阳浮而阴弱即荣弱卫强

李国栋

《伤寒论》12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。”阳浮是寸脉浮，阴弱是尺脉弱。如6条曰：“风温为病，脉阴阳俱浮。”脉阴阳俱浮是脉尺寸俱浮。245条曰：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。”阳脉实是寸脉实。寸脉候表，尺脉候里。如49条曰：“尺中脉微，此里虚。”
阳浮而阴弱，是寸脉浮而不弱，假如是寸尺皆弱，则不会只说阴弱。阳浮而阴弱，是寸脉强而尺脉弱，尺脉弱则为荣阴弱。阳浮而阴弱，就是寸脉实而尺脉虚。如240条曰：“脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”240条脉浮虚之“虚”是和脉实之“实”相对比而言，脉虚即为脉不实，此“虚”是不实的意思，而不是虚弱的意思。如49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”49条脉浮数者仅为尺中脉微，即为里虚而不可发汗，50条脉浮紧者仅为尺中迟，即为血少而不可发汗，240条如果是脉浮虚弱，必不可发汗。《伤寒论》曰“脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”“脉浮虚者，宜发汗，宜桂枝汤”，此所谓“脉浮弱”“脉浮虚”，都是和脉浮紧相对比而言，脉浮弱和脉浮虚者宜桂枝汤，其实就是脉浮缓而无汗者宜桂枝汤。脉浮缓而汗出者，则是桂枝汤主之。如2条曰：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”2条太阳中风则为桂枝汤主之，曰脉缓者名为中风，是省略了浮字，因为1条太阳病证之提纲已阐明了“脉浮”。如果是脉缓而不浮（也不沉），则是平和之脉象，不是太阳中风之脉象。
95条曰：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”桂枝汤证之荣弱卫强的状态，就是阳浮而阴弱的状态。阳浮而阴弱者必然汗出。阳浮而阴弱，是由于“荣行脉中，卫行脉外”，荣卫气各行各的，互不交通，所以会出现阳浮而阴弱即荣弱卫强的脉象。若荣卫能正常交通，卫气能正常渗入脉中变为荣气，荣气亦能正常渗出脉外变为卫气，则血行顺利，就不会出现阳浮而阴弱的状态，也就不是荣弱卫强的状态，而是荣卫谐和的状态。荣弱卫强，即荣阴弱而卫阳强，卫强荣弱者必然汗自出。如《黄帝内经》曰：“阳强不能密，阴气乃绝”。
桂枝汤证汗自出，是荣阴出，所以虽然汗自出，而荣卫不能得和，病必不解。12条“太阳中风，阳浮而阴弱……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，这是太阳中风典型的脉证，故为桂枝汤主之。95条“太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出……宜桂枝汤”，因为没有啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，不是典型的桂枝汤证，故曰宜桂枝汤。荣弱卫强，必为尺脉弱而寸脉强，如果是寸尺皆强，则为麻黄汤证。荣弱卫强发热汗出者，曰宜桂枝汤，必为尺脉弱而寸脉强，若为寸尺皆浮弱而发热汗出者，则当桂枝汤主之，而不是“宜桂枝汤”。若为寸尺皆浮弱而发热无汗者，也是宜桂枝汤，如42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。
总之，脉浮发热者，则为卫阳强，法当寸脉实。若为寸脉实而尺脉不实，则为荣弱卫强，宜桂枝汤；若脉浮发热者为脉寸尺皆实，汗不出者，则为荣卫俱强，法当麻黄汤主之。245条：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”245条说阳脉实，没有说阴脉实，则为寸脉实而尺脉不实，因发其汗，出多者，是以麻黄汤发汗，由于尺脉不实，则荣阴不实，而以麻黄汤发汗，是荣卫俱发泄，因为荣阴弱，故而发汗太过，大便因硬。荣弱卫强者以桂枝汤发汗，是发泄卫阳，因为桂枝汤方有芍药收敛荣阴，所以卫阳得以发泄，卫强得以减弱，阳郁（实）得以疏通，荣卫得以谐和，阳浮则得以平缓，其病必解。
16条曰：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”常须识此，是提醒医者常须记住，桂枝汤证是第2条“中风脉浮缓、发热、汗出者”，麻黄汤证是第3条“伤寒脉浮紧、发热、汗不出者”。桂枝汤证和麻黄汤证的区别，重点是脉浮缓与脉浮紧。后世医家所谓“无汗不得用桂枝，有汗不得用麻黄”，容易误导医者忽略脉浮缓与脉浮紧的重点，从而导致常见脉浮缓而汗不出者，也不敢用桂枝汤。这还是不大了解桂枝汤证的表现。如12条桂枝汤证的服法：“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。”仔细看，有一日一夜服桂枝汤，仍然汗不出者，怎么办呢？仲景曰：“乃服至二、三剂。”服至二、三剂，就是服至六至九次，直至汗出病瘥为度。

cuijiang999

康平本在“阳浮而阴弱”前有一“脉”字，如果康平本正确的话，《伤寒论》用的是全脉诊法，“阳”、“阴”不过是重按和轻按之别，个人倾向于康平本，如果其正确其它则属于过分解读，《伤寒论》这一千多年来过分解读的太多，导致众说纷坛、无所适从。《伤寒论》其本质朴实而简洁。

李国栋

cuijiang999 发表于 2018-4-16 08:14
康平本在“阳浮而阴弱”前有一“脉”字，如果康平本正确的话，《伤寒论》用的是全脉诊法，“阳”、“阴”不 ...

假如，脉阳浮阴弱，是重按和轻按之别，那么，脉阴阳俱浮，是重按和轻按其脉都浮？

gugu

阴阳两字在不同语境下含义可以不同，以实证经吧，不能把书读死了，那就成了刻舟求剑。

独行

中医理论不是物理数学公式定理{:1_1:}

李国栋

gugu 发表于 2018-4-16 09:07
阴阳两字在不同语境下含义可以不同，以实证经吧，不能把书读死了，那就成了刻舟求剑。
...

