上海村 - 林云志 - 嗳气足冷案

天渠生

嗳气足冷案
闵行林云志

初诊2024/11/9
薛某，女，37岁。
病史：主诉：嗳气数年。
现病史：患者数年前无明显诱因下出现嗳气，发作时嗳气频作，声音响亮，无反酸，矢气不多，稍食即腹胀，无腹痛，口干不欲饮，无口苦，易上火牙痛，小便不利，睡眠、大便均正常。双下肢自膝以下冷，无论寒暑，热敷亦不能缓解。
舌红苔薄，脉弦滑。
形貌：体型略胖，营养良好。 腹软，心下痞满，下腹部充实。

首诊：
半夏泻心汤+桂枝茯苓丸+旋覆花 代赭石 牛膝*7帖
制半夏9  黄芩9     黄连3  党参6
炙甘草6  干姜6     大枣9  桂枝6
牡丹皮9  茯苓9     桃仁9  赤芍9
旋覆花12 代赭石10  牛膝9

二诊：诉服完药后嗳气同前，但腹胀明显改善，冷感退至踝部，上腹部触诊腹温偏热。
上方+四逆散+竹茹
制半夏9  黄芩9     黄连3   党参6
炙甘草6  干姜6     大枣9   桂枝6
牡丹皮9  茯苓9     桃仁9   白芍9
旋覆花12 代赭石10  牛膝9   竹茹9
柴胡9    枳壳10   
三诊：嗳气明显好转，仅偶作，下肢仅足踝稍冷
继服上方巩固

按语：
患者腹胀纳差，上火牙痛，属于寒热错杂痞，且嗳气连连，属于虚实夹杂，加之下腹部充实，下肢冷感，考虑为瘀血所致，故予半夏泻心汤+旋覆花、代赭石治疗噫气，桂枝茯苓丸消下焦瘀血，但患者嗳气好转不明显，故考虑患者症情以气郁为主，故选用四逆散，竹茹清热降逆，疗效明确，后期治疗考虑去除半夏泻心汤与旋覆代赭，以四逆散与桂枝茯苓丸为主，行气活血。

点评：
这一个案例从治法角度更便于理解。上有牙痛，下有脚冷，中间有打嗝腹胀，属于典型的“上热下寒”结构。所谓“上热下寒”往往伴有“中痞”，也就是消化道不通畅，导致躯体感受的异常，如同中轴线停转而外围轮胎随之停摆。故而作者刚开始用半夏泻心汤加桂枝茯苓丸处理，半夏泻心汤降胃，桂枝茯苓丸通瘀，腹胀有减轻，脚冷有好转，但打嗝仍然有。通过排除法选择了四逆散，这也是比较常用的一种方法。有四逆散跟活血药，某种角度看，本案离血府逐瘀汤不远。四逆散治疗打嗝，主要考虑是松解膈肌的紧张状态。

医案作业当中可以看到，有些案例是以组合拳形式出现，当具体方证多到一定程度时，就提示我们可以从一种更加宏观的角度去描述。也就是具体方证药证归纳概括出治法治则，从“药方”到“法理”。这是一种解释性的理论，能帮助我们事后解释这一临床现象。