请教一疑难病例

DaneilChen97

患者男，36岁，主诉为后脑勺发涨、发沉伴走路不稳感1年余
体貌特征：形体偏瘦（170cm，60kg），肤色偏白，但口周由粉刺、痤疮，鼻尖有充血但无丘疹，五年前从北方来广州后开始出现，一开始有脓包，现在仅余散在痤疮。
现病史：缘患者一年多前开始出现后脑勺发涨、发沉，影响走路，自诉走起路来觉供血不足，无法平稳步行20分钟，曾行颅内几颈部mr、ct，无明显异常；曾先后进行针灸、中药、理疗、锻炼均乏效，且症状加重，现伴头脑不清晰感，记忆力下降。一年来均有腰酸，晚上睡觉及晨起尤甚，晚上睡觉需垫毛巾于腰下才可入睡。
足底时有发热、掉皮。
现口干、嘴唇干，食欲可，但吃多易腹胀；大便日1-2次，偏黑；睡眠差，因睡觉时后脑勺涨影响睡眠，人的状态较焦虑，现最大心愿是能正常得走路20分钟以上。

近几月来先服用桂枝加葛根汤合桂枝茯苓丸（葛根50g）三剂后出现腹泻4次，切觉头涨加重而停药，后服用葛根加术汤（白术60g）无效；转方桂枝去桂加茯苓白术汤，服七剂头涨消失，走路有改善，但仍有头不清晰感及意识恍惚；后以桂枝去桂加茯苓白术汤合方柴胡桂枝干姜汤，加减12剂后出现口干甚，喝水也无缓解，转方温经汤（唇口干、腹泻倾向、人偏瘦、足底发热掉皮）两剂后头涨出现并加重，嘱停药。
因上面的用药是两个人的思路，所以较乱，现我为之束手。
患者诉吃中药以来头部涨热、沉重感和精神恍惚交替出现，且一直没能轻松走路20分钟以上，始终不觉得轻松。
不知论坛前辈有无遇到过类似病例，后学恳请指教一二。

DaneilChen97

差点缺少了重要资料：
舌暗，苔黄白略厚，舌下络脉瘀曲；
脉关尺偏弦；腹诊：左胁肋下压痛明显，双腹直肌紧张，脐周搏动（+）；下腹正中可触及“铅笔芯”。
望诊眼睛还是比较有神，但脸色看起来比较憔悴，话不多。

澄光

这是神经系统系列症状
不一定是水泛症，阳虚症，也不一定是清阳上不去。
可能会有点难搞

澄光

提个思考建议
有可能是柴胡龙牡及八珍汤加桃核承气这两个方向交替使用

孙显金

试试甘草泻心汤

孙显金

辨证排除真武汤和苓桂术甘汤症

DaneilChen97

澄光 发表于 2019-5-16 10:07
提个思考建议
有可能是柴胡龙牡及八珍汤加桃核承气这两个方向交替使用

谢谢您的解答，八珍汤和桃核承气汤合方吗？请问您怎么考虑用这个方呢？

DaneilChen97

孙显金 发表于 2019-5-16 11:27
试试甘草泻心汤

真武汤和苓桂术甘汤证不显，无心悸、精神尚可且有口渴引饮。
另外甘草泻心汤主症，心下痞、肠鸣下利、口腔溃疡没有一个出现，您是怎么考虑用甘草泻心汤的呢？

孙显金

头脑不清，记忆差，意识模糊，视为惑，加其它。建议看看《金匮悬解》黄元御老先生关于狐惑病的认识。甘草泻心方用途广泛。愚见可试试。

澄光

其实我也不想用西医名词，但的确更符合脑部神经科描述。尤其是运动感觉失衡，共济失调。而这种失调，有可能是退行性病变，而不是亢奋性病变。类帕金森病变。
如果是亢奋性病变，单纯用柴胡龙牡就行。
但是如果是退行性病变，要兼补。我有好多时候会在八珍汤加肾四味的基础上加上桃核承气来活化一下血（有腰痛）
因为近几年做的神经科比较多，所以对这类症，会多一个心眼

Zhuxian

可以喝清震汤试试，出自汪昂的<<医方集解>>，组成：升麻荷中苍术三味药，引药上脑。台湾张步桃医师有治验！可配合柴桂汤使用！

Zhuxian

是荷叶

pk2002b

药店，小柴胡颗粒

DaneilChen97

澄光 发表于 2019-5-16 14:45
其实我也不想用西医名词，但的确更符合脑部神经科描述。尤其是运动感觉失衡，共济失调。而这种失调，有可能 ...