死读方证而不求病机，那就成了刻舟求剑，把书读死了。“脉阴阳俱浮”和“脉阳浮阴弱”，是否语境不同呢？“阳浮而阴弱”“荣弱卫强”，是原文论述，若“不念思求经旨，以演其所知”，恐不是仲景的愿望。所谓“以实证经”，有能证，也有不能证。如：一病人晚上发高热，恶寒身疼，没有用任何药，喝了一碗热水，夜间自汗出，早晨病愈照常上班。此实如何证经呢？

梦回杏林

　　原来听李赛美教授讲《伤寒论》桂枝汤条文时说“阳浮阴弱”有“病机”和“脉象”两层意思，“脉象”指脉“轻取浮、重按弱”，研究生题库里面都有这个考点。
　　个人觉得虽然“阴阳两字”在不同语境下含义可以不同，但是“阴脉、阳脉”的含义在《伤寒论》和《金匮要略》中的定义应该是统一的。

　　一、“阴脉、阳脉”指脉的类型
　　阳脉指大脉、浮脉、数脉、动脉、滑脉；
　　阴脉指微脉、沉脉、弦脉、弱脉、涩脉。

　　《辨脉法第一》“问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。

　　二、“阴脉、阳脉”指脉的部位
　　阳脉指寸脉，阴脉指尺脉。

　　《辨脉法第一》“问曰：病有洒淅恶寒而复发热者何？答曰：阴脉不足阳往从之，阳脉不足阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微名曰阳不足，阴气上入阳中则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱名曰阴不足，阳气下陷入阴中则发热也。阳脉微阴脉弱者则血虚，血虚则筋急。”
　　《辨脉法第一》“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”

和子

李国栋 发表于 2018-4-16 08:55
假如，脉阳浮阴弱，是重按和轻按之别，那么，脉阴阳俱浮，是重按和轻按其脉都浮？
...

感觉李国栋先生对伤寒的解读逻辑思维非常混乱。看了李先生最近的两篇文章：今天这篇以及阳化气，阴成形的那篇。我很是愚笨，反复读了你这两篇文字不下5遍，没读出所以然，反而一时把自己的脑壳绕发热了，绕昏了。静下心来，仔细梳理了一下，李先生的文章可能有以下几个问题，提出来，供大家参考。

一：对基本医学概念似是而非的随意解读

二：经文互证条文的牵强佐证

三：死于文字的固执偏执。

这里我只略举一下你对脉学的呆板认知：

诚然在伤寒辨脉法里，有确指寸为阳，尺为阴的寸口脉法部位划分阴阳的提法，但在临床实践中，却非一定。譬如何为脉阴阳俱浮？重按脉有力而鼓指，此阴浮也。

又如若依李先生之论阳浮阴弱，那么此脉象却又有似于格脉或者上盛下虚之脉，这个李先生作何解？

再则，临床中有运气脉法，伤寒中风之外感脉，又常多寸弱而尺浮之脉象，这个，你李先生又作何解？

至于李先生对阴阳气形的解释，我真是想说而又难说啊。。。

李国栋

仲景论脉，必为前后一致，以为准绳。若任随其意，前后不一，就失去规范，背离经义。
如经曰：“但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。”经曰阳脉者，必为寸脉，阴脉者必为尺脉。假如阳脉为浮取，阴脉为沉取，那么“但阳脉微者，先汗出而解”就失去了准绳，因为浮取脉微，沉取脉一定不微，那么浮取脉微就没有临床意义。“但阳脉微者”，是只有寸脉微，而关尺脉平，但寸脉微者是表邪微，表邪微而里气平和者，里气必然上冲作汗，故曰“但阳脉微者，先汗出而解”。
如果说阳脉是指浮取，阴脉是指沉取，那么290条“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。假如阴脉是沉取的话，那么“阴脉浮”就成了沉取脉浮，这就说不通了。还有第6条“脉阴阳俱浮”，若阴脉是沉取，也就成了浮取和沉取脉都浮，这明显说不通。

所谓：“重按脉有力而鼓指，此阴浮也。”有力而鼓指，是脉实，脉实是邪气实，那么290条“阳微阴浮者”为邪气实，又怎么能为欲愈呢？

cuijiang999

李国栋 发表于 2018-4-16 08:55
假如，脉阳浮阴弱，是重按和轻按之别，那么，脉阴阳俱浮，是重按和轻按其脉都浮？
...

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”
日本汉方学者山田氏认为：自“若发汗已”以下皆王叔和所加。王叔和“寸、关、尺”脉法和仲景脉法有别，《伤寒论》中掺杂了大量王叔和脉法。

和子

李国栋 发表于 2018-4-16 13:24
仲景论脉，必为前后一致，以为准绳。若任随其意，前后不一，就失去规范，背离经义。
如经曰：“但阳脉微者 ...

李先生对脉法的理解确实是有问题。所以做学问经常是一团浆糊，让人糊涂。。。

何为实脉？至少要满足举按寻皆有力方能称为之实。只重按而脉应有力鼓指是实脉吗？建议李先生查看下“脉学类聚“这部工具书。

关于李先生所举290条所言脉象的疑惑，这样给你回答吧，重按脉象有力而鼓指，这是指我人脉气有根，正气不败，元气有自的佳兆，所以这是疾病欲愈的好现象。如果如李先生所说，阴浮是实脉，且又在尺部而实，你李先生去看看尺部实脉的主病是什么？

先把实脉搞透彻，再把”阴浮”结合于临床真正搞透彻，二者仔细对比一下，希望李先生今后文章一定要条理清晰，文字有据的才好。。。

李国栋

和子 发表于 2018-4-16 17:54
李先生对脉法的理解确实是有问题。所以做学问经常是一团浆糊，让人糊涂。。。

何为实脉？至少要满足举按 ...

又玩出了尺脉浮是邪脉来了？你那个“重按脉有力而鼓指，此阴浮也”好玩吧，接着玩吧，不陪。

和子

我与李先生讲道理，李先生说我耍流氓，哎。。。

其实伤寒论这十二条条文也暴露了李先生阳气津液论的矛盾，中医思维的不精纯，是许多人做中医文章的大病。

文章千古事，从来需谨慎。

和子

学伤寒脉法，要结合临床实际，读出脉外之脉，方勉强算入仲景脉学之门，岂是死读文字能做出真文章的？

今又来

cuijiang999 发表于 2018-4-16 13:25
“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身 ...

