29条的鉴别要点是脚挛急

李国栋

29．“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
此条“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”等症状，都是营血虚的反应。
自汗出、小便数者，可以是阳气虚的反应，阳不摄阴，可以有小便数，也可以有自汗出。但是阳虚自汗出时，一定不恶寒，也就是一定“身反不恶寒”。因为阳虚自汗出时，是浮热外出，是表热里寒，故身反不恶寒。此证有“微恶寒”，故不应是阳虚自汗。
自汗出而小便数者，也可以是阳明里热，但是阳明里热是自汗出，不恶寒，反恶热。此证有“微恶寒”，故也不应是阳明里热。
临床所见，营血不足“脚挛急”的病人，常有微恶寒的表现，所穿衣服比常人为多。这是因为营血虚弱，不能正常给养肌肤，所以微恶寒。
自汗出、小便数、微恶寒三症同时出现，法当为营血不足之虚热所致，虚热外扰则自汗出，虚热内扰则小便数，血虚不足以温养肌肤则微恶寒。
此证脉浮，也是营血不足的浮热之象。浮则为虚，就是《金匮要略》所说：“浮者血虚，络脉空虚”。心烦、脚挛急，亦是营血不足。营血不足而虚热扰心，故心烦；营血不足，络脉空虚则脚挛急。脚挛急是主证，也是病机所在。脚挛急之症，有虚实之别。实证之脚挛急，必有胸满口噤、或卧不着席、或齘齿。此证之“脚挛急”，没有动风之实象，乃为营血虚竭，不能够濡养脚胫而致。故此证脚挛急等诸表现，以芍药甘草汤主之。
此证的辨证要点在于脚挛急。此证脚挛急的出现，反应营血虚竭的病机。营血虚竭者不可攻表。若攻其表，汗出亡阳（伤耗其津液），则变成阴阳两虚，故曰：“此误也”。此证反与桂枝汤，误攻其表，徒伤其表阳，汗出更虚其营血，阴阳两虚，其人则厥。“咽中干、烦躁吐逆者”，此为更伤其阳，系太阴病变证，为过汗亡阳，伤其胃气，变为里虚寒证，里阳不足，血液不能抵达四肢末端则手足厥冷，当以甘草干姜汤先温其里，复其津液。里寒脾弱不能化承津液上行濡润咽喉，则咽中干；阴阳两虚则烦躁；胃气虚寒则吐逆。作甘草干姜汤，温阳益阴，先复其阳，也就是复其津液，则咽中干、烦躁吐逆、手足厥等得解。待厥愈足温，阳气已复，再作芍药甘草汤与之，充实其脉络，以解其脚挛急，脉络得充，其脚即伸。若服甘草干姜汤出现胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，和其胃气；若反复发汗，又加以烧针误治者，出现了四肢厥逆的少阴证候，以四逆汤主治。此条自太阳伤寒之初得病时的表实证，至终变为少阴里虚证，始终以津液的变化展示其基本病理过程，集中展现了《伤寒论》的方证精神。
28条是说血虚无汗者不能与桂枝汤攻表，29条接着就说血虚有汗者，用样不能与桂枝汤攻表。这就是虚者当补，实者当攻，补虚为先，攻实为后的原则。

吴清任

条分缕析，拜读学习啦！

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数脉：

一、脉数：内府阴不足、府实、屎脓、痈脓

寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。
凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也.
其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。
趺阳脉浮而涩，少阴脉如经也，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮（一作沉），才见此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。
趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥。数脉不时，则生恶疮也。
诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解。反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。
脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度，浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。
变化相乘，阴阳相干。风则浮虚，寒则牢坚；沉潜水畜，支饮急弦；动则为痛，数则热烦。
西方肺脉，其形何似？师曰：肺者金也，名太阴，其脉毛浮也，肺病自得此脉。若得缓迟者，皆愈；若得数者，则剧。何以知之？数者南方火，火克西方金，法当痈肿，为难治也。
趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷。紧者，病难治。
问曰：何以知乘府，何以知乘藏？师曰：诸阳浮数为乘府，诸阴迟涩为乘藏也。
阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，遇温热，变为温毒。温毒为病最重也。阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫（一本作疟）。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。
微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。
阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血也。
伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
下利，脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相象，根本异源。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数为热。浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振寒而栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令脉数、发热、狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，小腹甚硬，小便尿血也。
伤寒发热，口中勃勃气出，头痛，目黄，衄不可制，贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。头痛目黄者，若下之，则两目闭。贪水者，脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完谷出；若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁，脉数实，不大便，六七日后，必便血；若发汗，则小便自利也。
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

