久利不效案！

qinglong

一久泻患者，男性，39岁。泄泻2年多，每日排便10～30余次，并兼里急后重，体重渐减轻，疲乏无力。医始诊为慢性痢疾，予西药治之微效；易医诊为溃疡性结肠炎，再以中西药合用而不效；又请某医，诊为直肠癌，治之仍不效。余审其形销骨立，腹痛下利，里急后重，脉象弦细，先予乌梅丸为汤煎服10剂不效。再察其脉弦细而涩，诊为寒积不化，易温中导滞法治之，处方：附子12克，肉桂12克，党参12克，白术12克，干姜12克，炙甘草12克，枳实12克，厚朴12克，大黄9克，焦山楂30克，炒山药45克。服药一煎之后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。急请某医以阿托品、吗啡治之。3天后再邀余治，详审病情，思考再三，治则无误，何故病情加重?

此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，
     遂处方：
附子0．9克，肉桂0．9克，木香0．3克，干姜O．9克，人参0．9克，白术0．9克，炙甘草0．9克，大黄O．3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
      4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5—6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。

本案乃山西朱进忠医师医案。

huzhip

四逆散加人参怎么样？

qishixiongxiong

桂枝加芍药汤证啊像

杨庸医

试试陈士铎的方子

ymljd001

腹痛下利，里急后重，脉象弦细，
里寒，太阴病。
“腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。”下之利不止。

建议腹诊。说明大便形色。
大建中或当归四逆加吴茱萸汤.

qishixiongxiong

《伤寒贯珠集》：桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴也。按《金匮》云：伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，与小建中汤；不瘥者，与小柴胡汤。此亦邪陷阴中之故。而桂枝加芍药，亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳。

flrelei

大便如有饮食不化，当脾阳不运，寒泻；如果放屁连连，多为热泻，建议看一下《圆运动的古中医学》中关于水泻的部分，里面分析得很详细。
这里先引用一段“脾湿土滞，升降不调，肺热不能将水收入膀胱，肝虚不能疏泄水湿水入大肠，遂成水泻。水泻分普通水泻。肺热水泻。停食水泻。伤阴水泻。水泻已愈二便难分。湿气水泻。转寒水泻。”详见http://www.zysj.com.cn/lilunshuj ... ixue/1101-14-4.html

flrelei

水泻误补而死者多矣，用补药要慎重。水泻日久必已伤阴，是否可考虑归芍地黄丸。

qgy88

人家本来就泄，你还用大黄，要他命呀。黄芩15克克，炙甘草10克，白芍10克，大枣10克

谢兴

每日泻10-30次，两年了，人居然还受得了，每次泻之量多还是少，是水一样还是只便溏，颜色如何，饮食如何，小便如何，泻后渴不，资料全面一点嘛

weijiaqi

是啊，身热身凉，欲饮水否，若饮喜热喜凉，汗否，舌诊……四诊资料不全，如何分析、处方？！
若果是“治则无误”，又哪来药后那般反应！
把该了解的都了解了，客观准确呈述诸“象”，好让大家分析啊，要不就只剩干着急了~~

xiaozheng

引用第8楼qgy88于2011-04-13 18:35发表的  :
人家本来就泄，你还用大黄，要他命呀。黄芩15克克，炙甘草10克，白芍10克，大枣10克

      ?，可以解释一下吗，泄泻为什么不可用大黄，严重到要命，因第一次听说不能用大黄，很想知道此话的依据，免得以后犯如此低级错误。谢谢。

huzhip

症状太少。
不能确定是里虚寒，桂枝加芍药汤肯定是不恰当的。

飞鱼

考虑五苓散证，加生、炒山楂，鸡内金。平时吃些焦锅巴。

xiaozheng

引用第1楼huzhip于2011-04-13 15:35发表的  :
四逆散加人参怎么样？

    接近了，再结合伤寒金匮推之，加参似乎不必要，白头翁加大黄可考虑，再合黄芩汤。结合条文斟酌。个人拙见，参考。

润土

你的辨证有误。帮你复习一下伤寒论。《伤寒论》371条：热痢下重者，白头翁汤主之。“热痢下重、腹痛者”。                                                                              《金匮要略、妇人产后病脉证治》第11条：产后下痢虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后，凡见白头翁汤证，若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者，即宜本方主之。若久痢滑脱宜用赤石脂禹余粮汤、桃花汤等。没有腹胀不能用厚朴、枳实，更不能用大黄。

