辩证施治三条线

中药

效如蜉鼓“三条线”

孔少华口述 阮劲平整理

前言
孔少华先生乃“四大名医”之一孔伯华先生之子，自幼随父侍医，秉承家学，师古不泥，立论新异。临床近五十年，无论在温病还是杂病方面均有着显著疗效和独到特点，尤其以温病理论在治疗内科杂病方面，颇有建树，自成体系。
医论节选
临症经验及特点
伤寒学说与温病学说，在临床中不仅可以应用于热性病的治疗，也均可有效指导各种内科杂症的治疗。伤寒学派善用古方，也称经方派；温病学派喜用凉药，故也称时方派；两个学说一寒一热，似乎互相矛盾，但实质是一脉相承，互相补充。其实这正是医学领域里有所发现和创新之体现。所以，我以为无论经方时方，只要方与证合，即可大胆放手使用，不必拘泥，但临床上须随证加减，灵活掌握，尤以辩证之有无错误为第一要旨。
余自幼随父学医，览轩、岐、仲景之书，勤读王冰所注内经之素问，苦忆温病条辨之文章，明伤寒之论理、金匱之成方，几十年临证中，细心推求病之所在，因时因地，辩证施治，灵活用药，于危急险要之证，应手而愈者甚多，诚信徐大椿之用药如用兵之妙。以下就个人临床体会及用药经验在这里提出，与医案部分遥相呼应，便于掌握。
临床观察中发现，大多数疾病用经方能治，用时方也能治；少数疾病有些用经方效果好，但更多用时方效果好。即使是经方、时方都能治的疾病也往往是时方方法更稳妥。这是因为什么呢？笔者以为：这跟现代人的体质与疾病谱有关。现代人阴虚湿热者多而阳虚者少，原因诸多。尽管生活水平提高，各方面的保障增强，平均寿命也不断延长，但同时也产生了一些问题：一是饮食方面，热量较高，摄入多而运动量少，摄入的没有充分利用，也不能彻底代谢排出，积留体内，就是湿热；二为工作紧张，精神压力大，睡眠时间短，这些都会伤阴；三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。中医认为睡眠是一个养阴的过程，天人相应，晚上阳入于阴，人即入睡，可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡，午夜正是阴气最盛之时，此时不睡更易伤阴。另外，内经云：“年过四十，阴气自半”。现在中老年患者占了很大比重，这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质，儿童和青壮年多为实热或湿热，而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴，疗效会显著增加，而这往往是后世温病学派的特长。经方药偏温燥，虽然在方证相对时效如桴鼓，但对有内热或阴分不足者产生诸多不适，而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。
先父孔伯华在温病和杂病治疗上有着独特的见解。笔者在继承其学术基础上针对当今实际情况有所发挥，概括如下：

l 儿童和青壮年体质多为实热或湿热，中老年体质多为阴虚肝热或阴虚湿热。
l 外感病伤寒者少，温病者多，且伏邪温病较常见。伏邪的本质是阴虚内热或兼湿邪。
l 因内热阴虚者且多兼湿邪，故外感病感邪后化热较快。治疗上要注重及时清热并兼顾养阴利湿。
l 治疗内伤病也常以温病伏邪学说为指导，注重滋阴化湿，立“滋潜渗化和调方”，临床许多病都可在此方基础上加减治疗。

笔者总结临床上常见疾病一般可分为三类。


Abc第一类是外感病，病位常在上焦，多为肺热，兼见中下两焦之病。
第二类为内伤病，中焦痰湿为患，兼及上焦，常见脾胃病及心脏病。
第三类为内伤病之阴虚肝热脾湿，病位以下焦为主，兼及中上两焦。
针对此三类病证，临床中常以三条线来论治。简述如下：

一、外感病证
第一条线是针对上焦之外感病初起。今天的外感病多以风温为主，针对当今内热者多，化热迅速的特点，余治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，即桑菊饮、银翘散、白虎汤一起用，辛凉解表与清里同施，常能取到药进热退之功。在清热疏表的同时，常加利湿与滋阴之品，如霍石斛，炒知柏、滑石块之类。
一般风温常用方如下：

生石膏30克（先煎）、薄荷叶5克、地骨皮10克、炒知柏各10克、霜桑叶10克、杭菊花10克、金银花15克、金银藤30克、青连翘10克、全蝉衣10克、大青叶15克、条黄芩10克、鲜苇根30克、滑石块15克、鲜石斛30克