二、脉浮数：太阳伤寒脉
脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相搏，则洒淅恶寒也。
脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。
伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛（一云：头痛即眩），胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

三、虚
太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。

四、病愈之象：
凡得病厥，脉动数，服汤药更迟；脉浮大减小；初躁后静，此皆愈证也。


温热病：微恶风寒，发热头疼，脉浮数，舌红、咽干、口渴、咽红，甚则作咳，
太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。[少阳症]

伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈汤主之。
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。


连翘：味苦平。主寒热鼠。瘰痈肿。恶创瘿瘤。结热蛊毒。
葛根：味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，葛谷，主下利，十岁已上。

甘草干姜汤

请教李老师, 为什么服甘草干姜汤后会出现胃气不和谵语者?

甘草干姜汤

28条是说血虚无汗者不能与桂枝汤攻表，29条接着就说血虚有汗者，用样不能与桂枝汤攻表。这就是虚者当补，实者当攻，补虚为先，攻实为后的原则。

28条是桂枝去桂加茯苓白术汤主之.

29条是先甘草干姜汤后芍药甘草汤与之.

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脚挛急。甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。

李国栋

伤寒论甘草干姜汤，是用于因误攻其表损伤阳气而导致的胃中虚冷。服汤后出现胃气不和谵语者，是因为干姜辛热伤耗胃津，导致了胃热谵语，也是因为其人阳复太过，或其人平素胃气偏热。

syzr

请教李老师, 如果大量呕吐后，非常怕冷，一遇冷就止不住地牙齿打颤浑身发抖，这时是否当服甘草干姜汤?

李国栋

大量呕吐是怎么出现的？普通疾病不会出现大量呕吐。吴茱萸汤证呕吐较剧，但也是呕吐涎沫多，实际吐出胃中的容物不是太多。妊娠剧吐吐出的胃中溶液较多，但是妊娠剧吐多是血虚阳浮，虽然呕吐剧烈，但是并不明显怕冷。
大量呕吐后非常怕冷，冷到浑身颤抖的程度，应是表里俱虚，如果没有腹泻，可以与芍药甘草附子汤。如果有腹泻，可以与四逆汤。甘草干姜汤适用于里部虚寒，没有明显表寒的证候。

syzr

大量呕吐是在剧烈眩晕后出现的。没有头痛，吐的是刚吃过的午饭的食物，应不是吴茱萸汤证。也不是妊娠剧吐。没有腹泄。血压，脉搏和血糖正常。

吐过之后，为防止脱水，尝试补水，喝进去的凉水，马上又吐出。输液建议被病人拒绝，后用救护车送医院急诊。

怕冷会不会是由于呕吐后，胃气虚弱，因此肤冷?

李国栋

食后即吐，应有胃热。凡食后或饮后即刻就吐者，多为有胃热。但是不见病人，无法确诊。

syzr

谢谢李老师的分析和回复。

病人的呕吐已经停止了，因为眩晕, 留在医院做进一步的检查。喝了热水觉得比较舒服，仍然怕冷，但怕冷程度大大减轻。没有颤抖的现象，但有手足寒。

大量呕吐后，胃热的状态似乎改变了。

李国栋

此眩晕，像是癫眩，水入则吐的五苓散证。水蓄于肠胃，发生气上冲，脑部一过性缺血，则眩晕。胃肠蓄水阻碍血液循环，则手足寒。

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28条，无汗而小便不利。水循环的低沉。
29条，有汗而小便数。水循环的虚亢。
我们应该同时关注汗与小便，则28条与29条就很清楚了。单独关注小便或者汗比较片面。
无汗而小便不利，就是人体的水循环出问题了，水出不去了，只进不出了，跟血虚无关，如是真是血虚，那应该上当归川芎之类，哪怕加大芍药的量也行呀，事实上没有这些血虚的药。
有汗而小便数，水出去的太多了，有脱水之势。脉必定是浮而重按无力。这是虚亢。有脱水之势，则津液不足，脚挛急就很容易理解了。
水循环低沉，责之于脾阳弱，加茯苓白术健脾阳而行水，同时去掉强肝阳之桂枝，肝旺克脾故也。治则为强脾阳，抑肝阳。
水循环亢奋，责之于肝阳旺，用芍药敛肝阳，甘草补脾阴。治则为敛肝阳，扶脾阴。

