双下肢凹陷性水肿

一介布衣

男，42岁，体胖腹膨大，面色暗红有光泽，语音洪亮。
即往有高血压、胆结石切除病史。半年前出现双下肢膝以下肿胀至踝，10天前去县人民医院行心脏超声检查示：主动脉内径增宽，左心室肥厚。
2011-06-01来诊，诉全身无明显不适感觉，无胸闷、头晕等，较前比稍感腿膝无力，间或口苦但不渴，大便略硬，小便正常。体查：双下肢踝上十五公分左右，指压有凹陷，以外侧明显，皮温皮色及感觉正常，上腹部按压充实有力。血压“145/90mmHg。舌质暗红，苔白黄稍腻，脉弦滑。
处方：大柴胡汤合当归芍药散加味
柴胡15  生大黄10  枳实10  黄芩15  水半夏10  白芍12  当归15  茯苓20  川芎10  白术12  泽泻20  怀牛膝15  厚朴10  姜枣各10    （五剂）
2011-06-06二诊，大便稀溏，一日三次。舌苔白稍腻，先前黄苔消失。其他无变化。原方去厚朴加大腹皮15克。（五剂）目前还在服药中。

请教各位，此病例的症状与体征，以愚之浅见用上方应当算合拍，至少大方向没错，却为何毫无疗效？敬请各位支招，谢谢！

雨天

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天之君子

是否是 越婢汤 证呢？

drongh

感觉像木防己汤。
木防己汤的腹证容易和大柴胡汤混淆。

ntwong856

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wd_214

木防己汤是面目黎黑
此人面色红
半年前出现双下肢膝以下肿胀至踝
男怕脚肿
肿到三阴骨将无药可救
此人已经是危证了

龙志勇

楼上说得也特严重了点吧。

御风引

临床诊断缺
鉴别诊断缺
并发症检查缺
病理生理分析缺

一般这种病情从经验上可用黄芪桂枝五物汤（你说是黄芪建中汤也行）加茯苓白术，麦冬党参，改善机体细胞的能量代谢，继而改善细胞表面离子泵功能，使得组织间液潴留得到回吸收入静脉，使得肿胀的组织细胞泵出多余的水分，柴胡类方是主要通过神经内分泌作用（神经体液途径）来调节局部组织活动与代谢水平的，那样的情况是要依病情与神经系统的失调症状是否有相关性。

一介布衣

谢谢各位的发言！
越婢汤证显然不符。
木防己汤主证为饮邪（水）积于胸胁而属虚结者，其人心下痞坚为水饮为患所致。
此患者虽腹膨大（通常所说的啤酒肚）按压充实有力，但患者自觉并无痞满之感。从患者的既往病史、体态面色、腹证及脉证来看当有”大柴胡汤“证。服用不效可能是合方不当所致。如服完二诊药后仍不效，我将考虑大柴胡汤合五苓散，不知当否？

独行

一凭现有资料很难判断是大柴胡体质还是防风通圣体质，建议再仔细诊断 二 从面色红，舌暗红应该考虑淤血存在 三如果是大柴胡体质，建议大柴胡加桂枝茯苓丸

drongh

不像防风通圣体质，防风通圣体质是以挤为中心的膨胀、挛急。难不成是黄连解毒丸。这种体制肯定不能用当归芍药散。
当归芍药散应该是虚弱性的。

一介布衣

尽管实验室从药理生理病理学上对中医 药、方的研究能够提供充分客观的证据，但这些应该都不能作为我们中医临证中立法、处方的依据。
对此证而言，黄芪桂枝汤类方显然不符。

一介布衣

独行兄的建议应当不错，从体质分类来考虑，此患者应该还兼有淤血体质，大柴胡加桂枝茯苓丸应为对证之方。
防风通圣丸我临床中除用于体胖、腹满、便秘、脉实等皮科患者外，内科诸病中我实无应用经验，惭愧！

一介布衣

谢谢兄的提醒，现在看来确实不该合用当归芍药散的。
此病例合用此方实由习惯性思维所致，以前曾治疗过较多此类病例，或用桂枝茯苓丸合当归芍药散，或用真武汤合当归芍药散，或用补中益气汤合当归芍药散，或用六味地黄汤合五苓散，一般取效尚可。故此病例辩为大柴胡汤证后未加思索便合用了当归芍药散而导致临床败案，且二诊后仍无视体之壮弱、脉之虚实仍然沿用前方，二证后效果亦可想而知，实在惭愧！！！

ZHANWEIPING

楼主大柴胡汤用水半夏不行，必须旱半夏。水半夏没有燥湿作用。

sunchao

首先是方证不对应，患者主诉症状是双下肢膝以下肿胀至踝，体质是体胖腹膨大，面色暗红有光泽，语音洪亮。既往有高血压 ，胆结石切除病史，可考虑用大柴胡合桂枝茯苓丸。面征。腹征。腿征。舌苔舌底脉象都应参考。提议应该重新整合进一步提炼病人体征资料，更突出方，证，人，之间的关系以便筛选出更合适的方子。

一介布衣

2011-06-11三诊，双下肢肿胀明显减轻，指压仍有轻微凹陷，行走感轻快有力，仔细检查浅表静脉无明显迂曲。口不渴不苦，饮食可，大便稀，一日三次，小便正常。上腹部按压无改变。血压125/85mmHg。舌质暗红，苔净舌根部白粗，脉沉。
本来考虑三诊时接受独行兄的建议，用大柴胡合桂枝茯苓丸，但三诊时肿胀已明显好转，故不打算更方，处二诊方中再加益母草20克（因无旱半夏故仍用水半夏，因无制大黄故仍用生大黄），四诊时看效果再决定更方。五剂
嘱停服先前降压药（药不详）。

潘朵拉

小柴胡汤（口苦，脉弦为少阳症的主脉，是水的脉证）合真武汤（真武汤一般用于下半身水肿，五苓散用于全身性的水肿，若有气喘的一般用越婢加术汤来排水）。

chezhan

结果怎么样啊。

gugu

我往往用真武汤取效