你这个口气非常奇怪，请教什么是仲景脉法，又什么叫王叔和脉法？
大论所说，脉之阴阳，皆谓寸尺也。
据考证王叔和出生时张仲景还在世，他与仲景弟子卫汛是好朋友。是王叔和了解张仲景还是两千年之后的我们，请用膝盖想想。
最看不起某些精日族唱和日本人，看条文这个不对那个不是，削到现在有药无医，连本钱都丢了。

cuijiang999

今又来 发表于 2018-4-16 20:03
你这个口气非常奇怪，请教什么是仲景脉法，又什么叫王叔和脉法？
大论所说，脉之阴阳，皆谓寸尺也。
据考 ...

我觉得学术是无国界的，你不喜欢日本汉方可以，但不能骂我是精日族，大家在这里探讨的是学术问题，你怎么知道我是精日族？你不懂这个问题可以看看娄绍昆老师的《中医人生》，也不只是我一个人有这个观点，大家都有自己的知识盲点，你就什么都精通？你骂别人是精日族就证明你爱国？！

今又来

其实每次李师讲桂枝汤，跟帖就会大增。说明人们对桂枝汤确实有兴趣，但不客气的讲大都是云里雾里、似懂非懂。
卫强荣弱者必然汗自出，为什么？找遍伤寒论条文，找不到让人心服的说法。
然后呢，实践中就是脉浮缓、汗出、恶风发热，下桂枝汤就对了，不必深究。似乎方证对应是朴素的，简单点有什么不好呢。
年复一年，李师不断的发桂枝帖，新人又不断跟帖，真是神奇的很。

cuijiang999

今又来 发表于 2018-4-16 20:03
你这个口气非常奇怪，请教什么是仲景脉法，又什么叫王叔和脉法？
大论所说，脉之阴阳，皆谓寸尺也。
据考 ...

大家做学问不能固步自封，日本人怎么了，黄煌老师也是借鉴了日本人的汉方知识，你怎么不去骂他是精日族？

今又来

cuijiang999 发表于 2018-4-16 20:18
大家做学问不能固步自封，日本人怎么了，黄煌老师也是借鉴了日本人的汉方知识，你怎么不去骂他是精日族？ ...

昨天在书店看到温兴韬医师也出书了，因其善用桂枝汤，同仁敬称他为温桂枝。书中他自谦尊师黄煌才是天下第一桂，桂枝运用已臻化境。同时黄师也赞美他是青出于蓝甚于蓝。
黄师近年来频繁出境，普及经方ABC。论坛有位女士曾经发帖咨询，同时也自己试验经方，后来千辛万苦挂到黄师，本来要汇报服药效果，遗憾的是没有了下文。
http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... p;extra=&page=1
有兴趣的，可以揣摩揣摩。

cuijiang999

今又来 发表于 2018-4-16 20:03
你这个口气非常奇怪，请教什么是仲景脉法，又什么叫王叔和脉法？
大论所说，脉之阴阳，皆谓寸尺也。
据考 ...

张仲景卒年约215~219年，王叔和生年在210年也就是说张仲景去世时王叔和约5~9岁，就算王叔和同张仲景或其弟子学了什么并不能证明在脉学方面二者就一致，我们探讨其中脉法的差别一方面是剥去《伤寒论》中伪的一面，力求找到其中真的一面，在这个过程中谁都无法说明自己就是真正正确的，毕竟我们谁都不是张仲景，但这个还原过程有利于学习的进步，为了探求知识向任何存在真理的一方学习我认为都是对的，毕竟日本人约300年对汉方研究所结出的硕果是谁也无法否认的，当然他们不可能都是正确的，那我们的又如何呢？他们有药无方只能说他们继承不好，创新中有片面性，但值得学习的仍然很多。

coorus

李先生说“阳浮而阴弱者必然汗出”，这个不对，后面说到桂枝汤证和麻黄汤证的区别重点是脉浮缓与脉浮紧，而不是有汗无汗，这才是对的。

康平本“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”为注文，倒是更合理了。这个康平本很奇怪，它肯定不是所谓唐代传入日本的抄本，但标出注文或补文的地方往往很有道理。

和子

瞎猜

cuijiang999

今又来 发表于 2018-4-16 20:37
昨天在书店看到温兴韬医师也出书了，因其善用桂枝汤，同仁敬称他为温桂枝。书中他自谦尊师黄煌才是天下第 ...

我相信有许多病人黄师会看不好，那么号称天医星的叶天士呢？徐灵胎评价起来有时毫不留情，那徐灵胎呢？任何人对疾病的把控都会出现问题，我们只能把名医当成人来看待而不是把他们当成神，况且医好一个病人还有许多客观因素影响，譬如：病情的进展程度，病人在治疗过程中一旦出现问题时能不能坚持下去，与她对医生的信任度和自身情商等素质有很大关系。黄师给了我们开了经方这道门，所有的路还得靠自己走，是学方证相应还是走用内经的思路研究《伤寒论》本质上都没有错，论坛是探讨学习的地方，个人看法和研究的途径都不一样，这正是论坛的魅力所在，有争论才能擦出火花，为什么要别人和你一致，那有什么意义，我觉得没有必要以不当的言语去攻击别人，争论本身没有对错。

温馨853089838

感觉楼主解说更实际些

梦回杏林

　　虽然无法认同李师的“桂枝损阳论”及以此而引伸出来的解释伤寒条文方药的一系列理论，但不得不佩服李师对《伤寒论》《金匮要略》熟悉贯通的程度。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-4-16 22:24
　　虽然无法认同李师的“桂枝损阳论”及以此而引伸出来的解释伤寒条文方药的一系列理论，但不得不佩服李 ...

桂枝损阳说，不到一定程度也理解不了很正常。同样桂枝汤再在荣弱卫强当中绕圈圈依旧走不出来。
桂枝汤乃伤寒第一方，那是定海神针。基础不牢，地动山摇，谈其他都是空的。
桂枝解肌即是理脾，明天详解。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-4-16 23:17
桂枝损阳说，不到一定程度也理解不了很正常。同样桂枝汤再在荣弱卫强当中绕圈圈依旧走不出来。
桂枝汤乃伤 ...

