浅析桂枝附子汤药证

李国栋

《金匮要略》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”
“伤寒八九日，风湿相搏”，外感伤寒病八九天，风为外感新病，湿为内有宿疾，其人素有湿邪留着，风湿相搏于周身肌腠关节，则“身体疼烦，不能自转侧”，身体疼烦，是苦于身体疼痛；不能自转侧，是风湿之邪气严重压迫神经组织，动则痛剧。“不呕、不渴”，病未传里。“脉浮虚而涩者”，浮为风邪之桂枝药证（如《伤寒论》曰“浮则为风”），虚为津液不足之甘草药证，涩为湿邪伤阳之附子药证。风湿相搏，易伤脾胃，以生姜和脾（湿易伤脾，脾喜燥恶湿），以大枣和胃（风易伤胃，胃喜润恶燥）。此证脉浮虚，为什么不加芍药益虚呢？因为“身体疼烦，不能自转侧”为表部邪实，芍药敛气益虚，必然加重表实。这和实邪胸满者不用芍药，是一样的道理。可见芍药敛气必然实表、实上，故表实、上实者，不易用芍药。
若大便硬，小便自利者，是津液下脱，去桂以避其伤阳，加术固气行津以软大便。
桂枝祛风，是发散表部风气，表部风气去则表部湿气必然向里向下走。假如表里正气都不虚，则湿气就没有在体内停留的空间，必然从小便中排出。
白术附子汤证，小便自利是肾阳虚不能摄制下焦阴气，若仍以桂枝祛风损阳，则肾阳更虚，故以白术易桂枝，改祛风法为利湿法，以免桂枝损阳，而加重下焦阳虚。下焦阳虚，是下焦动脉血虚，血液运行不利，当血液流过肾小球时，不能起到正常滤过废水的作用，则津液也被滤过，故而小便自利。以附子温通三焦之阳，能促进动脉血液通行，则肾小球就能起到正常滤过废水的作用。

海豹飞船

李师，这个问题有点费解。比如桂枝汤证，也是肌表正虚邪实，但是用了芍药。其理何在？是因为湿气的原因么？有湿气故不用芍？
桂枝我自己的体会，其实有很强的利水作用。尤其是肉桂，服用后小便明显增加。而没有桂枝，单靠茯苓白术，小便则没有明显增加。或许与不同的体质有关。但确实也是桂枝的功能之一。下焦虚不能制水，津液下脱，所以去桂，避免津液脱尽。

李国栋

海豹飞船 发表于 2018-7-29 08:49
李师，这个问题有点费解。比如桂枝汤证，也是肌表正虚邪实，但是用了芍药。其理何在？是因为湿气的原因么？ ...

桂枝汤证，不是身体疼的不能自转侧。风湿相搏到身体疼的不能自转侧的程度，是表邪太重了，只能用桂枝散气，不能用芍药敛气。假如敛气，不是越敛越疼吗？
桂枝解表，就是发散表部风气，风气去则表部湿气必然向里向下走。假如表里正气都不虚，则湿气就没有在体内停留的空间，必然从小便中排出。
白术附子汤证，小便自利是肾阳虚不能摄制下焦阴气，若仍以桂枝祛风损阳，则肾阳更虚，故以白术易桂枝，改祛风法为利湿法，以免桂枝损阳，而加重下焦阳虚。下焦阳虚，是下焦动脉血虚，血液运行不利，当血液流过肾小球时，不能起到正常滤过废水的作用，则津液也被滤过，故而小便自利。

coorus

既然说是“风湿相抟”，那么不论小便利不利，桂对应风，术对应湿，皆不可去。脉虚涩为正气虚，所以附子少不了。最后得出的就是175条的甘草附子汤。芍药、生姜、大枣要不要用，条文里其实看不出来，174、175条都用桂枝汤加术附是没问题的，尤其是虚劳体质者。

李国栋

“小便利，大便硬”，是津液虚，不得与桂再伤其津液。174条“身体疼烦，不能自转侧”，175条“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，都是表邪太实，不可用芍药再益其实。
175条用白术，是因为“恶风不欲去衣，或身微肿”，这是湿重于风。174条湿气不重，所以不用白术。对比上下两条不同表现，两方证用药不同是有根据的。经方组方严谨，就体现于此。假如是时医，可能就会麻黄桂枝合方，白术附子都用，全面包围，不分轻重。