桂枝去桂加茯苓白术汤证鉴别要点是无汗

李国栋

    《伤寒论》第28条曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
    头项强痛、翕翕发热者，若是桂枝汤证，应当有汗，那么头项强痛、翕翕发热，就是气上冲于头面，故面容翕热如醉酒状。如果是这样，服桂枝汤，就应解除头项强痛和翕翕发热。仍头项强痛和翕翕发热，那就不应是气上冲于头面了。因为桂枝证病机是营弱卫强，若翕翕发热是处于营弱卫强的状态，那么在头项强痛、翕翕发热，气已经上冲于头面的状态下，必当有汗。此证无汗，就应是卫阳不强，也就是表部津液不足，故不能汗出，这就不是营弱卫强的桂枝证。误与桂枝汤，是医者忽视了“无汗”的症状。如果根据心下满微痛，以为是阳明胃热上冲于面，或下之以泻胃热，病仍不解，这也是误下。因为“阳明病，面合色赤，不可攻之。（攻之）必发热，色黄者，小便不利也。”（《伤寒论》第206条）胃热上熏于面，为什么不可攻下呢？因为面色合热，反应表部有热，攻下则引表热入里，易生变证。此证或下之后，没有引表热入里，是其人胃气尚足，还能上冲抗邪，故仍头项强痛、翕翕发热。所以一定要注意到“无汗”一症。“无汗”是卫气不强，若与桂枝攻表，就犯“虚虚”之弊。那么无汗，又为什么会头项强痛、翕翕发热呢？从无汗，可知不是卫气强，那就是营血弱了。营血弱，可导致头项脉络拘挛，所以也会头项强痛；营血弱，可导致虚热上浮，所以也可表现为翕翕发热。这就是说，此条“头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利”等表现，都是营血弱造成的。营血弱而血行不利，导致了心下脉络出现稍微挛急，故有心下微痛；营血弱而血行不利，“血不利则为水”，故也导致了水停心下而出现心下满。水停心下，故小便不利。此证的根本原因应是营血不足，所以一定要去桂枝而留芍药。去桂枝以避免桂枝损表部津液；留芍药补营血，以解除头项强痛、翕翕发热、心下微痛；加茯苓白术辅助芍药利尿，以除心下满。
    附一病案：
患者女，27岁，初诊日期：2009-7-29上午。患者自述发热十天，体温在37.3-38℃之间，前3天口服解热镇痛类药物，病不解，后7天静脉点滴抗生素类，病仍不解。后7天基本上都是下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃。
    现症状：从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛，发热，测腋下体温37.3℃，无汗，能食，饮水多，脘腹满，口干、咽干，不渴，咽红不肿痛，白天小便少，舌胖苔白、脉右寸微缓关尺沉弦，心律90次/分。患者天亮起床后小便一次，下午小便一次，基本上都是白天小便两次，夜间小便两次。
    喝水多而小便不多，无汗，必有停水。脉沉弦主水，舌胖苔白亦主水，且病人脘腹满，胃中停水无疑。而其人还有头、项、背、脊、腰正中间一条线强痛，此证应为筋脉拘急，当系营气不足，属芍药甘草汤证。饮水多不是口渴需要，是尊医嘱多喝水。咽红不肿系少阴阴虚，为甘草汤证。
    脉证合参，断为桂枝去桂加茯苓白术汤证。因其咽红，恐其发生咽喉疼痛，故去生姜加桔梗。处方：茯苓10g、白芍10g、白术10g、炙甘草7g、桔梗3g、大枣4枚。三剂，水煎服，日服二剂。
    复诊：2009-8-1上午。患者述：服上药后，当夜至今没有再发热，现后背有点沉，夜间小便多，余无不适。察舌胖苔略黄（经询问，是吃李子染苔），脉关尺沉弦，心律84次/分。上方去白芍、桔梗，续3剂，嘱其以后适度喝水，不要过饮。
    此病例思考，发热无汗，若为水气在表，当有肢体疼痛或沉重，初诊时，病人未有肢体疼重，只强调头项背脊腰正中间一条线部位强痛，故考虑有营阴弱而无卫阳强，因若是营弱卫强，当有汗出。此证无汗、脉沉弦而头项强痛，当无卫阳强，而有营阴弱，故应去桂枝而留芍药。