其中薄荷叶与地骨皮合用，解表退热效果极佳，解表同时又兼有护阴之功，临床观察并无敛邪之弊；全蝉衣、大青叶合用利咽止痛效果很好。肢体酸痛者，加嫩桑枝30克。里热盛者加羚羊镑1.5克先煎，紫雪一支冲服 。临床上体会大多数外感热病初起皆是属于此种类型。
此方为解表清里之剂，应用时须注意生石膏一味。外感初起时，若热仍在表，尚未入里者，不可用；平素胃弱者，宜慎用；脉浮大中空者，为里虚，不可用，当用甘温除热之品。但临床所见，外感入里化热者为多，大多数情况都属于生石膏应用范围。有医生认为生石膏为大寒之品，应用时非常谨慎，其实生石膏味辛性微寒，质重气轻，既能解表发汗，又能清气泄火，一般确属热证，无论外感内伤，只要不是气血虚弱，或湿遏热伏者，但用无妨，取效甚捷。关于生石膏的应用，先父孔伯华先生在其《石膏药性辨》中论之甚详。


另外，夏秋之际，暑湿偏盛，此时的外感热病常伴有吐泻中满、周身困顿等湿浊阻于中焦之证，对此类外感热病，以藿香正气、三仁汤之类加减，常用方如下：
藿香梗１０克、紫苏叶５克、大腹皮１０克、薄荷叶５克、金银花１５克、青连翘１０克、条黄芩１０克、川黄连５克、滑石块１５克、白通草５克、杏仁泥１０克、白豆蔻５克、生薏苡仁３０克、茅苇根各１５克、法半夏１０克、霜桑叶１０克、杭菊花１０克

还有一种阴虚挟湿的发热比较少见，症见阴虚低热，下午潮热，以青蒿鳖甲汤加减。
阴虚与湿热交织在一起的低热往往比较缠绵难愈，见症午后潮热，舌苔黄腻，以青蒿鳖甲汤合三仁汤加减：
生鳖甲１５克（先煎）、嫩青蒿１０克、地骨皮１０克、生知柏各１０克、金银花１５克、青连翘１０克、杏仁泥１０克、白豆蔻５克、生薏苡仁３０克、鲜茅苇根各３０克、鲜石斛３０克、鲜生地３０克、滑石块１５克、
以上是余临床门诊常见之外感病的论治。当然，温病失治或治疗不当，由表及里，变证很多，当依卫气营血三焦辩证论治，前人论治甚详，此不赘述。

二、内伤病证
第二条线是针对中焦脾湿为患。余则认为当今社会条件下脾阳虚脾气虚的患者比较少见，而主要矛盾是肝胃不和，湿阻中焦不化，进而升降失常。当以二陈汤健脾化湿和胃通降为主，稍佐舒肝之品。二陈汤中常以橘子核络代替橘子皮，以增强理气通络之力，并常加旋复花、生赭石以降逆，炒枳壳、全瓜蒌、莱菔子、大腹皮等下气通腑，六神曲、白豆蔻和胃消食，舒肝不用柴胡，以防其竭肝阴，而用香附郁金，并加霍石斛以养胃阴。基本方如下：
橘子络核各15克、生赭石12克、旋复花12克（布包）法半夏10克、云茯苓30克、炒枳壳10克、六神曲10克、白豆蔻5克（打）、香附米10克、滑石块15克、霍石斛30克、全瓜蒌30克、莱菔子10克
中焦之痰湿郁结，常累及上下两焦，脾为生痰之源，肺为储痰之器，咳嗽痰多者余常伍以二陈汤，健脾燥湿化痰，效果甚佳。
上焦之循环系统疾病，余认为淤血为患者并不多，而以痰湿阻络者为主，因此临床常以温胆汤化痰通络加减，基本方如下：
橘子核络各15克、法半夏10克、云茯苓30克、炙甘草3克、炒枳壳10克、全瓜蒌30克、青竹茹15克、香附米10克、紫苏梗5克、桑寄生30克、六神曲10克、霍石斛30克、滑石块15克、血琥珀5克（同煎）
余体会此方中法半夏为燥湿化痰之主药，能振奋胸中阳气，具有强心作用，临床体会，此方治疗痰湿阻络之胸闷胸痛疗效甚佳。而他医常用活血温通之法，常有辛窜伤阴之弊。
心气阴两虚者加生脉饮：南北沙参各15克、麦冬10克、五味子3克，重者以西洋参5克代替沙参。
可以看出，余在治疗心脏病时一般不用活血温通之法，此方与中焦脾胃方相近，故同为一条线。