　　李师的“桂枝损阳论”我理解，但不认同。
　　桂枝“损阳”还是“温阳”与“证候”和“用量”相关，不是绝对表现为一个方向，就像“阴阳”在一定条件下也会相互转化，物极必反。
　　比如“风”的功效，究竟是“灭火”还是“旺火”呢？
　　一口气既可吹灭一根蜡烛，也能吹旺一个炉灶，但如果台风来了，炉灶也要被吹熄。
　　关键是要把握阴阳转换的枢机，找准桂枝“损阳”和“温阳”的“转折点”、“作用域”。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-4-16 23:17
桂枝损阳说，不到一定程度也理解不了很正常。同样桂枝汤再在荣弱卫强当中绕圈圈依旧走不出来。
桂枝汤乃伤 ...

　　大道至简，伤寒的道理没有这么玄。

梦回杏林

　　不少中药以“不同剂量”应用于“不同证候”时，都有“双向调节”的作用，“升散、疏通”功效越强的药，双向调节的特性也越明显，比如：桂枝、柴胡、葛根、黄芪、白术等就属于这类中药。
　　柴胡－＞凉疏－＞小量升阳、中量疏肝、大量退热－＞适用于偏实偏热之证
　　桂枝－＞温通－＞疏升肝阳、温通心阳、煦降肾阳－＞适用于偏虚偏寒之证
　　葛根－＞常规剂量鼓舞胃气、大剂量解肌退热
　　黄芪－＞常规剂量升阳升压、大剂量利尿降压
　　白术－＞常规剂量健脾益气、大剂量润肠通便

今又来

《金匮玉函经》是把95条，直接跟在12条后面。该位编者明显意识到“阳浮阴弱、荣弱卫强”之间的对应，这个要为他点赞。
在大论中“强”有四种含义，强壮、强迫、僵硬以及亢奋。荣弱卫强的“强”指的是亢奋，相同含义还有247条的胃气强。李师前面提到生气通天论“阳强不能密，阴气乃绝”，这个阳强指的就是卫强。当然阳弱更是不能密，只是经文没讲。
要怎样才能“密”，李师没有讲过。
内经有“上焦如雾”之说。
何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。
素问又讲：卫者，水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。
所以，卫气在人体的生理状态是运行不息，如同雾露一般弥漫灌注全身。
当邪风入侵肌表或是发汗过多卫阳受损，雾露受寒会局部凝结成水饮。气为血之母，同时血运也会凝滞。
例如水饮凌心是一种。轻则桂枝甘草汤，加重苓桂术甘汤，更重的用真武汤。
明天继续。

李国栋

今又来 发表于 2018-4-17 21:55
《金匮玉函经》是把95条，直接跟在12条后面。该位编者明显意识到“阳浮阴弱、荣弱卫强”之间的对应，这个要 ...

赞一个！桂枝甘草汤证是水气犯心，茯桂术甘汤证是水停心下，真武汤证是水犯全身。如《金匮要略》曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”
“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”此条就是真武汤证。振振身瞤剧，是身体肌肉剧烈跳动，如《伤寒论》曰“身瞤动，振振欲擗地”。
桂枝甘草汤证“手叉自冒心”，是心包肌肉瞤动剧烈。

今又来

荣弱卫强汗自出，用桂枝汤。那么“荣和卫”之间到底是怎样的一个强弱关系。
53条：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
54条：病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。
从这两条可以看出，卫气都是不和，邪气在卫气比较亢奋。而持续不断的自汗出，代表汗液的生成能力没有被破坏，荣气相对没有影响。
但血之与气，异名同类。汗出多了自然荣弱。只是还没到虚，荣虚为尺中迟。
那么桂枝汤的主要功效就是解决卫气不和。
16条：桂枝本为解肌。
灵枢有"肌肉解利”一说，意思是肌肉间需要分解滑利。
灵枢：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。
肌肉之间需要津液来润滑，少津液或是津液受寒凝固，都会造成肌肉间的干摩擦，引起疼痛。同时分肉之间的阻隔会影响卫气循环。
用到桂枝的原因是，桂枝是辛药。
本经：为诸药的先聘通使。
灵枢：辛入于胃，其气走于上焦，上焦者，受气而营诸阳者也，姜韭之气熏之，营卫之气，不时受之，久留心下，故洞心。辛与气俱行，故辛入而与汗俱出。
桂枝带着生姜走上焦，温之熏之。合着热粥鼓动胃气上升，邪气也随着汗出而解。被邪气凝结的津液重新气化，卫气恢复成原有的雾状。
可以想象，当卫气膨胀雾化时，所产生的压强把腠理给关闭了。此时腠理相当于一个单向阀，内部压力足够时处于关闭状态，防御外界的邪气。
当运动发热需要出汗时，阀门依据压强来判断开启的时机，压强越大开启会越延迟。
所以，气虚的人动则汗出，是因为体内压强不够。平时不动时腠理勉强能锁住，出门在外防护不到位，邪气就会顶开单向阀而侵入体内。更不要说汗出时迎风，那根本是开门揖盗。
明天继续。

今又来

解肌除了桂枝之外，芍药也堪当大任。
芍药在伤寒论中是个难点，例如28条去桂去芍，真武汤何以用芍等等，都是绕不过的大弯。
芍药为什么能解肌呢？
灵枢：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。
素问：肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会。以行荣卫，以会大气。
灵枢：寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反。
由以上条文可知，寒邪客于肌肉间的溪谷，则会血行滞涩而不通，同时卫气也壅积不散。
再看本经：芍药味苦平。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。
肌肉间凝固的津液可以用桂枝温通气化，但滞涩的血液则需要芍药来打通。
所以芍药解肌除血痹是作用于肌肉间的溪谷，而非脉中。
灵枢：外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。
桂枝汤证的自汗出，主要问题出在卫气不和。只要腠理开着，慓悍滑疾的卫气就会夺门而出。芍药益阴酸收敛汗云云，基本是不可靠的。
明天继续