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分析得很精辟，受教啦。桂支去桂加茯苓白术汤证除伤寒论28条所说外，还有脉不浮反沉，舌胖苔白，记住啦。

一个宅人

收藏学习了！多谢楼主！

c19751118

在下想法：
   在下則以為小便不利是全文重點，「仍」字說明在仍字以後各項症狀，都是在「服桂枝湯或下之」之前就存在的。
        医者起初会用桂枝汤应该是脉本身不浮，结合「头项强痛、翕翕发热」而使用桂枝汤。另一种医家则是因为脉不浮，结合「心下满微痛」而使用下法。
   桂枝汤的使用关键不一定要汗出，而在於患者是否有津液缺乏的情形，所以太阴病有「太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤」，这里的太阴病指得是这个人常常拉肚子，因此得了表证，要发汗，也只能用桂枝汤，甚至腹泻太厉害的，可能连桂枝汤都不能用。
   回到主题，这里之所以无汗，是因为「小便不利」，而小便不利经常意味着胃气虚弱，胃气虚弱则汗源不足，因此「无汗」，有点类似「阴不得有汗」的情况。一开始，也许给小剂量的葛根汤加苓术就能痊愈。
   这个患者经过误治後，更肯定丧失津液，根据伤寒论规定，凡是表证的病人，经过治疗、损伤津液之後，表证仍再者，要解表，一定要用桂枝汤。因此这里还是得使用桂枝汤。这时候在根据伤寒论的第二个规定，患有表证的人，如果同时有胃中水饮内停的情形，必须在解表的同时并用去水饮的药物，这里有「心下满微痛、小便不利」，所以必须用上苓术。结合二者，方子应该是桂枝汤加苓术。所以如果真要去一味药物的话，应该是去芍药为佳，因为芍药不利胃虚－「太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也」。

至於阁下医案：
   「口服解热镇痛类药物，病不解」，可能是表未解或是里热，结合「从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛」，应该属於表未解，太阳病仍在。
    「后7天静脉点滴抗生素类」，抗生素是清热药，加上点滴中的水，可以得知已经胃虚有水饮。
    「下午五、六点钟时体温开始升高，至夜间升到38℃，夜间两、三点以后体温开始下降，早晨降到37.3℃」有点类似阳明病的热法。
    「口干、咽干、咽红」应该算是少阳病。
    「饮水多，脘腹满，白天小便少」，有胃虚停饮现象，但「能食」，胃应该不致太虚。
    「心律90次/分」，有「凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣」的感覺，也可能本來就跳很快。
      因此在下會診斷為三陽合病兼有水飲；或是太陽、少陽、陽明、太陰合病，其中太陰是被誤治出來的。
      處方會選擇柴苓湯，若舌面乾會加石膏。
以上觀點去芍觀點來自胡老，若有冒犯之處，請閣下海涵。

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用五苓散和苓桂术甘汤也能好，主证就是脾湿。看来大家都很喜欢从条文上入手。

曹德田

讲的细致入微好案

秋缠

对这条，历来都有争论，不支持去桂的人有，包括老爷子；支持去桂的也有，比如刘渡舟。其理由大多是从这方义与药性来释义。但是我觉得还是不要随便去加减，按照我们自己的思维去理解药方，而应该从古人立方的角度去思维古人的思想，尽量还原古人的思维。从这点来说，我是赞成去桂的。

我理解这条的意思：吃了桂枝汤或者下之后，表仍不解，其表现就是下面说的，头项强痛、发热、无汗，然究其原因呢，是在肚子痛(心下满微痛)，小便不利，所以治法应该从小便不利入手，而不是从表治。

胡希恕的意思，我体会：仍在这“仍”字上，所谓仍，其表还没解也，故他仍用桂枝汤。

秋缠

这是我跟一个温病学派赵绍琴弟子也可能是崇拜者的对话，发在这儿，希望李老师别见怪


秋缠:昨天读这条时没在意，今早重读伤寒论时，恰好读到这条(28条)。对这条历来争论较多，有说去桂的有说不去桂的，您怎么看？如果是去桂，那应该怎么来解读这条？

回复@秋缠:我支持桂枝去桂加茯苓白术汤是应该去桂枝的，因为本证无表证，虽说“翕翕发热，头项强痛”似是表证，其实不然，而是因先病太阳寒水气化不利，寒水不得气化温养而郁遏了太阳的经气，太阳经气被遏，出现了类似的表证，此时要着眼于小便不利，把寒水打开，郁遏太阳经气的水去了，自然就好了