三、内伤病之阴虚肝热脾湿
第三条线是针对今人阴虚肝热脾湿而设。侧重在中下两焦。
今天的中老年人阴虚肝热脾者多，临床上诸多病症皆是阴虚肝热脾湿为患，余将温病伏邪学说引入内科，立“滋潜渗化和调方”，注重滋阴清热化湿，每收良好效果，其方如下：
生牡蛎15克（先煎）、生石决明30克（先煎）、生代赭石12克、旋复花12克（布包）、桑寄生30克、炒知母、炒黄柏各10克、川牛膝15克、滑石块5克、橘核、橘络各15克、法半夏0克、云茯苓30克、霍石斛30克、血琥珀5克（同煎）
此方着力于中下两焦。其中生牡蛎、生石决明咸寒入下焦，滋阴平肝潜阳，生赭石旋复花镇肝降胃，四药相配，共奏滋潜顺降之功，炒知柏滋肝肾阴分而清虚火，桑寄生平补肝肾而通经络，川牛膝引气血与诸药下行，滑石块清热利湿、使湿热从小便而走，橘子核、法半夏、云茯苓运脾化湿，霍石斛养胃阴，橘子络通络化湿以助寄生，琥珀取其活血安神并助化湿利湿。橘子核温理下焦之气以防知柏之凉遏。诸药配合，在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃，清热利湿，滋阴而不助湿，利湿而不伤阴，使一身湿热从小便而出，阴虚之浮阳得以下潜，从而身轻神爽。此方运用极为广泛，加减可以治疗高血压、中风、糖尿病，妇科疾病，更年期综合征，多种肿瘤等多种疾病，余临床一半以上的病人均以此方加减。
以上是余治疗常见疾病的基本思路，上焦肺系外感一条线，上焦心系与中焦肝胆脾胃一条线，中下焦阴虚湿热一条线。余认为以此三条线辩证施治、随证化裁，治疗一般常见疾病皆能取得较好疗效。

黄煌

孔少华先生关于“无论经方时方，只要方与证合，即可大胆放手使用，不必拘泥”这句话说得好！后世不少好方，是在经方的基础上发展而来，补充了经方的不足，丰富了经方的世界。但是要用好后世方，还必须有经方的功底才行。

槐杏

有可借鉴处，但某些观点不敢完全赞同。年末岁初这次流感，虽大都入里化热，咳嗽胸痛，咯吐黄痰，但的确起伤于寒，当不宜以温病论治。现代人阳虚者少，这一说法也待商榷，我所治妇科一面，单单宫寒一类，甚多，如何解释？

LIUSHENGHEN

引用第2楼槐杏于2011-02-09 15:13发表的  :
有可借鉴处，但某些观点不敢完全赞同。年末岁初这次流感，虽大都入里化热，咳嗽胸痛，咯吐黄痰，但的确起伤于寒，当不宜以温病论治。现代人阳虚者少，这一说法也待商榷，我所治妇科一面，单单宫寒一类，甚多，如何解释？

橘龙

孔伯华与汪逢春、萧龙友、施今墨并称北京四大名医。学术上主张病必求其本，临证注重湿与热。以善治温病著名，更以善用石膏一药，人称孔石膏。孔少华先生关于现代人阴虚湿热者多而阳虚者少，的原因认为一是饮食方面，热量较高，摄入多而运动量少，摄入的没有充分利用，也不能彻底代谢排出，积留体内，就是湿热；二为工作紧张，精神压力大，睡眠时间短，这些都会伤阴；三是过食辛辣厚味也会伤阴助湿。其实论理并不充分，只是继承乃父遗风，偏于强调湿与热，不尽符合临床实际。可视作一家之言。

槐杏

但是要用好后世方，还必须有经方的功底才行！赞一个！
用到不知不觉，细看合了经方，是否是一种境界呢？经方是根，没有经方，中医之树怎得枝繁叶茂呢？

橘龙

经方功底是基础。我正觉得少华先生的做派与经方相去甚远。
不知槐杏赞哪个呢。

至道

有可借鉴处，但某些观点不敢完全赞同。现代人阳虚者少，这一说法也待商榷

至道

我在临证发现偏阳虚十之七八。什么问题都应该辩证看待。方证对应经方效果就效之八九。学好用好经方才是根本。

槐杏

当然赞同黄师的看法。

poshan

理论胜于事实，就是药味太多，眼花缭乱，记不到。

niyunjiu

其理论倒是与黄师的处方风格吻合。黄师方子偏凉。