急诊经方之脉诊

芭窗夜雨

文 / 巴窗夜雨

在关于脉诊的阐述上给我震惊感受的不是某位著名老中医的论断，相反，是一位西医的急诊医生。在一次急诊的培训上，他在课堂上说，对于休克的病人不知大家怎么看？这种病人我一般是要诊脉的，看他的脉搏有无力量？大家都知道休克的病人血压低，但在休克前期，病人血压未必低，可能还很高，但摸病人脉搏却没有什么力，不似原发性高血压病人的脉搏有力，这时就要考虑休克的进展可能。如果你因血压高而去降压，病人会马上休克。

在急诊的工作中，诊脉的应用很多。如意识丧失的病人，要迅速触诊颈动脉，判断病人有无心跳骤停。对急性心肌梗塞、醉酒昏迷的病人，触诊桡动脉，判断病人的心脏循环、左心功能情况。还有糖尿病的病人，触诊足背动脉，判断下肢远端的微循环。

相反，我在门诊的工作中，倒很少用到脉诊了。因为当初脉诊学的比较糊涂，后来看到徐灵胎、郑钦安对脉诊的怀疑，认识到脉诊虽然在当代教科书中被提到“四诊”的高度，但不能排除流派沿革，古有《素女脉决》《神农本草》并称，再结合《伤寒论》条文，并非每方每条皆言及脉象，所以就干脆放弃脉诊以存疑。

但胡希恕老中医是推崇脉诊的，并且有脉诊如神的故事。但即便如此，读胡老医书，我认识到胡老对脉诊的态度也是很客观的，脉诊的重要性不可能超离方证的地位，辨方证是辨证的尖端。以下附录胡老脉诊故事：

“1950年冬，一个叫做齐兴华的东北人，时年50岁，平时有心脏病，常心悸，胸闷，两手肤色不同，一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪动，时时哀叫，其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊，注射强心剂不效。胡老至，诊脉细弱而有神。因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走，被家属挽留，谓：“不是外人，不要见怪”。马大夫乃问道：“君何以言不要紧?”胡老答曰：“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治，胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂，立即煎服，不久痛已。续服前方两剂，两手肤色变为一样，心绞痛未再作。本例因是回忆病例，当时无心电图可证，但据患者心区痛甚，并伴见大汗淋漓，很难排除心肌梗塞。但无论是否．胡老把这些症辨为实证，大柴胡汤合桃仁承气汤方证，是独具慧眼的。”
——《经方传灯》

这是一则急诊病例，胡老对脉诊的重视是很有启发的，病人的心电图、心肌标志物等需要检查，但脉诊不可少，它体现了中医诊疗思维对现代医学急诊工作的重要补充。文章开头提到的那位西医急诊医生，对此就有很深的临床体会，所以才会在课堂上传播此观念。而读徐灵胎医案，你会发现他也是遇急诊必诊脉。

受胡老著作感染，我开始重新考虑脉诊的作用。如用麻黄的时候，要诊脉，看是否有力。《伤寒论》大青龙汤条文有“脉浮紧”“脉浮缓”，用麻黄6两，提示大剂量用麻黄时要诊脉，如果脉象浮而有力，用麻黄是安全的，当然还有麻黄体质等参考条件。

秦淮

这就说明，中医诊脉有其不可替代的优势方面。单纯从一时的血压高低，并不能判断阴阳虚实。本人治疗高血压，有时方中要用肉桂、附子，效果甚佳。还是那句话，忠实于传统诊法，不受西医指标干扰，才能真正进行中医辨证论治。这是中医的基本精神，不单单是经方问题。

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甚妙

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「不是外人，不要见怪」可见病家与胡老有一定的熟识程度，这样可以推论患者曾给胡老看过病，而且有可能不是心脏病发作时，这样表示胡老对患者平时的脉象已经有印象，所以当患者急性发作，虽然诊到「脉细弱」，可能与平时差异不大，所以说脉尚有神，而且西医已注射过强心剂，可以排除是附子类的方证。
       再者胡老曾在书中提过他有一个学生治心脏病都用大柴胡汤合桂枝茯苓丸类，效果很好，这案例也反映出这个结论，所以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸类治心脏病值得进一步研究，说不定是一个治疗心脏病的常规疗法。
       总之，可以看出胡老技术高超、心思细腻，对於他人经验总结也很重视。此外我想请教诸位前辈，似否有人看过学苑出版社的胡希恕伤寒论讲座342页中提到一个病例是糖尿病女患者住院後，有个医生给她开四逆汤，胡老说是一个好医生开的，可是当他学生问他开什麽方的时候，胡老却开出白虎加叁汤，而且叁是西洋叁，这困惑了我好久，这是为何呢？

文锋

脉，还是需要摸一摸

meddragon

临床上休克的病人有两种:暖休克与冷休克.

暖休克的病人肢体暖和,但脉象浮大无根;

冷休克病人肢体湿冷,脉象细弱.

沈方明

中医四诊皆不可偏

maixue

道德与法律

芭窗夜雨

引用第5楼meddragon于2010-07-10 16:22发表的  :
临床上休克的病人有两种:暖休克与冷休克.

暖休克的病人肢体暖和,但脉象浮大无根;

冷休克病人肢体湿冷,脉象细弱.