秋缠：吃了桂枝汤或者下之后，表仍不解，其表现就是下面说的，头项强痛、发热、无汗，然究其原因呢，是在肚子痛(心下满微痛)，小便不利，所以治法应该从这里入手，而不是从表治。--这是我早读时写的，您批判。


回复@秋缠:其实仲景言吃了桂枝汤或者下之后，表仍不解，头项强痛、发热、无汗，这个“仍”字极其重要！是告诉我们：病人的发热头项强痛就根本不是表证！否则吃桂枝汤怎么不效？也告诉我们心下满微痛也不是里实，否则下之怎么不效？为何服桂枝汤或下之都不效啊？因为他们不知道小便不利才是关键所在！所以小便不利是辨证的眼目！由此可以得知：太阳之腑气化不利，寒水内停，水寒之气不得温煦，郁遏了太阳的经气，才出现了类似表证的症状。因此本证无表证，故去桂枝！而加芍药是入里而利水（本经言芍药可以利水），加白术培土制水，燥湿健脾去水

秋缠：这解释合理。但是后世大多都被那顿号给迷糊了，以为后面所列皆证，平等的。包括胡希恕，之所以提他是因为基本就读他的书了。但是你说的心下满痛，用下之来理解也说得过去，但从用方来看则不然。因为去桂则成芍药甘草汤了。

回复@秋缠:原文说“心下满微痛”，我觉得是在解释前面提到的“或下之”的错误思维，也是说有的人把心下满微痛当成了可下的实证了，所以下之不效。在者，误下也可能会导致心下满微痛；本身的病机即寒水内停，阻遏阳气，也会心下满微痛，总之还是水邪

秋缠：如果真像您所说的那样，那么这证就完全是水湿所致，那么用苓桂术甘汤即可，犯不着用芍药甘草汤。我觉得跟您较劲了，有点不好

回复@秋缠:其实你看桂枝去桂加白术茯苓汤，不就相对于苓芍术甘汤吗！它与苓桂术甘汤对应，一个达表，一个走里。而芍药甘草汤是酸甘化阴，缓急止痛，本证有水寒，还何必要酸甘化阴呢？

秋缠：它不是有个心下满微痛吗？用芍药甘草汤正好啊，缓急止痛。一个达表一个走里，学习了。

回复@秋缠:芍药甘草汤的酸甘化阴，缓急止痛的病机是阴血亏虚而拘挛疼痛，本证没有阴血不足，反而水寒内停，一派阴证，怎么还可以酸甘化阴呢？即使真是痛，也是寒痛，当辛甘化阳啊！这里用芍药就是利水。

马齿苋

本着来学习的目的，一直对这条文有疑虑，理解不透，“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这一条也是百思不得其解，看到上述去桂，去芍的论点，似乎都有道理。今天是受教了。

李国栋

为什么说“无汗”是此证的辨证要点呢？因为前医与“桂枝汤”也好，还是“下之”也好，都是忽视了“无汗”一症。而翕翕发热者，无论是太阳病，还是阳明病，均应有汗。
有表证，不一定就要先攻表。如：91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”372条“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”这是张仲景反复告诫，虚寒下利而兼有表证者，不可攻表。
所以“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”一定没有下利。若有下利，当先治利。否则下利里虚，又攻其表，与大论治法不符。或可酌情与桂枝人参汤法，虚寒下利而与桂枝汤，恐有悖于伤寒论精神。
28条也是。血虚无汗，不可攻表。怎么知道是血虚无汗？从“翕翕发热、无汗”，可知。

xiaozheng

就本条“仍”字看，去桂去芍皆不当。

  服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝加茯苓白术汤主之。
  “去桂”二字当删除。
  参考条目“174-176.71.72.74.67.

