了同样的方药，但辨治思路可能不一致。
既利于大家交流学习，又利于滤明下期擂主。

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:43:10

奕涛:桂枝加黄芪汤 (2013-04-10 11:55)

请谈谈辨治思路。

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:43:55

zhouli222:发热，恶寒，汗出，脉缓----桂枝汤证
面黄，无口干，便稀---自利不渴属太阴---宜服理中、四逆辈----理中丸 (2013-04-10 12:01)

谢谢交流，向您学习！

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:44:57

安居:夜半发垫理解为阳虚,附子理中汤 (2013-04-10 13:54)

如定位阳虚，三阴皆有阳虚，如何定为附子理中？

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:46:43

黎小裕:太阴病，桂枝汤主之 (2013-04-10 14:42)

1、何以断为太阴病？
2、太阴病里除了桂枝汤外还有很多的方证，何以独去桂枝汤？
还请版主明言，可否?
谢谢！

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:46:59

小朝子:柴胡桂枝干姜汤 (2013-04-10 14:49)

请处方并谈谈辨治思路。
这样，如果大家都开出了同样的方药，但辨治思路可能不一致。
既利于大家交流学习，又利于滤明下期擂主。

qgwby · 发表于 2013-4-10 16:47:58

邱yong:先救里后解表。用四逆汤。 (2013-04-10 15:11)

好法则，受教了！
谢谢！

奕涛 · 发表于 2013-4-10 17:35:29

qgwby:请谈谈辨治思路。
(2013-04-10 16:43)

发热汗出，病有向外解之势，应顺其势而治，用桂枝汤，加黄芪益气固表。

大千世界 · 发表于 2013-4-10 17:44:49

既然柴胡桂枝汤无效，当用麻黄附子细辛汤，或真武汤。

zhaihaitao · 发表于 2013-4-10 18:20:00

桂枝加附子汤，

杏徒 · 发表于 2013-4-10 18:22:08

发热、汗出、恶寒，此为营卫不和，治疗营卫不和的方有桂枝汤和当归四逆汤，当凭脉选择，脉浮缓用前者，脉细右软用后者。故选择当归四逆汤。

海逸 · 发表于 2013-4-10 19:19:37

少阴病，下利清谷，里寒外热，通脉四逆汤。

宋高峰 · 发表于 2013-4-10 21:26:41

可否告知夜晚几点钟开始发热？

1152861515_84ee · 发表于 2013-4-10 21:41:19

柴胡加龙骨牡蛎汤+真武汤

宋高峰 · 发表于 2013-4-10 22:03:05

发热、汗出、恶寒，脉不浮，考虑营卫不和——桂枝汤
大便稀软、口不干、脉右软、舌淡——太阴——理中汤
脉细、恶寒——兼少阴——加制附片
处方：桂枝加附子汤+理中汤

李本燕子 · 发表于 2013-4-10 22:24:14

腰痛酸楚、双脚抽筋，纳眠可。舌暗紫、苔薄，脉细重按无力典型的阴虚证一贯煎

江河海 · 发表于 2013-4-10 23:10:44

柴胡桂枝汤能够调和表里营卫，用后纳眠从“可”转“好”，说明有一定疗效，但夜晚发热、汗出恶寒同前，说明营卫还没得到明显调和。用后大便从“稀软”转“稀”，脉细右软，药物有偏凉之嫌。舌淡暗，桂枝舌；舌软为虚，又脸色黄暗少泽，类黄芪体质；加上太阴虚寒之象（夜里发病，大便稀，舌软淡暗，脉细右软），我以为选择黄芪建中汤治疗比较贴切。

郧阳中医 · 发表于 2013-4-10 23:51:51

此次初诊似乎柴胡桂枝汤不错，然而无效，既然属黄芪桂枝五物汤体质，此等轻症就按体质来，黄芪桂枝五物汤必效。

绞尽脑汁 · 发表于 2013-4-11 06:56:53

发热，出汗，恶寒这是桂枝汤证。又太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。另外病人出汗，大便稀，脉细，都提示身体处于脱水状态，所以用栝楼桂枝汤。就是用桂枝汤加天花粉。天花粉能解决脱水的问题。