李国栋

血虚不虚，不是只看汗与小便，就能断定的。阳明证自汗出小便数，就不是血虚的问题。29条自汗出小便数，是血不足，鉴别点在脚挛急上。28条有没有血不足？鉴别点在翕翕发热和无汗上。就像无汗小便不利者，不是鉴别蓄水的必然证据一样，如199条“阳明病，无汗、小便不利、心中懊憹者，身必发黄”，这个无汗小便不利，就不是蓄水。自汗出小便数者，也不是鉴别血不足的必然证据。但是翕翕发热无汗者，必是血不足。忽视了这个证据链，便是忽视了问题的焦点。就像口渴大便硬是津液不足一样，大便硬不是津液不足的必然证据，口渴也不是津液不足的必然证据，只有口渴与大便硬同时出现，就是津液不足的铁证。翕翕发热不是血不足的必然证据，翕翕发热有汗也不是血不足的必然证据。但是翕翕发热无汗，便是血不足的铁证。翕翕发热无汗，是虚热，不宜与当归川芎等辛温药补血。虚热同时还有蓄水，也不宜加大芍药用量。

syzr

李国栋:此眩晕，像是癫眩，水入则吐的五苓散证。水蓄于肠胃，发生气上冲，脑部一过性缺血，则眩晕。胃肠蓄水阻碍血液循环，则手足寒。 (2012-05-01 09:37)

第二天，病人已不再眩晕怕冷。住院作了许多检查没有找到眩晕呕吐的原因。24小时血压测量期间，又发生一次眩晕，又是午饭后，当时测得舒张压为49.  卧床后缓解，没有呕吐。但因仅发生一次，未判断为眩晕的原因。

同意李老师的判断，应是脑部一过性缺血后出现眩晕。但水入则吐的症状是一过性的，此症状消失后，还可判断为五苓散证吗?

李国栋

五苓散证的特点是渴欲饮水，水入则吐，并有小便不利，或可有头眩。这是一种体质状态，这个状态，一般不会在几日内得到明显改变。对于渴欲饮水，水入则吐，小便不利，或头眩，这种气不化水的状态，与五苓散，效果很好，通常都能药到病除。

syzr

李国栋:五苓散证的特点是渴欲饮水，水入则吐，并有小便不利，或可有头眩。这是一种体质状态，这个状态，一般不会在几日内得到明显改变。对于渴欲饮水，水入则吐，小便不利，或头眩，这种气不化 .. (2012-05-02 15:41)

因为没有渴欲饮水，小便不利的症状。有过三次眩晕，一次眩晕引发大量呕吐，水入则吐也是一过性的。所以没能确认为五苓散证。

如按甘草干姜汤的条文，我也不会在大量呕吐后选甘草干姜汤的。但大量呕吐后出现非常怕冷的状况，有些类似"过汗亡阳，伤其胃气，变为里虚寒证", 所以想到用甘草干姜汤。这里的亡阳，可否理解为短期内损失大量能量? 我觉得补充能量是一个正确的方向。虽然甘草干姜汤用在此时不十分确切，但会有助身体的恢复。

喝冷水水入则吐，而喝热水则未吐，并感觉比较舒服。人体此时的反应，也从一个侧面说明了这个情况。

李国栋

syzr:因为没有渴欲饮水，小便不利的症状。有过三次眩晕，一次眩晕引发大量呕吐，水入则吐也是一过性的。所以没能确认为五苓散证。

如按甘草干姜汤的条文，我也不会在大量呕吐后选甘草干姜汤 .. (2012-05-03 04:02)

甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗，损伤了津液，变成了阴阳两虚。甘草干姜汤证需与干姜附子汤证相鉴别。干姜附子汤证是寒盛于里，阴盛阳虚，其阴盛是主要矛盾，除去阴盛，就没有了阳虚。阴阳两虚者都会有呕吐，因为阴虚者气上逆，故会有呕吐。阴盛者气不会上逆，故不呕。
呕吐的病机，虽然有寒热虚实多端情况，但是首别阴阳，有热而渴为阳，无热不渴为阴。没有渴欲饮水，排除胃中有热。没有小便不利，排除膀胱蓄水。
眩晕的病机，同样先别阴阳，从呕吐的辨证，已经断为阴证，那么眩晕，也是虚寒引起。
虚寒眩晕，多为水气上凌于头，既然没有小便不利，也就是膀胱没有蓄水，那就应是水蓄心下。水蓄心下者应有心下悸，虚寒心下悸头眩，那就是苓芍术附姜汤（真武汤）证了。水蓄过多也可以致呕。苓芍术附姜汤不用干姜用生姜，也是由于蓄水的原因，生姜发散水气比干姜强。
以病案提供的证据，作了以上几种分析，不是帮助你诊断，只是分析几种可能。临床常有“但见一证便是”的情况，因为临床不常遇见与书上相同、证据俱全的病例。柴胡证、桂枝证、麻黄证、葛根证、附子证等等，诸多方剂，多为但见一证便是。看得出你很细心，细心加经验，就能历练出胆量。细心是成功的基础。祝你医术日见精进！