xiaozheng

再看一下金匮伤寒论述，知其一，不知其二，如何帮别人复习。话大了。大家讨论，没必要如此。不客气地说，仲景集熟读程度本人远在您之上。还是收着点好。

xiaozheng

“《经方传真》书中冯世伦教授明言:本方并不限于产后，凡见白头翁汤证，若所下为血便、或黏血便而虚乏少气者，即宜本方主之。”
    知道冯世伦此话来源吗？我来教您，是借吉益东洞语稍加改动。别动不动就拿大家压人，这不是探讨。冯世伦说不能用大黄就是金科玉律？那好，俺也来搬大家汤本求真，尾台荣堂等说“若不加大黄则其效果不全”别说冯世伦，就是他师父也是其门下。
    讨论问题，就事论事，对不对大家说，动不动教训口吻说话，您是师爷呀，“帮你复习一下伤寒论”好大的口气，还是多读细读，再来耍大牌。真的，您还不够格。做师爷要有东西呀，您没有。

qgy88

大黄是攻坚之用，如便秘，此人本事下利，这样会让他下的更厉害

qinglong

四逆散主要调整气机，于此不合。

qinglong

腹痛下利，里急后重，
必有积滞。桂枝加大黄尚可。怎奈前方也属温脾导滞，反而加剧，奈何？

qinglong

病在太阴不错，可是还有里急后重如何解释？

qinglong

是不是用药比例过大！

ymljd001

久泄，腹痛下利，脉象弦细，下后，腹部绞痛难止，泄泻加重，难于离厕。

腹痛下利，脉弦细，受不了下药。大致可以确定为里虚寒，并有向少阴转化的趋势。
脉弦主痛主寒，久利失津，脉细。
太阴症主药桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤都带有下的力，不适合久利之人，用大黄当有腹满。用四逆辈则没有出现脉微，也不合适。

个人建议，当为大建中或当归四逆加吴茱萸汤，温中止泄。不过楼主的诊断有些不全。

1．趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两 疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
2．病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
3．腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
4．病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
5．寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
6．夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
7．中寒其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。
8．夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行， 而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
心胸中大寒．痛呕．不能饮食．腹中寒．上冲皮起．出见有头足．上下痛不可触近．大建中汤主之．
大建中汤方
蜀椒（二合） 干姜（四两） 人参（二两）

