《伤寒论》所曰“骨髓”应属于表部

李国栋

　　《伤寒论》第11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”这个所谓的“骨髓”，应属于表部。如伤寒骨节痛多与桂枝。骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部。所以身大热反欲得衣，和身大寒反不欲近衣，都是表证。
       表证身大寒反不欲近衣，是我临证所见，不然永远也不会明白这一条。就像初学时，笃信这是“真热假寒”一样，因为先入为主嘛，这条是“真热假寒”，数百年来几成定论，教科书也是这样讲的，初学者一点临床经验也没有，怎么能不接受这个观点呢？
       我把这条属于桂枝证的特异症状说出来，就是不想让错误的论点继续误导后学。
　　桂枝证营弱卫强（或者说营虚卫亢），发热恶寒。恶寒，则病人要盖被子，盖上被子又会闷热汗出，汗出时捂着被子难受，就揭开被子，揭开被子就会“啬啬恶寒”，病人会不由自主的发出“啬啬”的声音，还会喊”好冷啊”，于是又赶紧盖上被子，一会儿又用手撑起衣被，让身体和衣被保持一定的距离，以减轻闷热汗出的难受度。看到这一幕，才忽然想到，噢，难道这就是“啬啬恶寒，淅淅恶风”？于是试投桂枝汤一剂，病人服汤后，从41℃，在4小时内降到37℃以下，并且未再复热。此后仔细琢磨，才悟出这就是“身大寒，反不欲近衣”。因为实在想不出来，哪一种病状属于“身大寒，反不欲近衣”。里热外厥者，只是手足寒，根本就没有身大寒的表现。确认了这一条，那么“身大热，反欲得衣者”，自然就想到麻黄汤证了。
　　阳盛外热，首先四逆汤证的外热，不是阳盛，所以无论如何其外热也谈不上身大热。尽管四逆汤证的发热恶寒测量体温也可以高于41℃，但是不测量体温是难以发现有这么高的。因为触摸身体并不觉得有那么热，用体温计一量才吓一跳，“呀，这么高啊！”。对于体温一样高的两种病人，比如说都是39℃，触摸四逆汤证病人的肌肤时，会说“发烧了吧？”，是疑问的态度；而触摸麻黄汤证病人的肌肤，会说“哇，发烧了！”，是肯定的态度。虽然用体温计测量的温度一样高，但是用手触摸肌肤所感觉的热度却不一样。麻黄汤证发热烫手，就是身大热。四逆汤证发热不烫手，就不是身大热。这样从病机“阳盛则外热”，麻黄汤证属于表部阳气重，其外热就应是身大热。“阴盛则内寒”，四逆汤证属于少阴虚寒甚，其少阴已经寒甚了，其外还能是身大热吗？再从临证阳盛者触摸烫手，阴盛者触摸不烫手，都可以说明四逆汤证不可能是身大热。
　　所以纠结这一条，是因为弄清楚这一条，对临床有指导意义。弄不清楚，一直停留在“真寒假热、真热假寒”的认识上，对临床无用。因为没有谁见过“身大寒，反不欲近衣”的真热假寒。里热外厥证，是手足寒，不能说成是身大寒。如果把厥寒说成是身大寒，就混淆了厥寒和身寒的概念。比如身大热者出现手足厥寒，是说身大寒呢，还是说身大热呢？同样，“反不恶寒，不欲近衣”，也不能说成是“身大寒，反不欲近衣”，因为已经不恶寒了，身大寒还能成立吗？不清楚这一条，当在临床上见到“发热恶寒，不欲近衣，面色红晕”的病人，能想到是桂枝证吗？

Zero

您的意思，仲景的原文是否可以这样理解：

从医生检查的角度：
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微热，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

从病人自我感觉：
病人身大寒，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。


仲景在一句话中，前半段的身大热，是医生检查得知，后半段的身大寒，却是病人自我感觉，如果这样的话，仲景应该在写作方法上应该区分一下啊。
当然，从临床来说，这是正确的解释。

喜郎

恶寒是主观。大寒是客观。

医徒

一楼说的不错，伤寒论的语句很多就是临床医案的记录，有自觉症状，医生诊查所得体征

zlxczxh

差点学错啊

仆本恨人

敢问先生，如果说“骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部”，那么皮肤在骨骼的外层，算不算表部呢？“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”岂不成了无论病人身大热，反欲得衣者，还是身大寒，反不欲近衣者，都是寒在表部，热也在表部了？