甘草干姜汤

李国栋:甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗，损伤了津液，变成了阴阳两虚。此证病人没胃中蓄水，所以不会呕吐。
呕吐的病机，可以有寒热虚实多端情况，但是首别阴阳，有热而渴为阳，无 .. (2012-05-03 06:22) 

很喜欢看李老师的分析, 很过瘾!

请教李老师一事, 去年12月中旬开始, 我家孩子早上吃饭, 时不时地吃饭后要立马呕吐一些, 可能是我催促的原因(她吃饭很慢很慢), 还有上学路上外受风寒, 学校考试后, 时间不那么紧张了, 她才告诉我, 说自己心口有一点点堵, 春节前, 我用了一次小剂量的生姜泻心汤, 她喝两剂就好了, 说不堵了.

您帮我分析分析, 我用的对吗?

李国栋

甘草干姜汤:很喜欢看李老师的分析, 很过瘾!

请教李老师一事, 去年12月中旬开始, 我家孩子早上吃饭, 时不时地吃饭后要立马呕吐一些, 可能是我催促的原因(她吃饭很慢很慢), 还有上学路上外受风寒, 学校考试 .. (2012-05-03 09:40) 

生姜泻心汤可以用于消化不良的脘痞（心口堵）呕吐，但不是隔夜的食积。隔夜的食积脉多有滑象，轻者可与保和丸，重者可与大承气或大柴胡汤。生姜泻心汤证水气较多一些，这也是引起消化不良的主要原因。孩子吃饭很慢，可能是消化较慢不是很饿，还是吃慢点好。你应该没有用错。吃饭后立马呕吐，心口有一点点堵，也可能是吃的多了一点，吐出来就应该好了。你没有嫌孩子吃的少，勉强孩子多吃吧？

甘草干姜汤

李国栋:生姜泻心汤可以用于消化不良的脘痞（心口堵）呕吐，但不是隔夜的食积。隔夜的食积脉多有滑象，轻者可与保和丸，重者可与大承气或大柴胡汤。生姜泻心汤证水气较多一些，这也是引起消化不 .. (2012-05-03 12:52) 

孩子吃饭很慢, 上学前我从没有管她吃饭, 一直由着她慢慢悠悠.

上小学后, 由于赶时间, 我就嫌她吃的慢, 早饭有定量必须吃完, 早饭是一碗小米山药粥和炒菜. 秋天吃饭很好, 就是12月中旬开始出现早饭后呕吐现象.

考虑到孩子可能是风寒束胃, 自己觉得自己有点强迫孩子了, 就放手了, 春节以后就没有再出现这样的问题了.

再一次谢谢李老师的解惑, 以后还要多多向您请教.

syzr

李国栋:甘草干姜汤证的病机是误发阴血不足之人的汗，损伤了津液，变成了阴阳两虚。此证病人没胃中蓄水，所以不会呕吐。
呕吐的病机，可以有寒热虚实多端情况，但是首别阴阳，有热而渴为阳，无 .. (2012-05-03 06:22) 

感谢李老师的详细分析和鼓励。从您的分析中学到许多东西，这样的一问一答使我非常受益。再向您继续请教。

脚挛急，除了小腿抽筋外，是否也包括不安腿? 如果同时有肢冷的症状，是否要考虑先用甘草干姜汤或四逆散，待足温之后再用芍药甘草汤?