寻梦

好帖啊···

dcf

我以为去桂较妥，因为本条用完桂枝汤后不愈，导致这种原因是里证为主而波及到表，影响机表功能，治疗应以里证为主，加以辛散表邪即可。去桂枝的理由：一是虽有辛散只能，但以辛通见长，散表邪去水气作用不及生姜；二是无论芍药在本经是苦平，还是在其后世本草所谓的酸都属阴性并且在本经还有利小便只能，故其作用是走里以助利小便。如果去芍药，其药性走表，不利于小便的排除。以上纯属个人见解，不妥之处还望同道以及老师批评指正。

汤一笑

“血虚无汗，不可攻表”

血虚是否意味着胃气虚弱？用芍药有无问题？

另外，有里水兼表证者，呕吐（欲呕）是什么原因？气上冲还是胃虚？

手头刚好有一例有里水兼表证者，不知是先苓芍术甘汤利水再解表，还是苓桂术甘汤同时解表逐水，因为患者有欲吐的情况。开始无汗，服粥后已经微汗。怀疑无汗和欲呕是因为胃虚。

李国栋

血虚不一定胃气虚。若血虚同时兼有胃气虚者，就是气血两虚。呕吐的原因，有多种多样。六病证都可以出现呕吐、欲呕。呕吐是不是气上冲，要看虚实。若是胃气虚呕吐，应法遵甘草干姜汤先复其胃阳。无汗胃气虚呕吐当畏寒或手足厥。

汤一笑

不去桂也是可以利水的，见《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第１７》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

李国栋

苓桂术甘、苓桂味甘、苓桂枣甘、五苓散等都是利水的，都属卫阳强，都有气上冲，故都有桂。去不去桂，要看卫阳强不强。卫阳强者不去桂，卫阳弱者去桂。
苓桂术甘与肾气丸都利小便，一主卫阳强，一主肾精虚。肾气丸不主气上冲起则头眩而短气有微饮者。苓桂术甘汤也不主饮一斗小便一斗而短气有微饮者。

yuanfeng

仲景未必不能犯亚里士多德样的错误，我们也未必不能成为伽利略，学术争论固然好，但是还是应该联系临床，疗效才是硬道理，中国人历来多疑善思，凡事都要说理讲个1,2,3，所以才有明清的医案医生的盛行
六经辨证只是古人认识疾病发生发展和判断疾病预后的一种方法，由于他的实用性强，所以大家比较推崇，治病最终还要落实到方药上，所以胡老说辩证的尖端是方证，所以太阳病可见到桂枝汤证，太阴病也可以用到桂枝汤，少阳病有小柴胡汤证，太阳经病也有，虽然某经与某经的主证，体质，预后不同，但在疾病的某个阶段见某个证就用某方，我自己理解治病一看方证，二看体质，三看病机，四再结合经验专病专药专方，以上纯属自言自语，信者听之，不信者过之

xiaozheng

yuanfeng:仲景未必不能犯亚里士多德样的错误，我们也未必不能成为伽利略，学术争论固然好，但是还是应该联系临床，疗效才是硬道理，中国人历来多疑善思，凡事都要说理讲个1,2,3，所以才有明清的医 .. (2012-04-26 19:22) 

   请紧扣主题。难得见如此好贴，没必要讲论题如何作，如何才是正道，这些道理大家都知道。

donaldnee

奇怪，这么明显的症状“从头项至背、脊、腰正中间一条线部位强痛”，为什么不加葛根试试，也可以针足三里+三阴交阿？

暖风

个人浅见抛砖引玉:曾看过一本书好像是“伤寒论现代研究”据说现代实验证明桂枝汤加茯苓白术解热去湿效果要比桂枝汤去桂或去芍加茯苓白术效果更好,金人成无己用桂枝汤加茯苓白术可能是临床经验总结。观条文后注“小便利,则愈。”所以本条重点是“利小便,而不是发汗”去桂无疑是正确的。那仲景为什么要去桂呢?观伤寒论方剂用药可用可不用的药一般不用可能是古人认为药少力专吧。不当之处请大家指正,谢谢。

ymljd001

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。


无汗+翕翕发热+小便不利者：阴液不足。
阴液不足，血不养筯，而产生“头项强痛”，是芍药甘草汤证。

心下满微痛+小便不利者，水系不足，用苓术的依据。

假如没有了翕翕发热，就是真武汤了。
真武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子（变方：茯苓、芍药、生姜、白术）
去桂加苓术汤：茯苓、芍药、生姜、白术、甘草、大枣

wqpzm

无汗