李国栋

Zero:您的意思，仲景的原文是否可以这样理解：

从医生检查的角度：
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身微热，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

....... (2013-02-27 17:18) 

　　你从医生检查的角度和病人自我感觉的角度这两个角度来体会，这是对的。事实上也只能是这样。
　　病人身大热，是触摸着大热，而不是病人自身感觉大热。因为若是病人自我感觉身大热，不可能反欲得衣。欲得衣，就是恶寒。所以“身大热，反欲得衣者”，就是病人发热恶寒，欲增衣覆被。
病人身大寒，是自身感觉大寒，啬啬发抖，而不是触摸着大寒。因为若是触摸身大寒，不可能“反不欲近衣”。反不欲近衣，必是近衣则热。所以“身大寒，反不欲近衣者”，就是病人发热恶寒，不欲贴近衣被。

李国栋

仆本恨人:敢问先生，如果说“骨骼在脏腑的外层，属于表部，骨髓自然也属于表部”，那么皮肤在骨骼的外层，算不算表部呢？“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者 .. (2013-02-27 19:03) 

荣版理解的不错。身大热反欲得衣，就是发热恶寒的麻黄汤证。身大寒反不欲近衣，就是发热恶寒的桂枝汤证。这两种发热恶寒，都是表部证候。

仆本恨人

谢过先生。恨人不是荣版，荣版非恨人所及。先生将恨人误认荣版，恨人窃喜不已。

王成果

“尽管四逆汤证的发热恶寒测量体温也可以高于41℃，但是不测量体温是难以发现有这么高的。因为触摸身体并不觉得有那么热，用体温计一量才吓一跳，“呀，这么高啊！”。对于体温一样高的两种病人，比如说都是39℃，触摸四逆汤证病人的肌肤时，会说“发烧了吧？”，是疑问的态度；而触摸麻黄汤证病人的肌肤，会说“哇，发烧了！”，是肯定的态度。虽然用体温计测量的温度一样高，但是用手触摸肌肤所感觉的热度却不一样。”


    对伤寒论条文的理解，与医者的阅历，思维方式，甚至性格都有一定的关系，只要能指导自己的临床，就不能说是错的，也只有这样，伤寒论才有无穷的生命力。
所以，很多情况下，只能用有此一说来评价一种理论，如果非要说其他的理论贻误后学，似乎过分了些。
  我的感觉跟李老师不同，病人发热到38度，可以没有任何不适的感觉，但体温计与医者的触觉是一致的，病人自觉发热，但量体温不高，与医者的触觉仍然是一致的，唯独可以不一致的，是病人的感觉与实际的测量体温，至于医者的触觉，有时候是方法不对头，初触觉不热，欲扪欲热是常见的。
笔者1991年，上大学二年级，曾在班级的板报上发表初服桂枝汤一文，当时用教材上的剂量一剂而愈，所以对伤寒论笃信不疑，当时的感觉终生难忘，绝无怕冷却又不欲近衣的感觉。所以至少我的感觉与李老师所述不同，或许只是个例吧。

李国栋

　　凡是会发热的物质，都会愈扪愈热。六病证的发热，也都会愈扪愈热。所以初触之不觉大热，而愈扪愈热者，就不能称之为身大热。否则，六病证的发热，就都是身大热了。
　　 还有最起码，身大寒，不是手足大寒。身大寒反不欲近衣者，不是真热假寒。真热假寒者，一定不会是身大寒。
        桂枝汤证也有服汤覆被却不得汗出者，甚至服汤覆被二三次也不得汗出者，这在桂枝汤的服法中已经交代清楚。这种情况当然没有烦热，也就没有“反不欲近衣”的表现。
        啬啬恶寒，冷得发抖的桂枝汤证，也不是临床经常能够看得到的。啬啬恶寒，又不欲近衣的桂枝汤证，更不是临床上经常能够看得到的。如果临床经常能够遇到这种情况，就不会把“身大寒，反不欲近衣”说成是真热假寒，更不会有今天的争论了。

Zero

欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

李老师说的不欲近衣，就是这个烦吧？这种情况临床确实很多，我自己就有感触，但是如果坚持住这个烦热，盖被子继续捂，接着就会出汗就会好了。

王成果

李国栋:　　凡是会发热的物质，都会愈扪愈热。六病证的发热，也都会愈扪愈热。所以初触之不觉大热，而愈扪愈热者，就不能称之为身大热。否则，六病证的发热，就都是身大热了。
　　 还有最起码 .. (2013-02-27 23:01) 