好的 非常感谢！！

DaneilChen97

Zhuxian 发表于 2019-5-16 16:01
可以喝清震汤试试，出自汪昂的，组成：升麻荷中苍术三味药，引药上脑。台湾张步桃医师有治验！可配合柴桂汤 ...

清震唐治雷头风，只是应当是前额头痛为主，此例病例为后头涨热，并不一样呢

DaneilChen97

pk2002b 发表于 2019-5-16 16:36
药店，小柴胡颗粒

请教一下您怎么考虑？

scnb763

大小便怎么样，六部脉像具体怎么样

scnb763

下肢小腹冷不冷，便溏不溏

下心

身子适应北方 不适合广州 离开就行 没必要用药 况且这些症状无非是机体的自适应  强行纠正  不妥

DaneilChen97

scnb763 发表于 2019-5-17 16:36
下肢小腹冷不冷，便溏不溏

小便黄、大便软一天1-2次，色偏黑粘厕所。
下肢小腹不觉得冷，小腹觉得拘紧，敲打时觉得酸胀。
也曾考虑肾气丸证，但其人里热症状明显，始终不典型。

DaneilChen97

下心 发表于 2019-5-17 17:26
身子适应北方 不适合广州 离开就行 没必要用药 况且这些症状无非是机体的自适应  强行纠正  不妥
...

我赞同您说的，身体自我纠正，只是患者出现的头胀热、走路不稳，不知道是身体其具体调节机制与症状之间的对应关系如何，若是您有思路还望不吝赐教。
患者确实心生回北方的想法，只是其工作、租房都在广州，回去也不失为一大变迁，若是医者能帮忙解决其症状，则可省去他许多麻烦。

秋之容平

很明显，这是热证了，具体是什么病机，属于哪一经，还得根据症状组合，仔细来确定归属。
还有，没有说到胃口怎么样，吃冷还是吃热，怕不怕风，出不出汗，都没交代清楚，这个看不了病啊。你起码把十问歌来一遍，即使没有那个症状也的给他写上啊。

下心

DaneilChen97 发表于 2019-5-17 19:33
我赞同您说的，身体自我纠正，只是患者出现的头胀热、走路不稳，不知道是身体其具体调节机制与症状之间的 ...

这些症状都是告诫自己——“消停一会” 尽量减少消耗 至于口干 也是同理  唇周溃疡 小便黄 看似热象 实则超过自体的实际运化能力之后的表现 你说用药纠偏顶何用
枳实芍药加减 切莫套方

scnb763

东垣的清暑益气汤加生地，女贞，羌活，通草

柴桂方应

大黄蛰虫丸先吃一个月就见效了

DaneilChen97

下心 发表于 2019-5-17 22:59
这些症状都是告诫自己——“消停一会” 尽量减少消耗 至于口干 也是同理  唇周溃疡 小便黄 看似热象 实则 ...

再次请教前辈，枳实芍药散治疗腹痛，您认为该患者能用的依据是什么能否赐教？

DaneilChen97

秋之容平 发表于 2019-5-17 21:29
很明显，这是热证了，具体是什么病机，属于哪一经，还得根据症状组合，仔细来确定归属。
还有，没有说到胃 ...