黎小裕 · 发表于 2013-4-11 20:08:38

qgwby:1、何以断为太阴病？
2、太阴病里除了桂枝汤外还有很多的方证，何以独去桂枝汤？
还请版主明言，可否?
谢谢！ (2013-04-10 16:46)

根据“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。”考虑是太阴病，结合夜晚发热、汗出恶寒同前故而考虑用桂枝汤

四君子汤 · 发表于 2013-4-11 21:34:49

太少两感，汗后恶寒为虚，桂枝汤合附子理中汤

longhl · 发表于 2013-4-11 23:01:57

首诊就应当用柴桂姜汤。少阳中风兼太阴脾虚，黄芩酌减。

mrstft · 发表于 2013-4-12 09:55:17

总是夜晚发热、汗出，是不是往来寒热？
小柴胡加桂枝茯苓丸可否？

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:12:16

宋高峰:可否告知夜晚几点钟开始发热？ (2013-04-10 21:26)

可惜，没有细问。向您学习！

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:13:43

江河海:柴胡桂枝汤能够调和表里营卫，用后纳眠从“可”转“好”，说明有一定疗效，但夜晚发热、汗出恶寒同前，说明营卫还没得到明显调和。用后大便从“稀软”转“稀”，脉细右软，药物有偏凉之 .. (2013-04-10 23:10)

分析得很好，谢谢！
学习了

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:14:48

绞尽脑汁:发热，出汗，恶寒这是桂枝汤证。又太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。另外病人出汗，大便稀，脉细，都提示身体处于脱水状态，所以用栝楼桂枝汤。就是用桂枝汤加天花粉。天花粉能解决脱 .. (2013-04-11 06:56)

分析得很细致，谢谢您！
学习了

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:16:04

四君子汤:太少两感，汗后恶寒为虚，桂枝汤合附子理中汤 (2013-04-11 21:34)

谢谢您的经验！

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:16:44

mrstft:总是夜晚发热、汗出，是不是往来寒热？
小柴胡加桂枝茯苓丸可否？ (2013-04-12 09:55)

喝了可能会泻吧。

qgwby · 发表于 2013-4-12 19:17:13

longhl:首诊就应当用柴桂姜汤。少阳中风兼太阴脾虚，黄芩酌减。 (2013-04-11 23:01)

谢谢意见！

qgwby · 发表于 2013-4-14 14:19:06

一、初诊考虑：
1、判定为黄芪桂枝五物汤体质，但有每夜发热、汗出、恶寒，此时正邪纷争，应该考虑柴胡类方；
2、故初诊开出柴胡桂枝汤一试。
二、复诊考虑：柴胡桂枝汤7剂后无效，与柴胡桂枝干姜汤和解。
处方：北柴胡15炒黄芩6天花粉12煅牡蛎12炙甘草6桂枝12干姜9,7剂。
三、现在想来，这个病人如果是白天的发热、恶寒、汗出辄用柴胡桂枝汤，而病人为夜晚病作，应该用柴胡桂枝干姜汤加附子，而在第3诊时应该用附子理中汤殿后可能会更好些。

qgwby · 发表于 2013-4-14 14:24:43

本次擂台有网友“小朝子”和“longhl”两位开出柴桂姜汤，虽然“小朝子”先生开方在前，但考虑到擂台案中最后一句话：“请处方并谈谈辨治思路。”
并在第15楼中作出提醒。
本人推荐“longhl”网友为下期擂台医案擂主。
谢谢各位老师的积极参与和交流指教！
请版主审核、定夺。

黎小裕 · 发表于 2013-4-14 15:22:20

恭喜“longhl”先生抢得经方医案擂台擂主，有请“longhl”网友在下周五之前发布第36期擂台医案，格式照旧。
谢谢各位参与！

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