xiaozheng

下利
    投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之奇迹。漫然投药而得侥幸。须握有确确凿凿之实证者也。
     今日西医界凡遇里急后重者而兼下利者。即以投以下记为其定则。里急后重。诚然多现于阳实之证。然有时阴虚之证。亦有里急后重者。此则不可忘忽者也。在证之不适用下剂时。可用真武汤之附子剂。大肠加答儿或赤痢之里急后重者。或有表证者。投葛根汤以发汗。能见速效。余对于慢性大肠加答儿之历久未愈者。投猪苓汤以图利尿。果见速效。猪苓汤之阿胶。与白头翁加甘草阿胶之阿胶。对于里急后重。大有缓解之力。凡有湿热。即炎症冲血肛门感灼热者。多用白头翁汤。凡里急后重。而不感紧迫。压出之力不足。大便有残留之气味而不能通快者。真武汤治之。故在诊断这际。有无里急后重。宜宁讯问。里急后重而有紧迫之感者阳证也。脉舌均现阳性之证状。脉迟缓而弱者阴证也。在按脉之际。即能区别之。自阴证之相异。为治疗方针之根干。不可轻轻看过。兹采录伤寒论今匮要略中言及下利之处方。阴阳之大别于次。
    [阳证之治剂]   黄芩汤   黄芩加半夏生姜汤   六物黄芩汤   甘草泻心汤   生姜泻心汤   大柴胡汤   葛根黄连黄芩汤（以上皆有黄芩）   白头翁汤   白头翁加甘草阿胶汤   葛根汤   四逆汤   大承气汤   猪苓汤。
    [阴证之治剂]   真武汤   四逆汤   通脉四逆汤   白通汤   白通加猪胆汁汤   四逆加人参汤   人参汤   桂枝人参汤   桃花汤   吴茱萸汤。
    通观以上各方。凡阳证之治剂。大半配合苦味之剂。如黄芩。黄连。黄柏等。阴证之治剂。多用辛味之药物为配合附子。干姜。吴茱萸。术等。两两比较之。觉其问题殊有兴味。
     [圣济总录]    乌梅於产后。冷热痢。久病下痢不止者有效。
     [证治摘要]    甘草泻心汤之治下痢。以腹中雷鸣者为目的。若腹不雷鸣为穀不和之下痢。四逆汤主治之。
    [证治摘要]   一男子下痢不止。发哕。吐蚘虫。与以吴茱萸汤见效。

      选自《中国内科医鉴》

xiaozheng

引用第18楼qgy88于2011-04-14 07:53发表的 回 11楼(xiaozheng) 的帖子 :
大黄是攻坚之用，如便秘，此人本事下利，这样会让他下的更厉害                                                                                                                                                                                 临床研究证明:
　　生大黄和熟大黄治疗急性上消化道出血, 均有良好的止血效果, 相同剂量下生大黄的作用更明显, 但熟大黄对胃肠道反应小, 可大剂量应用．生、熟大黄治疗急性细菌性痢疾, 与西药组疗效一致, 但熟大黄组副作用小, 患者康复快．　大黄含苦味质, 服用小剂量粉剂（０.６～０.９g ）可促进胃液分泌而有健胃助消化作用．

xiaozheng

治泄痢久不愈，脓血稠粘，里急后重，日夜无度，久不愈者：大黄一两，细锉，好酒二大盏，同浸半日许，再同煎至一盏半，去大黄不用，将酒分为二服，顿服之，痢止。一服如未止，再服，以利为度，服芍药汤和之，痢止，再服黄芩汤和之，以彻其毒也。（《素问病机保命集》大黄汤

   看来治利用大黄，千年前就有经验。

anglo578

桃花汤

润土

对不起，话过了。多包涵。

ymljd001

没人说理中汤、小柴胡加附子?!

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赤石脂5钱，禹余粮5钱 6碗水煮成2两 分温三服

谢兴

桂枝附子换吴茱萸加芍药  白术厚朴大黄加重 山楂山药换砂仁 苍术

qinglong

此非《内经》所云壮火、少火未加注意乎?附、桂、干姜量大则为壮火可耗气，大黄苦寒又损阳耗阴，不可再予。当用小量以补少火，稍佐大黄以祛邪，
     遂处方：
附子0．9克，肉桂0．9克，木香0．3克，干姜O．9克，人参0．9克，白术0．9克，炙甘草0．9克，大黄O．3克，焦山楂3克，炒山药3克。并嘱其隔日服1剂。
      4日后来诊，云：服上药1剂后，腹痛渐止，饮食稍进，大便减为1日5—6次，服第2剂后，精神大增，大便减为1日3次。
本案乃山西朱进忠医案

耕读世家

楼主是一块烂砖破两块，打出许多是非来啊。嘿嘿

qinglong

[s:184]

无量山人

xiaozheng 发表于 2011-4-14 12:53
下利
    投发汗剂之葛根而愈下利。投利尿剂之猪苓汤而愈下利。甚至投下剂而止下利。凡此诸法。决非偶然之 ...

宝贵的资料。

无量山人

为何不了了之，遗憾。。。