今又来

21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。
关于脉促的问题，上两个月李师已开贴讨论过了。今天谈谈胸满为什么要去芍药。
胸满去芍药，对于初学伤寒者也是必须要谨记的。历来所有的伤寒大家在这个问题上高度统一，胸满为下后水饮上冲，导致心阳不振，因而去芍药避阴以救阳。
问题炙甘草汤也是桂枝去芍药汤+麻麦地阿，不是避阴吗，一大堆滋阴养血药，多加个芍药有何不可。
所谓的避阴以救阳，有点含糊。
素问：寸口脉中手促上击者，曰肩背痛（项背强几几）
辨脉法：脉来数，时一止复来者，名曰促（一作纵）。脉，阳盛则促。
这两条说明脉促是足太阳病，脉阳盛即是卫强。
脉促是寸口浮而急迫，心动过速又节律不齐。胸中之饮邪与表邪在争斗，故而脉促。
素问：冲脉为病，逆气里急。
素问：冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷。
灵枢：谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏，别出两行，营卫之道。其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海。
灵枢：膻中者，为气之海。气海有余者，气满胸中，悗息面赤。
胸满有沿着冲脉上冲之饮，也有表邪内陷之气。
素问：肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会。以行荣卫，以会大气。
灵枢：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。
从以上条文分析，膻中为气海，是储存宗气来营养心脉的。当气海被邪气占据后胸满，正气（宗气）被压缩，无法提供足够的营养进到心脉，因而会造成血虚。
此时再用破坚积、除血痹的芍药来通畅溪谷，无疑是引邪气入经，更伤阴血。明天继续。

今又来

29条一直以来也是争议不断。多数医家认为是阴阳两虚。
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。
首先小便数，第一反应是阳明。阳虚有小便难没有小便数。心烦是小肠有热，心与小肠相表里。
脉浮、自汗出、微恶寒，看似太阳中风。那脚挛急就有意思了，阳虚有四肢厥，四肢拘急，没有脚挛急的，但金匮有大承气汤治脚挛急。
合起来看阳明很明显，至少是太阳阳明。投桂枝汤显然是错的，轻则即刻便秘。
得之便厥为什么？大汗伤阳吗，脉浮又不是脉微，至于吗。
到此，很清楚这是热盛灼筋，承气汤主之。
至于后头咽中干，烦燥，吐逆者，更是胃热上冲。
因而30条的师徒对话，却让人云里雾里摸不着头脑了。
脚挛急用芍药甘草汤。
素问：积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。
前面说了芍药解肌的原理，此处略。
甘草用本经说法是长肌肉倍力，因为挛急肌肉萎缩，用甘草是贴切的。
宋本芍药甘草汤用白芍，是所有伤寒论版本中唯一的。白芍浙皖多见，隋以前江南诸师秘仲景要方不传，估计那会有人意识到白芍有酸苦的特性，并非单纯的苦。酸入肝，肝主筋，特意点明用白芍。

今又来

163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
桂枝四两（别切）　甘草四两（炙）　白术三两　人参三两　干姜三两  
右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂 更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
桂枝人参汤从结构看是桂枝+理中汤。它里头有几个细节值得品味。
桂枝不去皮、别切、后下，这种用法是伤寒方中唯一的。从现代药学的试验看，后下桂皮醛的含量比桂枝久煎要高，也就是说解热的效果更好。
炙甘草（四两）要比理中丸多一两。对比甘草泻心汤，心下痞硬是由于客气上逆，多加甘草是为了下气。
金匮：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
胁下逆抢心，是肝气上冲，人参汤可加桂枝平冲。
理中丸加减法中有脐上筑者，肾气动，加桂。说明有饮上冲。同时下多者，还用术。
素问：味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。
从这个桂枝的特殊用法，再来比对本经中的两个品种。
本经：菌桂，和颜色，久服轻身不老，面生光华媚好，常如童子。
菌桂气薄走表，是枝条或较小的筒桂。
本经：牡桂，上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节。
牡桂是树干或是树根部位的板桂，又叫厚油桂。气厚，因厚则发热。
素问：壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。
意思说，气味厚的药阳火过旺会使人正气衰弱，气味温和的药物阳火平和使人正气充足。也就是说气厚的油性牡桂多用会消耗人的正气（阳气），而温和的菌桂适当用会充养元气。
所以发热解表用桂枝一般枝条或桂尖多，用肉桂相对少。上冲气逆用肉桂效果好，但不要多用，以免伤了正气。

今又来

24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
服用桂枝汤后转烦，假如不用针刺，用汤药如何解决，这个比较有意义。
《素问·评热病论》
岐伯曰：汗出而身热者风也，汗出而烦满不解者厥也，病名曰风厥。
帝曰：愿卒闻之，
岐伯曰：巨阳主气，故先受邪，少阴与其为表里也，得热则上从之，从之则厥也。
帝曰：治之奈何？
岐伯曰：表里刺之，饮之服汤。
《素问·阴阳别论篇第七》
二阳一阴发病，主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥。
从以上条文比对，24条的情况在内经叫做风厥。
第4条：伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。
风池穴在足少阳胆经，刺风池以泻胆经之热。因而服用桂枝汤后，反烦，是传少阳了。
风府穴在督脉，督脉在尾骨端与足少阴肾经相连，足少阴与足太阳相表里，得热则上从之，在伤寒论中叫做少阴热化。
仲景用针刺泻里热，再服桂枝汤。与内经“表里刺之，饮之服汤”完全合拍。
陆渊雷在解释24条时说，此非桂枝汤之不当，乃病势重，药力轻，杯水车薪故也。以刺法助药力，然不刺而服桂枝，亦能取效，刺之则效较速而已。
不针刺泻热行吗？不针刺继续用桂枝汤的后果，仲景又告知了。
29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。
前面讲过“脚挛急”是邪热灼筋，得之便厥更应了内经的风厥一说。
太阳传少阳，针刺而截断传经之道，但有时不见得能完全截断。
例如231条：....刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
桂枝下咽，阳盛则毙。24条是热在营血，阳稍盛则烦。个人理解不针刺可用小柴胡汤去半夏人参生姜加桂枝，太少双解。