患者胃口还可以，平时吃温的，不吃冷的，喝水也喜欢喝热的。
另外怕风怕冷不明显，运动后出汗较多，平时皮肤也较湿润。
您还有什么需要了解的，我可以补充。

DaneilChen97

scnb763 发表于 2019-5-18 16:45
东垣的清暑益气汤加生地，女贞，羌活，通草

谢谢您的指教，我认为东垣清暑益气汤的药物似乎挺符合患者的体质，但是患者的疲劳和乏力并不显著，这似乎为清暑益气汤一个主要的状态。

DaneilChen97

柴桂方应 发表于 2019-5-18 16:57
大黄蛰虫丸先吃一个月就见效了

感谢您的回答，虽然患者舌下络脉有瘀，但大黄蛰虫丸治疗五劳虚极羸瘦、腹满不能饮食，肌肤甲错、两目暗黑。该患者虽偏瘦，但食欲尚可，下肢肌肤也未见甲错，两目更没有暗黑，似乎非大黄蛰虫丸之所治。

下心

DaneilChen97 发表于 2019-5-18 20:42
再次请教前辈，枳实芍药散治疗腹痛，您认为该患者能用的依据是什么能否赐教？
...

我没说枳实芍药散 只是枳实芍药做主药 你自己加减 毕竟不是亲诊 你说枳实芍药散治疗腹痛 没错 这句话也很恐怖  完全西学模式  你再读本经 这本奇书怕是很多人后读不懂了 你还是在套方 机械的跟读出了本科硕士博士一样

柴桂方应

DaneilChen97 发表于 2019-5-18 20:48
感谢您的回答，虽然患者舌下络脉有瘀，但大黄蛰虫丸治疗五劳虚极羸瘦、腹满不能饮食，肌肤甲错、两目暗黑 ...

君太固守陈规，不求深思，什么是经络营卫气伤。

秋之容平

枳实芍药散改汤，都24克。
首先，里热明显，上有口干，下有小便黄 大便黑，且热上冲表，头热胀。外有痤疮等。这个是主证。
第二，津伤明显，口干，四肢无力走不稳，这个是次证
第三，热伤血及水，腹下悸动。
所以用药清热而不伤津液，解表而不伤津液，还要兼顾去太阴的水。
枳实，酸苦寒，清热，解表兼有能利水补津，芍药，苦平主要补津，兼有利水，清热。

愿为良医。

1。病人主症为头昏不能行走，头昏为里有水饮，口干为水饮所致膀胱汽化不利
2。病人大便黑，舌下静脉曲张，为内有瘀血，血虚化热故脚热，头晕也有一部分为贫血所致
3。前方桂枝去桂加茯苓白术已然获效，水饮为病之主因已经明显
4。病人胁下痛，为腹中痛，血虚水胜，当归芍药散主之。

DaneilChen97

愿为良医。 发表于 2019-5-20 17:59
1。病人主症为头昏不能行走，头昏为里有水饮，口干为水饮所致膀胱汽化不利
2。病人大便黑，舌下静脉曲张， ...

谢谢！您的意见很有指导意义，当归芍药散于体质（水与血）上看起来都符合，只是患者内热也显著，如尿黄、口干、鼻部充血等，如何加减或合方？当归芍药散中虽有泽泻、芍药，但总觉得清热不足

愿为良医。

DaneilChen97 发表于 2019-5-20 22:10
谢谢！您的意见很有指导意义，当归芍药散于体质（水与血）上看起来都符合，只是患者内热也显著，如尿黄、 ...

当病人病情复杂的时候，当先抓主证用药，以投石问路，很多情况下那些乱七八糟的兼证在主证治好后会自动消失，这些兼证其实也就相当于西医所谓的并发症。如果主证消失，兼证没好，到时候方随证转不迟

rst39583

少阳湿热，小柴胡合桂苓甘露饮？

dianshan

这个用大柴胡汤加膈下逐瘀汤

mgha

此证虚实、寒热、湿淤等错杂，确实棘手
按抓主证的思路分析，后脑涨热，走路不稳，有血瘀和湿热等证，可首先考虑真武汤合当归芍药散加减，有柴胡证，可加柴胡、黄芩，有湿热，可加茵陈、滑石等。舌苔厚，可合平胃散和半夏厚朴汤加减。真武汤证应该有心下悸、头眩、身瞤动、振振欲僻地等证，后脑涨热可视为水气上冲之头眩，走路不稳视为振振欲僻地，其人有明显的肾气丸证、及桂枝去桂加苓术汤有效也可作为佐证，口干喜热饮，是水不气化，不是热伤津，但又有湿热，也应考虑，此热应该为标，本应该还是寒。因此，可减桂附等的用量，或暂不用，用肾四味代替等。或先清湿热，再用本方法。
    不成熟之思路，共楼主参考