这个欲扪欲热，是前辈们的术语，确实需要临床实践才能感知，正常人扪不出39的温度，接触时觉得不热，稍久就能感觉发热明显，接触时感觉发热，稍久反觉不热，临床都是可以见到的，而且有不同的临床意义。
另外，测体温一般是腋下体温，所以医生摸时，如果要与温度计所测温度一致，因为摸腋下不方便，但位置至少也要在躯干才有意义，去摸额头和手是不行的。

李国栋

　　摸手当然不行，发热病人常有手凉。摸额头不同于摸手。发热为阳证者，额头多烫。发热为阴证者，额头多不烫。

封狼居胥

每次读到这句，都觉得前后一样，得衣和不得衣，所以老是理解不了先生说的太阳和厥阴在本句的区别，这次终于看清了，惭愧之至，一个“得”字，一个“近”字，何等形象！

安居

说的是四逆汤证和白虎汤证吧.

sanking

今再来:先来研究“骨髓”到底是怎么回事。伤寒书一般只讲骨髓主里，没有更多解释。
《素问•奇病论篇》
帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓 .. (2013-02-27 22:41) 

真是高论啊

zhiyi

我历来对阴阳格拒真假寒热之说甚为不解，其说最为无理，误人不浅。这分明是郁则生热不荣则寒，人体之中如果气血运行通路通畅，寒热自会平均，若有寒有热乃郁结而致，郁则生热不荣则寒也就是气血多为热气血少为寒。此条的寒热是客观之温度，郁在表恶寒欲近衣而身大热，郁在中心烦躁不欲近衣而身大寒。正气欲抗邪，邪即为郁结，结在那里，正气亦聚于此，气血亦聚于此，气血多为热，郁结在表，气血聚于表，表热，郁结在中，气血聚于中，中热，那么有没有气血聚于里的条文？在辨可吐第十九有一条，大家可参看。

techiezp

是通过患者的感受来判断真寒加热或真热加寒。

子樵

骨髓属表，白血病 当从表治。

今又来

子樵 发表于 2017-12-21 11:53
骨髓属表，白血病 当从表治。

你在哪本医书里看到骨髓属表？骨髓一词最早出现在黄帝内经。
素问：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。
春者天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者，盖藏血气在中。内着骨髓，通于五脏。
所以黄帝内经讲的很清楚，皮毛肺主表，骨髓肾主里。
另外从伤寒论条文排序来看，11条是太阳病提纲的收尾。
从第1条开始解释太阳病，分别有中风、伤寒、温病。从第7条开始讲传经时间，到11条告诫我们区分伤寒（麻黄汤）和温病（白虎汤或承气汤）的区别。
仲景考虑细致、面面俱到。
所谓真寒假热、真热假寒，金匮百合篇第9条讲的很清楚：
百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆，见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。
但11条不是讨论真寒假热的问题。

今又来

素问奇病论篇第四十七
岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者，以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名厥逆。
所以骨髓还以大脑为主，怎么会是表呢。
热在骨髓，严重的会神昏谵语
212条：伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮，怵惕不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。
同样寒在骨髓，也会神昏谵语
211条：发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死，脉自和者不死。
此时当以回阳固脱为先，宜用四逆汤类。

今又来

身大寒不光是手足寒，而是通体皆凉。
《温病条辨》中焦第6条：阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。
厥逆，伤寒论大都指手足而言。凡热病多有此现象，率在病势进行时期，热度愈高，手足渐渐转凉，脉亦不数，而变成沉细之状，再重则六脉皆闭，厥逆更深，渐渐至于通体皆凉，所谓热深厥亦深，真名言也。
所以，李老师把“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”当做桂枝汤证，还有待商榷。

李国栋

“身大热，反欲得衣者”，只能是触觉，不会是病人的感觉。如果是病人感觉身大热，则不可能反欲得衣。
“身大寒，反不欲近衣者””，只能是病人的感觉，不会是触觉。如果是触觉身大寒，则不可能反不欲近衣。“身大寒，反不欲近衣者”，必是身体发热者，而不是身厥。如12条“啬啬恶寒”即为身大寒。《伤寒论》所谓“厥”，是指手足逆冷，而不是肤冷，如337条；肤冷属于“脏厥”，也就是身厥，如338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥”。脏厥是触觉，即“肤冷”也是触觉。肤冷不是“身凉”，冷比凉的程度深。里有伏热者会有身凉，不会有肤冷，如143条。身凉，不是肤冷，也不是身大寒。

  11条与121条对比互看，则可明白“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，这是热在表部。

“121．太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”121条“不恶寒，不欲近衣”，这是热在里部。

即“身大寒（啬啬恶寒），反不欲近衣者”，是为表热；“不恶寒，不欲近衣者”，是为里热。

今又来

李国栋 发表于 2017-12-24 07:29
“身大热，反欲得衣者”，只能是触觉，不会是病人的感觉。如果是病人感觉身大热，则不可能反欲得衣。
“身 ...