今又来

柯琴讲桂枝汤此为仲景群方之魁，我以为荣弱卫强更是伤寒论的灵魂所在。
古往今来都把麻黄汤定义为太阳伤寒的代表方，其位阶等同于桂枝汤。甚至简化为有汗桂枝汤，无汗麻黄汤，对此很不以为然。
研究麻黄汤依旧不能脱离荣弱卫强这根主杆，或者说仅是荣弱卫强的分支，它的重要性远远不能和桂枝汤相比。
桂枝汤是如何过度到麻黄汤，23条、25条分别有“如疟状”、“形似疟”。
素问：魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。
意思说原先桂枝汤证是毛孔开着的，但现在开始毛孔关闭了，当邪气留在脉外，就会产生寒热交迫的风疟。
此时需要用到桂枝汤+麻黄，开毛孔发汗。
当邪气侵入脉内，又遇上体质较为壮实的病人，就会出现厥热病。
素问：络之与孙络俱输于经，血与气并则为实焉。血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死。
毛窍腠理闭塞，卫气不得宣泄，又邪气入营，血与气并为实则上冲，鼻孔血管细薄容易爆裂，往上则眼衄，或卒中猝死。
营血热是荣强，桂枝汤去芍药生姜大枣，加麻黄开腠理泻卫气、杏仁下气，血与气并为虚，衄乃解。

今又来

摘录《经方实验录》麻黄汤一案。予忆得丁甘仁先生逝世之一年，若华之母（笔者说明：若华为曹颖甫之长女，若华之母指曹颖甫妻子）于六月二十三日（天时炎暑）亲至小西门外观看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能亲视举炊，急欲睡矣。遂盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不温。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。口角生疮，目红，又似热证。腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。当以天时炎暑，但予麻黄汤。
麻黄二钱 桂枝二钱 杏仁三钱 甘草一钱
服后，温覆一时，不动声色。再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无影响。计无所出，乃请章生次公来商。次公按脉察证，曰：先生胆量何其小也？曰：如之何？曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。
服后，果不满半小时，热作，汗大出，臭气及于房外。二房东来视，掩鼻而立。人立房外内望，见病者被上腾出热气。于是太阳病罢，随转属阳明，口干渴，脉洪大，而烦躁。
乃以调胃承气下之。嗣后病证反复，调理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，历久乃退。
若华母汗后致虚一案
师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒，头痛，发热，师疏表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。余曾检得其一方，为桂枝三钱，白芍三钱，生草二钱，浮萍三钱，姜三片，盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后，汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳，自觉摇摇然，脉细小而弱。师母固知医者，因谓师曰：我今虚，法当补。
生半夏（三钱）　炙草（五钱）　当归（三钱）　陈皮（三钱）　白术（三钱）　生黄耆（三钱）　熟附块（五钱）　党参（四钱）　熟地（二两）　干姜（三钱）　川芎（三钱）　炙乳没（各三钱）　生米仁（一两）
师母且曰：倘熟附而不效者，我明日当易生附也。其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵掣亦良苦。进初煎，旋得安睡。夜半醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。

案一目红是少阳证，口角生疮疑似胃火上冲，脉浮紧恶寒而不发热，当为太阳少阳并病。
太阳与少阳并病，慎不可发汗，发汗则谵语。
灵枢：足阳明气不足则身以前皆寒栗。
卫气虚者因无力与邪抗争，故不发热。寒邪伤阳则恶寒，热入阳明欲汗出，欲出而不得出呈脉浮而紧（曹章误作阳气怫郁不得越），此时当太少合解，用柴葛解肌汤。
灵枢：手太阴气绝，则皮毛焦。
强发汗大伤津液，气不荣则周身皮肉多作紫黑色。
案二是血虚并阳虚。
这也解释了为何案一多加麻桂，却依旧汗不出。

今又来

38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
麻黄六两（去节，味甘温）　桂枝二两（去皮，味辛热）　甘草二两（炙，味甘平）　杏仁四十个（去皮尖，味苦，甘温）　生姜三两（切，味辛温）　大枣十二枚（掰，味甘温）　石膏如鸡子大（碎，味甘，微寒）
有说石膏是治“不汗出烦躁”的，其实伤寒论中烦躁大都跟阳明胃燥有关。真正跟石膏相关的，如26条石膏用到一斤。
一斤是248克，鸡子大的一块石膏大约50克，完全不成比例。
不少伤寒释家认为大青龙是麻黄汤+越婢汤，但越婢汤石膏用半斤，也比大青龙要多一倍。
240条：病人烦热，汗出则解。
40条：阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。
所以，大青龙汤的烦躁，根本原因在于当汗不汗、阳气怫郁造成的。“不汗出”的意思是里热初起，要汗出而不得出，曹颖甫麻黄汤一案已经清楚的解释了，只要解表清里，自然就好了。
那为什么要用少量石膏清热呢，这跟表邪郁闭，肺气不利，可能造成邪热迫肺有关。
类似62条的麻杏石甘汤，尽管大青龙还没到肺热之汗出而喘，但石膏减半用于里热初起、清肺除烦还是好的。
“汗出而不得出”，是因为腠理闭。通常寒则腠理闭，像似麻黄汤证的寒邪闭郁腠理。还有一种是内热则腠理闭。
素问：阳盛则身热，腠理闭，喘麤为之俛抑，汗不出而热，齿干，以烦冤腹满死
大青龙汤的脉浮紧、不汗出而烦躁，不是因为卫气足而是由于阳明里热初起，阳盛则腠理闭。因而必须用麻黄六两配合石膏清热解肌，方能打开腠理泄汗。
至于脉浮紧、不汗出到底是中风还是伤寒，历来纠缠不清。看大青龙汤的组方结构，依旧不脱荣弱卫强。既然是荣弱卫强那当然是太阳中风。
我以为大青龙是以桂枝去芍药汤+麻杏石甘汤组成。荣弱生姜大枣，卫强麻黄桂枝。