李国栋

“脚挛急”是阴血不足没有阳气不足，不会有肢冷。若兼有肢冷，多为阴阳两虚，原则上是法伤寒论“先复其阳”。因为若先复其阴，则阳气愈伤，肢冷愈重，还可能会出现吐利。而先复其阳，也就是先复其津液，则脚挛急不会加重。所以这种状态先复其阳是法则。
脚挛急，是否包括不安腿，这个我不能回答，因为我没有诊疗过不安腿。我见过一例老太太，不能久坐，多坐一会儿就不舒服，要站起走走，看腿的样子不象是脚挛急，因为脚挛急我治疗过多例，一看就知道。但是不安腿可能会并发脚挛急。
甘草干姜汤与四逆散都表现为手足厥，不过二者的疾病性质不同，前者是阳虚，其作用是复阳，后者是阳郁，其作用是通阳。

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非常佩服李老师的分析！

前天看到李老师回复时，病人已经出院回家了。后经病人回忆，那天留在医院的原因，是有些眩晕，但更主要是走路不稳，要摔跤，所以不敢回家。这不就是真武汤的振振欲擗地吗? 因为病人体质还不错，我都没往真武汤上想，只考虑了小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤可否用。看来眩晕引起大量呕吐后，有非常怕冷的状况，阴阳两虚，当用真武汤。病人说那时晕得自己都站不起来了，并不想喝水，是同事拿冷水给喝的，喝了就又吐了，把同事都吓坏了，才叫救护车的。后来在病房里，是冷得受不了才要热水喝的。那时要是有点儿姜糖水就好了。

对有水饮的病人，用生姜比干姜好。阴阳两虚时，先复其阳，后复其阴，通过这个病例的分析我是这辈子都忘不了了。再一次感谢李老师。

小腿抽筋我遇到过两例，一例是用芍药甘草汤治好的，一例是用倪海厦医师说的浓浓的红糖水治好的。不安腿我看过网上一个用芍药甘草汤的医案，所以想知道脚挛急是否也包括不安腿。

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李国栋:血虚不虚，不是只看汗与小便，就能断定的。阳明证自汗出小便数，就不是血虚的问题。29条自汗出小便数，是血不足，鉴别点在脚挛急上。28条有没有血不足？鉴别点在翕翕发热和无汗上。就像无 .. (2012-05-01 23:16) 

桂枝加附子汤也有脚挛急，桂枝加附子汤显然不是血虚。
津液不足也可能脚挛急。
199条当然是蓄水证，只不过还兼有郁热，蓄水和蓄热夹在一起了。
无汗而小便不利，人身体的水通道全部堵了，岂能不畜水！

李国栋

桂枝加附子汤证若没有营血不足，不可能与芍药。
津液不足的表现是项背强、身体强，只要有脚挛急而不是动风实证，必有营血不足。
199条无汗、小便不利，心中懊憹，身发黄色，是湿热蕴蒸肌肤，与心下蓄水或膀胱蓄水不是一个概念。蓄水者小便不利，法当淡渗利水，蓄水去则尿利。湿热者小便不利，法当清热利湿，湿热去则尿利。

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佩服李老师，很受教。

黎小裕

伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，李老师，此时该用何方呢？

李国栋

黎小裕:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，李老师，此时该用何方呢？ (2012-06-16 10:12) 

    在了解此证用何方之前，要先了解一个治病的基本原则，就是虚者为先，急者为先，也就是要先治虚证、急证，后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”等症状反应上，可以看出“脚挛急”是虚证，也是这些症状中的急证，虽然有“脉浮、自汗出、微恶寒”的表证，但是攻表必伤血，不但脚挛急不能解决，而且还会亡其阳、虚其里。为什么呢？是因为“脚挛急”反应了营血虚竭。正气明显不足，是不能攻表的，因为祛除邪气，要靠正气，正气明显不足者，禁不住攻伐，攻邪必先伤正，正气亏竭者本身已经没有能力祛邪。所以阴血亏虚者必不能攻表。
诸如：“咽喉干燥者”、“淋家”、“疮家”、“衄家”、“亡血家”、“汗家”等等皆不可发汗，都是告诫医者：不可发虚人之汗。由此亦可知，桂枝证者，不是虚人。桂枝证是营阴与卫阳相比，营阴弱而卫阳强，并不是单纯的虚证，也不是明显的虚证。若是有明显虚证如“脚挛急”，就不能用桂枝汤攻表了。
再看下面几条，会更明白先治虚，后治实的原则。
“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”身体疼痛是表有邪，为什么急当救里呢？因为下利清谷不止，是少阴虚寒，里阳不足了，所以要先救里。清便自调者，是里阳已复，这时才能与桂枝汤攻表。
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此条虽然没有身体疼痛，但是脉浮也是表有邪，表有邪为什么不能解表呢？还是因为少阴虚寒“下利清谷”。
“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”下利清谷，是少阴虚寒，中阳衰弱，若再攻其表，汗出亡阳，里寒更甚，必胀满痞塞，不能饮食。
以上几条，更说明里虚甚者不可攻表。
所以，29条之脚挛急，已经表现出明显营血虚竭的症状，不可与桂枝汤攻表。当与芍药甘草汤先解其“脚挛急”。

