桂枝二越婢一汤所治之“无阳”案

拈花指月

        孙，女，2岁。2010年6月5日首诊。
    反复发热12天。输液一周有余。输液停止后又开始发热，以下午晚上为甚，伴少许咳嗽，涕清或白。查：咽部充血，扁桃体不肿，双肺清。舌小红点散布苔薄腻，脉沉微。
    《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
据此而用桂枝二越婢一汤：生麻黄3克，生石膏15克，桂枝6克，白芍6克，炙草3克，大枣6克，生姜3片。二剂。
    6月7日二诊：服药后热退，此后未再发热。第二剂药今天早上刚开始吃。略有干咳。平素易汗出。查：咽部略有充血，双肺清。苔白微浮，脉软。嘱前药停用，处方：玉屏风散加味，四剂。

医者易也

请问无阳何所指。

拈花指月

关于第27条“无阳”的问题

    《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”
  
    关于此条“无阳”的问题，争议由来已久。
    曹颖甫：按“宜桂枝二越婢一汤”句，当在“热多寒少”下，今在节末，实为传写之误。否则既云“不可发汗”，犹用此发汗之药，有是理乎？若夫脉微弱而无阳，恶寒甚，则宜干姜附子汤；不甚，亦宜芍药甘草附子汤，此正可以意会也。《伤寒发微》
    郝万山：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，是为进行类似证候的鉴别诊断而设。脉微弱为肾阳虚衰，鼓动无力所致。由于肾阳已衰，所以说此无阳也。这样的证候，应当回阳救逆，当然禁用汗法。《郝万山伤寒论讲稿》
    李克绍：对于本条的解释，大多数读者都同意章虚谷的说法，把末句移在“不可发汗”之前。即：“发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”这样一改动，虽然可以讲得过去，但显然是强为割裂，未必符合本论原意。正如吴人驹所说，既然热多，岂能无阳？吴氏认为，本条所谓“脉微弱”，“微”是副词，“微弱”即稍弱，是脉象比浮紧稍弱，不是真弱。所谓“无阳”，是表邪不重，是对比阳气重的壮热而为无阳，不是阳虚阳衰，所以宜桂枝二越婢一汤。吴氏这一说法既不需要改动原文，又符合临床。《伤寒百问》
    曹颖甫的说法与章虚谷相同。郝万山指出“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”是为了鉴别诊断而设，认为“无阳”就是肾阳虚衰。李克绍较为特别，认同清代医家吴人驹“脉微弱，即稍弱，微字是副词”的说法，指出无阳是表邪不重，是对比阳气重的壮热而说的，不是阳虚阳衰。
    我们先抛开诸家争论，用条文互参的方法来了解“无阳”究竟是什么意思。

    第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
    第27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

    我们将第23条、27条对举。第23条“脉微缓者”、“脉微而恶寒者”，其中的“微”字都是指脉象而言的，所以第27条“脉微弱者”中的“微”字绝对不可能是副词，而应该与第23条一样，都是指脉微。
    第23条说：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。”这个是桂枝麻黄各半汤和桂枝二越婢一汤使用的共同背景。太阳病得了八九日了，病人不呕，大小便也是好的，没有“由表入里”的迹象，病情这个时候比较轻或者就要痊愈了。“脉微缓者，为欲愈也”，“脉微”为邪去，“脉缓”为正复，所以不药自愈；“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”，“脉微”为邪去，“恶寒”为正气不足，当候其阴阳自和，自汗出而愈，此与第49条“尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”同义；“面有热色，身必痒”，用桂枝麻黄各半汤小汗之；“脉微弱者，此无阳也”，则宜桂枝二越婢一汤。
    关于“无阳”，我们在《伤寒论•辨脉法第一》中可以找到描述：“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解。反发热者，差迟。迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。”意思就是“脉浮而迟，面热赤而战惕的，六七日的时候应当汗出而解，如果不自汗而解，反发热的，病就好得慢，好得慢是因为——无阳，不能自汗。病人身上会出现瘙痒的症状。”由此可知，“无阳”其实就是一个相对概念，“能自汗而解”就是“有阳”，“不能自汗而解，反发热”的就叫做“无阳”。所以，用这个“发越脾胃之气、通行津液”的桂枝二越婢一汤来治疗“发热恶寒，热多寒少，脉微弱”的所谓“无阳证”是没有问题的。
    至于“不可发汗”一句，李克绍先生在《伤寒百问》中已经说得很清楚：《伤寒论》中凡称“发汗”，都是指的服麻黄汤、桂枝汤等辛温之剂后需要温复取汗者而言，而桂枝二越婢一汤是辛凉解表轻剂，服后听其自然，不须温复，也没有必要见到汗出，不属于《伤寒论》中发汗的方剂。
   






回复 引用 收藏 分享举报顶端

医者易也

桂枝二越婢一汤所治之无阳案
此无阳应是注解发热恶寒热多寒少脉微弱者，而并不是证。

拈花指月

如果以证论之，当是“桂枝二越婢一汤证”更准确。所以文中用了所谓“无阳证”的说法。
    发此案的目的，是想说明，对于条文中“脉微弱”的理解，很多的名家也有“睁着眼睛说瞎话”的时候，其中包括我最喜欢的曹颖甫先生。
    仲景的文字从实践中来，也希望更多人在临床中得到印证。

五角星虹

那么先生，您好，您觉得桂枝二越婢一汤是否发汗？病案中发热是否有汗出？

五角星虹

那么先生您认为桂枝二越婢一汤是否发汗？案中发热时是否有出汗？服后患者汗出吗？温覆吗？谢谢老师

无量山人

拈花指月 发表于 2010-7-14 19:59
关于第27条“无阳”的问题

    《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不 ...

分析清楚明白。

末学后生

医者易也 发表于 2010-7-14 18:58
请问无阳何所指。

阳指的是津液

铜豌豆

此条可以倒推：若发汗，必亡津液，津液更少，所以不可更汗，那此“无阳”明明指的就是津液虚，所发案例已经很明显，小儿输液停止又发热，就说明输液之时不发热。郝万山老师解为肾阳虚衰似乎也不妥，若如此，何以不用附子反用辛凉之石膏也？越婢，发越脾气，行津液，无阳就是指的胃的津液不足，以为阴虚发热者也。仲圣于误汗致厥，每以甘草干姜汤“以复其阳”，此用石膏即存其阴也，尚不至于阳虚当复之，况且此在太阳而非少阴，论及肾阳虚衰亦有误乎？