今又来

上面讲到大青龙汤是荣弱卫强结构，荣弱血液量是够的，只要补充汗出带来的津液损耗以及加快血液循环就可以了。相对荣弱更差的是荣虚，荣虚是血液量偏少，脉管细窄。
荣虚卫强的代表方有续命汤，今天再来说一说。
《古今录验》续命汤  
治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 川芎一两 杏仁四十枚
续命汤没有具体讲到脉，我摘录《千金方》中的一段以作参考。
风毒之气入人体中，脉有三品，内外证候相似，但脉有异耳。若脉浮大而缓，宜服续命汤两剂应瘥。若风盛宜作越婢汤加白术四两。若脉浮大紧转快，宜作竹沥汤。
《金匮》中风篇第二条：寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚。
辨脉法：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
综合来看，寸口脉浮而紧是比较接近续命汤的脉。假设同时有脉数，那就偏火热、痰热之类，需另加黄芩、竹沥、羚羊角等等。
查《千金方》，中风有四，二曰风痱。 风痱者，身无痛，四肢不收，智乱不甚。猝不能语口噤，手足不遂而强直者是也。 可以看出风痱是以四肢突然瘫痪为特征。
《素问》：太阴阳明论篇
帝曰：脾病而四肢不用何也？ 岐伯曰：四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌内，皆无气以生，故不用焉。
续命汤里头有人参、干姜、甘草（各三两）是理中汤去白术。以药测方当有脾阳不振，营卫气衰之病因病机。
其中白术一般有饮或伤湿才用，类似越婢加术汤这样的。血虚少津通常是不用的。
理中汤在《千金方》中还叫治中汤，因它不避讳唐皇李治之名。
治中汤，若转筋者，加石膏三两。
用到石膏说明“拘急不得转侧”可以理解为转筋者，都属热盛灼筋。
《素问》：经言气之盛衰，左右倾移。以上调下，以左调右。有余不足，补泻于荣输，余知之矣。此皆荣卫之倾移，虚实之所生，非邪气从外入于经也。
内经讲的很清楚，不存在外风内风的问题，营卫倾移、气血逆乱，随时会造成中风。只要邪气在表，卫气凝而不行，用麻黄汤宣发就对了。
《素问》：痹论篇第四十三
岐伯曰：痛者寒气多也，有寒故痛也。
其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。
帝曰：夫痹之为病，不痛何也？
岐伯曰：痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。
当归和川芎的比例是3比1，川芎占比这么小在仲景方中是没有的。川芎是血中气药，《本经》治筋挛缓急，它和石膏配对很像酸枣仁汤中的知母川芎药对。肝血不足、筋失所养，因而用川芎调肝通经。
血气环逆，令人上气。当归除了补血，此处还有活血下气的作用。
所以，续命汤的应用，寸口脉浮而紧是关键，至少寸浮加点风药总是不错的。

syzr

今又来 发表于 2018-5-19 22:11
38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
麻黄六两（去节，味甘温）　 ...

不少伤寒释家认为大青龙是麻黄汤+越婢汤，但越婢汤石膏用半斤，也比大青龙要多一倍

我以为大青龙是以桂枝去芍药汤+麻杏石甘汤组成。

伤寒论 麻黄杏仁甘草石膏汤方：麻黄四两（去节）杏仁五十枚（去皮尖）炙甘草二两 石膏半斤（碎绵裹

麻黄杏仁甘草石膏汤和越婢汤,  同样是用石膏半斤。
麻黄杏仁甘草石膏汤用麻黄四两, 越婢汤和大青龙汤同样是用麻黄六两。
我以为大青龙汤是麻黄汤+越婢汤更恰当

今又来

20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
素问生气通天论：阳强不能密，阴气乃绝。用在桂枝加附子汤是最为贴切不过。
灵枢：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺。
卫气生成本身温度一般，它之所以能膨胀雾化，有足够的压强把腠理关闭，是因为得到下焦肾阳的帮助。
灵枢：营出中焦，卫气出于下焦。
卫气在人体的生理状态是运行不息，当卫气循环到肾，就好似被锅炉加温形成高压的蒸汽，如同雾露一般弥漫灌注全身。
不当发汗，慓悍滑疾的卫气源源泄出，漏汗不止，汗出如流珠者，卫气衰也；当锅炉加热的速度赶不上失温，又会伤到肾阳。
恶风，脉阳浮。小便难，肾阳亏致膀胱气化不利。四肢微急难以屈伸，阳主四肢寒则筋急，若是四肢拘急厥冷非得用四逆汤不可。
反之，脉沉迟，恶寒，无漏汗，余证不变，芍药甘草附子汤。
有些基础名词需要化功夫厘清，卫气、营气、卫阳、营阴、阳气、阴气等等，学习伤寒论尽量要把阴阳简化，不要恣意的在阴阳上起舞。桂枝加附子汤是太阳合少阴，漏汗有太阳汗也有少阴汗，故桂附同用。
李师常讲桂枝损阳，重点是不可用桂枝劫少阴汗。其二，桂枝具兴奋作用，有扩张血管的功能。仲景治气闭不通尸厥者，以桂屑着舌下，类似今日之硝酸甘油。
辛走气，卫强可用桂枝，卫弱多用耗气伤津液。

今又来

102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
伤寒论跟金匮不同，通常心悸一般都不用芍药，道理我在前面解释桂枝去芍药汤里有讲过，因为血虚，不可用破坚积、除血痹的芍药来伤正气。
那么小建中为什么心悸有芍药，而且倍量用。按释家们讲法102条是气血两伤，那就更不该用芍药，何况是倍量。
100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。
平脉法：涩者荣气不逮、荣气不足。
寸脉涩主心痛、心悸。脉行艰涩为血瘀。
灵枢：中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。
从中焦入手，调理营卫，补益心脾，为伤寒论治血虚心悸的常法，只有出现瘀血才会用到芍药活血。
同理炙甘草汤治心动悸是血虚，假设无效或有瘀血，可加芍药、丹参之类活血药。
服真武汤若心悸不减，或是血虚，去芍药则安。

今又来

前面讲过21条桂枝去芍药汤是血虚，脉促胸满为外邪入胸与上冲之饮邪相搏，等于半只脚踏在少阳边，真正踏进去的是107条柴胡加龙骨牡蛎汤。
107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡四两 龙骨 黄芩 生姜 人参 桂枝（去皮） 牡蛎 茯苓 铅丹（各一两半） 半夏二合半 大黄二两  大枣六枚（劈）  
264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。
“下之”最为伤血伤津液。血弱气尽，腠理开，邪气因入，转少阳中风。
本方为桂枝去芍药汤+小柴胡汤，去甘草加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄。
小柴胡汤加减有：若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。本方用茯苓，亦暗合茯苓甘草汤之义。
“一身尽重”，是里虚、三焦水道不畅。
49条：若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
“不可转侧”，为胸满胁痛。小柴胡汤主之。
“谵语”，为阳明有热。
类似265条：少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。
方中大黄的量很大，对比大柴胡汤要合到四两。猜想少了甘草之羁绊，用大黄泄胃热可能更为速效。
但甘草个人认为还是要加，甘草下气治饮邪上冲是少不了的，炙甘草焦苦入心解烦惊更是显效，所以柴胡加龙骨牡蛎汤不能少了甘草。