李老师，您说“身大寒=啬啬恶寒”，不好理解。
12条，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，这是形容恶风恶寒的互辞，需要整体来看。
我是上海的，本身体质虚，到冬天只要气温低于10℃又下着冬雨，那时出门最有体会。撑着伞走在冬雨中，那个寒风吹着，浑身感觉淅淅恶风。来到电影院，室内温度18℃又觉得闷热，不一会翕翕发热身上微微有汗出，要赶紧脱下外套。但不是不欲近衣，只是厚衣改薄衣。
至于您说的啬啬恶寒，
灵枢杂病第二十六：心痛腹胀，啬啬然大便不利，取足太阴。
109条：伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。
金匮腹满寒疝篇：寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
再结合12条“阳浮而阴弱”，很明显啬啬恶寒是营血不足引起的恶寒畏缩状态。
所谓身大寒，如果要理解成恶寒，估计只有38条大青龙汤那样的恶寒状，才能叫身大寒，啬啬恶寒层级不够。
另外你说身大热用麻黄汤是触诊，身大寒却不用触诊，这又矛盾了。
121条不欲近衣是转阳明，11条不欲近衣却不是阳明，在我看来也是矛盾，其实都是阳明。
身临其境的想，当时的大夫遇到发热，一般都用辛温药发汗，对于温病认识是不足的，因为温病发展到热厥，再误诊是要死人的。仲景通过触摸身体感受体温，要不要穿衣这些最简单的诊断来区分寒热，警示人们治疗温病和伤寒的区别。
在瘟疫面前，11条假设仅仅是桂枝汤、麻黄汤之分，恐怕太小题大做了。

李国栋

109条“啬啬恶寒”是发热恶寒，也就是病人自身感觉恶寒。11条“身大寒，反不欲近衣者”，也只能是病人发热恶寒而反不欲近衣。不欲近衣，是不欲贴近衣服，而不是不欲得衣。身大寒，反不欲近衣，其表现是，病人发热恶寒，欲得衣，但不欲贴近衣服，因为贴近衣服则汗出增多，身体烦热，而揭开衣服又恶寒，既不能贴近衣服，也不能揭开衣服，这种表现是桂枝汤病证的一种特异表现。

李国栋

121条“不欲近衣”是常规表现，不恶寒者自然不欲近衣。11条“反不欲近衣”是反常表现，身大寒者通常应欲近衣。“不欲近衣”和“反不欲近衣”，二者不可混同。
《伤寒论》凡曰“身大热”“身热”“身微热”，都是触觉；而触摸活人身体必没有身大寒者。触摸活人的身体，不应有通身大寒。通常触摸人体的感觉，不是温热，就是凉，所以《伤寒论》有“身凉”（触觉），而没有身寒（触觉）。假如“身大寒”是触觉，那就应有“身寒”“身微寒”，这样就和“身大热”“身热”“身微热”相对应。而《伤寒论》没有“身寒”“身微寒”，却有“啬啬恶寒”“恶寒”“微恶寒”。所以，“啬啬恶寒”就是“身大寒”，也就是特别恶寒，故“身大寒”应是病人的感觉，不应是触觉。如《金匮要略》曰：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒。”这个“心胸中大寒”“腹中寒”，只能是病人的感觉，不能是触觉。如理中丸服法：“腹中未热，益至三四丸。”“腹中未热”，应是病人的感觉；“腹中寒”，也应是病人的感觉；“身大寒”，同样应是病人的感觉。
“身大寒”，应是病人特别恶寒的感觉，即“啬啬恶寒”。温病伏热在里者，会有身凉，不会有身大寒。

下心

桂枝症皮肤润 四逆汤症 津液乏 皮肤燥

下心

离绝汗出 通脉四逆汤 救标之法

下心

李国栋 发表于 2017-12-25 06:42
121条“不欲近衣”是常规表现，不恶寒者自然不欲近衣。11条“反不欲近衣”是反常表现，身大寒者通常应欲近 ...

李老师分析的很受用 盈于此 亏与彼