西医教材曰：休克按病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克。感染性休克临床上根据四肢皮肤温度差异分为“暖休克”和“冷休克”。

芭窗夜雨

郝万山教授——"大则病进，小则平"

51条，52条就强调了脉浮，实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话，脉也一定是浮的。"太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛都，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤"，太阳病的自然病程是7天，这像我们前边曾经提到的，"太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也"。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，也有一些人，由于体质因素，他比较例外。
这一条就是，仲景看到的这个病人，一个太阳病，10天已经过去了，10天过去以后，他可能会有什么样的结果呢，一种是病将要自己好了，将要自己好了，他的临床表现是脉浮细而嗜卧。
太阳伤寒表实证，脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退，由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象，由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉，这提示了邪气退。
《黄帝内经》关于脉象曾经有这样的两句话，说"大则病进，小则平"，是说在一个病的发展过程中，脉由大而变小，由浮紧，变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉，怎么现在没有那么多力量了，这提示了邪气衰退。
"大则病进，小则平"，在临床上很有意义，我年轻的时候作大夫是体会不到的。有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说，郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天，因为都知道这个病人要死，说，如果说他还有一两周的话，我们在外地的亲戚朋友可以回去，到时我们再来，他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京。
我摸了摸脉，脉很有力量，我说，这么有力量的脉，能死人吗？我说恐怕没什么事吧，你们都回去吧。这是我头一天晚上我看的。第二天一大早，我的电话就响了，那个家属打来电话说，郝大夫，我们那个病人刚才死了。哎呀，我这下好没面子，我说你们这些亲戚怎么样？他说他们亲戚还没来得及买票呢，当然也就没有回去了。那一次给我很深很深的印象，就觉得很没面子，我说我让你们亲戚都回去，我就心想我昨天摸的这个脉怎么那么有力量，第二天早晨病人就没了呢？我突然意识到这就是"大则病进"。本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢，提示了邪气盛。
所以这就是"大则病进"。一个知识分子，一个经常没有更多体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他有脉，突然很大，和他的工作的经历，和他的身体素质不相符的话，就要提高警惕了。
有一年我和一个老师去北郊，给一个兄弟院校上课，坐到车上，她就坐我旁边。她说郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。
我一摸她的脉，又大又有力，还快。我说你血压高吧，她说不高。我说你有糖尿病吧，她说没有。我说你甲状腺机能有亢进吗，她说没有。我说要不您系统查一查身体，这是5月份的事情。她说咱们3月份刚做了体检，我没有任何问题。
我说那您注意不要太劳累。我就觉得她作为一个女同志，当老师，不应当有这么大的脉，我就担心她身体有什么问题，当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。
6月、7月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回来，有个老师告诉我，某某老师住院了。我说什么问题，他说是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脉为什么那么大，实际上这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶，只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定，我只是让她注意一下健康。后来这个老师很快地就去世了，这又给我留下一个很深刻的印象。
又有一年，我外地的一个同学来北京，他先在外地给我电话，说我这些日子躺在床上，就觉得我的心脏咚咚地跳，我的体内就好像有一个代谢旺盛的病灶在活动。
他一打这个电话，我说你还有什么不舒服。他说我累。我说还有什么不舒服。他说原来我很胖，现在一摸，肉都没有了，体重两个月掉了10公斤，20斤。
我说你赶快来北京，查的结果也是肝癌。当然我们用中西医结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，他本来是个知识分子，我的同学，那应当身体比较弱，脉应当比较细，一摸脉，脉那么大，结合前面那个经验，"大则病进"，我就担心，结果一系统检查，查到了这么个结果。
所以我们在这里脉由浮紧，浮而有力，变得浮细了，这倒是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦热，只不过大邪已退，所以病人就躺在那里安静的休息，这提示了"外已解也"，这提示了表邪已经解除了，"设胸满胁痛者"，如果太阳病过了10多天以后，出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，那提示邪已经传入少阳。胸满胁痛是少阳经受邪，少阳经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。

霜寒

确实写的好。前天又抢救了一个人，但是没抢救过来。但是给我深深的上了一课，病人因昏迷而来，当时脉搏强劲有力，当八天后仍然有力而弦，当中午是病人呼吸加快，痰涎增多，脉是一种弦大而无力的脉象，我断定不怎么好了，让家属赶快叫亲戚来吧，到中午两点半的时候病人呼吸首先停止，我急忙抢救，当时脉象是浮脉而有力，抢救了半小时，病人脉象浮而无力，四十分钟之后病人脉象浮，散，无力，结代，一个小时之后，脉象停止，身体柔软，全身大汗，二便失禁，家属哭泣。

芭窗夜雨

（转）认证的，不必拘脉
吴涌谭某之妻，新嫁而未落家者也。有病，始回夫家。患少阳病，不足奇。而奇在垂帘诊脉，不欲露面 ，亦新嫁娘之常情。惟诊其六脉全无！若以脉论：非大虚而何？然予不计也。只据其发热、胸满、口干苦，即与小柴胡加减。一剂，即已退热。将谓其平素脉固如是乎？夫人之体质，各有不同，脉亦有不能一概而言者！乃逾数月后，其人复患病，察之，则固热病；而切诊居然得少阳之脉。志此，此为专论脉者，广知见也。

王胜

俞长荣教授论脉诊.PDF
http://ishare.iask.sina.com.cn/f/12995500.html

芭窗夜雨

《医断·脉候》

人心之不同，如其面也，脉亦然。古人以体肥瘦，性缓急等，为之规矩，然是说其大抵耳，岂得人人而同乎？医谓人身之有脉，犹地之有经水也，知平生之脉，病脉稍可知也。而知其平生之脉者，十之一二耳。是以先生之教，先证而不先脉，先腹而不先证也。扁鹊曰：越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在，可以见已。且如留饮家脉，千状万形，或无或有，不可得而详矣。夫脉之不足以证也。如此，然谓五动或五十动，候五脏之气者，妄甚矣。如其浮、沉、迟、数、滑、涩，仅可辨知耳。三指举按之间，焉能辨所谓二十七脉者哉？世有隐其病，使医诊其脉，以试之者，乃耻其不知之似耻，以意推度，言其仿佛，欲以中之，自欺之甚矣。医者思诸。