愿为良医。

楼主，你好，我觉得我前两天开的当归芍药散有问题。虽然仲景所言，大便黑者为有瘀血，但我忘记了大前提是大便硬而易解，而患者为腹泻倾向，所以不符合瘀血的指征。但水饮是一定的，再结合患者口干腹泻的症状，应该用五苓散更加妥当。

lihuien

楼主好，因为不能摸到患者的腹部和枕后结节，确实很难判断，第一种可能就是颈椎病，手机颈，长时间低头或睡觉时枕头高导致，在枕后隆突可触及痛点或结节，压迫枕大神经，会出现后头涨，走路不稳。如无汗有脐压痛，可用葛根汤，而且患者必须配合，减少低头时间，枕头要低软，或不用枕头，我们通常针灸松懈枕后结节，再服药，在我们这是常见病，青中老年都见。这不完全是内科病。

小魚仙子

lihuien 发表于 2019-5-26 00:58
楼主好，因为不能摸到患者的腹部和枕后结节，确实很难判断，第一种可能就是颈椎病，手机颈，长时间低头或睡 ...

仙子評語：
見多識廣，見怪不怪。
判斷合理，疑團解開。{:1_1:}

dllct12

这人和我症状几乎一样，后脑勺胀，早晨刚起来没事。洗漱后出门走路就开始头晕头胀。。。两年了。。

dllct12

我坐着基本没事。就走路。。。。

dllct12

死水一潭。撤

dangouseboy

你写的是用药历史，好奇下你的用药思路到底是什么？

DaneilChen97

lihuien 发表于 2019-5-26 00:58
楼主好，因为不能摸到患者的腹部和枕后结节，确实很难判断，第一种可能就是颈椎病，手机颈，长时间低头或睡 ...

事实上病人在找我之前已经于骨科、推拿科、针灸科看过很多医生，许多人认为他的颈椎有问题，复位、康复都试过，复位有作用，但第二天又复发。
葛根汤、桂枝加葛根汤都吃过，缺乏效果。我也希望是这样简单的病例，只可惜临床很多案例都让医者摸不着头脑。

DaneilChen97

dllct12 发表于 2019-5-26 08:31
这人和我症状几乎一样，后脑勺胀，早晨刚起来没事。洗漱后出门走路就开始头晕头胀。。。两年了。。
...

是吗？您现在的症状怎样了呢？
我的患者也是平静下来就减轻，走路活动就加重，您方便的话可否分享一下就医经历呢？

lihuien

DaneilChen97 发表于 2019-5-28 14:16
事实上病人在找我之前已经于骨科、推拿科、针灸科看过很多医生，许多人认为他的颈椎有问题，复位、康复都 ...

我的专业是针灸正骨，确实是解决不了这样的问题，能治好很多颈椎病，是因为在网上看了朱汉章针刀15集，我用朱前辈的针刀理论（都是解剖学知识），不是取穴，针刺部位是肌肉的起止点和中点，临床用毫针次，减少病人的痛苦，不用针刀效果一样好。

dllct12

DaneilChen97 发表于 2019-5-28 14:18
是吗？您现在的症状怎样了呢？
我的患者也是平静下来就减轻，走路活动就加重，您方便的话可否分享一下就 ...

很不幸，起初吃三周化痰祛湿的中药加上自己运动锻炼。症状消除。。但是在第四周突发耳石症。嘿嘿加重了。。我本想说，关注你这个案子的。。。。

医海无崖

真武汤合当归芍药散应该可以