黎小裕

李国栋:    在了解此证用何方之前，要先了解一个治病的基本原则，就是虚者为先，急者为先，也就是要先治虚证、急证，后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急 .. (2012-06-16 21:22) 

多谢老师耐心讲解，看来本条的主证要抓的就是脚挛急

仆本恨人

李国栋:伤寒论甘草干姜汤，是用于因误攻其表损伤阳气而导致的胃中虚冷。服汤后出现胃气不和谵语者，是因为干姜辛热伤耗胃津，导致了胃热谵语，也是因为其人阳复太过，或其人平素胃气偏热。 (2012-04-30 14:19) 

既然甘草干姜汤复其阳，也就是先复其津液，“阳复太过”岂不就成了津液过多了？请先生指教。

李国栋

仆本恨人:既然甘草干姜汤复其阳，也就是先复其津液，“阳复太过”岂不就成了津液过多了？请先生指教。 (2013-04-09 17:57) 

是的。阳复太过就是津液过多，津液过多影响血液循环，出现郁而发热。这个状态应是热伤胃液，说“热伤胃津”不恰当。津液多则升浮在外，而不入内，也就是阳在外，出现阳盛阴虚的状态。
感谢您的质疑，感谢您的帮助！

niyunjiu

syzr:非常佩服李老师的分析！

前天看到李老师回复时，病人已经出院回家了。后经病人回忆，那天留在医院的原因，是有些眩晕，但更主要是走路不稳，要摔跤，所以不敢回家。这不就是真武汤的振 .. (2012-05-06 04:40) 

呕吐、眩晕、怕冷，走路不稳，真武汤证。这个症的组合超过了伤寒论原文。记下了。

xiaoping564

李国栋:    在了解此证用何方之前，要先了解一个治病的基本原则，就是虚者为先，急者为先，也就是要先治虚证、急证，后治实证、缓证。
从“自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急 .. (2012-06-16 21:22) 

李老师认为此条不是表不解，而是营血虚造成微恶寒，脚挛急，分析得很有道理。但是对黎版主提出的问题，我有点不同想法，不知道对不对，说出来，请李老师指正

伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，李老师，此时该用何方呢？
我觉得此时还是可以先给甘草干姜汤，“自汗出、小便数、心烦、微恶寒”缓解后，再予芍药甘草汤解其脚挛急。或者考虑将这两方合方。因为仲景用甘草干姜汤以复其阳以后，病人“自汗出、小便数、心烦、微恶寒”的症状可能已经没有了，如果这些症状还存在的话，应当以“复其阳”为第一要务。不知道这样想对不对？

李国栋

　　与甘草干姜汤复其阳，是因为此证候与桂枝汤攻表，出现了手足厥冷，咽中干、烦躁吐逆等阴阳两虚的表现。在没有用桂枝汤攻其表之前，并没有手足厥逆的阳虚症，也没有咽中干、烦躁吐逆的里虚症，只是营血虚竭的表证。脉浮、自汗出也是表证，属于卫气强，并不是阳虚。此时心烦不是里证，表证也可以有心烦。桂枝汤证、麻黄汤证都可以有心烦。如第57条：“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”第46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，……发烦目瞑……麻黄汤主之。”
　　本来主要是表部问题，是营阴虚竭，卫阳偏强。营阴虚竭脚挛急者不能攻表，因为营阴虚竭禁不起攻邪。所以用桂枝汤攻表后，由卫阳偏强变成卫阳也虚了，故手足厥。而且里部也虚了，咽中干、烦躁吐逆是里虚。甘草干姜汤是救里的，是针对手足厥、咽中干、烦躁吐逆的。
第29条如果没有“小便数、脚挛急”，而只是“脉浮、自汗出、心烦、微恶寒”，就可以与桂枝汤攻表。
　　第29条应当用什么方？我已经在第29楼说过了，应当与芍药甘草汤先解其“脚挛急”。

xiaoping564

谢谢李老师的耐心讲解！

花田半亩

"伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”此由于自汗出及小便数而使津液不足，脚挛急当是兼证。心烦是津液虚血液不足心失所养的表现，微恶寒是陷入阴证的表现。茯苓四逆汤如何？

李国栋

陷入阴证者必有手足厥冷如四逆汤证、通脉四逆汤证，或有烦躁如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证。此证无厥冷，虽然有烦，但是无燥，所以肯定不是陷入阴证。