今又来

金匮惊悸篇：亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。
21条桂枝去芍药汤是血虚，将息若不得法，汗出微寒，脉转微当是亡阳，桂枝去芍药加附子汤主之。
金匮水气篇：风水病，恶寒者，此为极虚，发汗得之。
那极虚要怎样呢？多加附子。
174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（桂枝去芍药更加附子汤）
若其人大便硬（一云：脐下心下硬），小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
桂枝四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破）　生姜三两（切）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（掰）
对比昨天讲过的柴胡龙骨牡蛎汤，同样是伤寒八九日，病人出现类似的症状，身重或身疼，不可转侧或不能自转侧。
这就有意思了。
不呕、不渴，排除了少阳证。一身尽重是三焦水道不畅，水液代谢出了问题。身体疼烦是荣气不足，则烦疼。不可转侧是胸满胁痛，侧过去会痛到吃不消。不能自转侧是虚弱无力翻身。
脉浮虚而涩，实为浮大而虚。
平脉法：寸口脉微而涩，微者卫气衰，涩者荣气不足。
金匮：寸口脉浮微而涩，然当亡血。
30条：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。
所以脉浮虚而涩，阳虚更甚，故炮附多用至三枚。
小便自利者，去桂加白术汤很容易联系到28条：小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤。
康平本就改成：小便不利者，去桂加白术汤。似乎看起来有点道理。但伤寒论有大便硬，小便不利的吗？
跟107条恰好相反，小便自利者说明三焦水道是通的，通说明津液畅无需桂枝解肌。只因湿邪困脾，脾与胃相表里，脾弱不能为胃行津液，因而大便硬。加白术是为了升提脾精，脾气散精，胃得津液则大便通。
后面“法当加桂四两..........宜减服之”这段，外台是小字。其中，大便不硬（当为反快），小便不利，为湿家常态。

今又来

21条桂枝去芍药汤，转为107条柴胡加龙骨牡蛎汤是一种情形，大便转下利又是另外一个情形。
34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
脉促依旧是外邪入胸与上冲之饮邪相搏，喘而汗出是饮邪化热，芩连清之。
利遂不止，为协热下利。葛根逆流挽舟，升提津液，走表以止泻。
伤寒例：若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利。
163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。
桂枝四两，别切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
桂枝人参汤实为理中汤加桂。
心下痞硬是攻下伤了胃气，表邪内陷，胃失和降，气机壅滞而满。若是胃内寒热错杂，治疗以泻心汤类为主。
如果脉微，脾阳虚者，热邪随利而泄不在胃内停留，胃内以虚寒为主，因而理中汤主之。
如139条：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。
为何要加桂，并后下呢？
参考159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
复利不止者，当利其小便，因而加桂。
桂枝后下，实验证明桂皮醛的浓度会大增，进入体内后桂枝发热的程度会更高。提高桂枝的热度，不是要出汗，因为桂枝汤汗出的前提是需要同时补充大量的津液，如大枣、热稀粥。
提高热度是为了更好的达到解肌效果，使得脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。

今又来

175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮破）　白术二两　桂枝四两（去皮）  
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，宜服六七合为妙。
甘草附子汤以甘草开头，形似君药其实不太好理解。因为甘草只有二两，不像甘草泻心汤用到四两。甘草泻心汤以甘草下气，治客气上逆之心下痞硬，容易理解。如果将“短气”理解为寒饮上冲的桂枝甘草汤结构，那又是桂枝为先。
所以甘草附子汤作为仲景风湿三方的老三，接着叫“去姜枣加白术汤”，比较好理解。
素问：积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。内为骨痹，外为不仁，命曰不足，大寒留于溪谷也。
灵枢：寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反。
由以上条文可知，“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”是寒邪客于肌肉间的溪谷，血行滞涩而不通，同时卫气也壅积不散。
卫气壅积不散，显然要用桂枝解肌、附子温化来祛寒止痛，使得肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气。
金匮水气篇：
风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。
风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。
“汗出，恶风不欲去衣，或身微肿者”是有轻度风水。
金匮痰饮篇：
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。
所以甘草附子汤也可以看做苓桂术甘汤去茯苓加附子汤。
那为何要去“姜枣”呢？从174条方后有“附子、术，并走皮内，逐水气”，可以看出风湿涩滞，得用附子白术缓缓温脾化湿，邪气才得以尽解。
“姜枣”助桂枝汗出，一方面膀胱气化不利，阳虚已重；又方面速汗不见得能将湿邪快速排出，反而更伤津液。
方后“能食”说明脾阳已复，“汗出复烦”是阳气渐重，此时要把药量适当减少。

黄虎舟

看病先辨阴阳！其实就是脉诊
寸阳尺阴，浮阳沉阴
外阳内阴，右阳左阴
知其要者一言而终
不知其要者流散无穷！

今又来

174条方后提到：附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
虚家要减，林亿他们在金匮中放入《近效方》术附子汤，就很有意思了。
治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。  
白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙）  
右三昧物，每五钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓温服。
术附子汤是个煮散方。数年前我写过“四钱匕，水盏半”一文，考证过半盏大约100毫升水（一盏半约300毫升），一个五铢钱3.5-4克，五钱匕约18-20克。
其中生姜五片，以直径2公分，厚度1-1.5毫米切一片，5片大约20克。
对比174条，将术附子汤还原成去桂加白术汤的比例，生姜会是半斤，也就是说术附子汤的饮邪更重。
“头重眩，苦极”，在伤寒杂病论中是最为严重的眩晕证，超过泽泻汤的“苦冒眩”。
“不知食味”为不欲食。伤寒论中大都为中寒证。如190条、194条等。又如辨脉法：不欲食，水停故也。
“风虚”一词在千金外台中常见。金匮中风历结篇第二条有寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚。
辨脉篇：寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒。
所以“风虚”在此提示为卫气阳虚。
真武汤小便利者，去茯苓；无动风者，去芍药。剩下差不多就是术附子汤的结构。
肾阳虚不能制水，水气上犯清阳则头眩。白术附子甘草温脾化饮，暖肌补中，合用生姜发泄水气。
术附子汤与甘草附子汤有去桂加姜枣、去姜枣加桂之别，沉潜往复、从容含玩是很有味道的。