血清阴性滑膜炎综合症

bankhope

　　摘要：目的 提高临床对RS3PE综合征的认识，分析RS3PE综合征的中医辨证分型规律，讨论中西医结合治疗RS3PE综合征的优势。方法 结合相关文献对周翠英教授门诊收治的2例RS3PE综合征患者的临床资料进行总结，分析周教授的辩证用药规律及中西医结合治疗RS3PE综合征优势所在。结论 周教授从RS3PE综合征两大主要临床症状"水肿"及"疼痛"出发进行辩证用药治疗，取得了极佳的疗效，且无1例出现毒副作用或复发，提示该辨证治疗方案的可行度极高。
　　关键词：周翠英；RS3PE；中西医结合
　　周翠英教授，山东中医药大学附属医院风湿病科主任医师，博士生导师，第三批全国老中医药专家学术经验继承人指导老师，山东省名中医药专家，兼任中国中医药学会内科专业委员会委员、山东中医药学会风湿病专业委员会主任委员。30多年来潜心致力于风湿病的临床研究，学验俱丰，笔者有幸跟随周教授门诊学习。在学习期间，接触到2例RS3PE综合征（缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿）患者，国内相关论述较少，病例也非常罕见，今有幸在周教授门诊见到2例患者，故及时对2例病例进行了整理和跟踪，现总结如下。
　　1 病历资料
　　病例1：患者张某，女，56岁，因"全身多关节肿痛6个月，加重1月余"于我科就诊。患者6个月前无明显诱因出现双足踝及足趾肿痛，未予治疗；3个月前出现双手掌指关节及双腕关节关节肿痛，仍未进行系统诊疗；现症见：双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，皮温较高，双臂外展受限，右膝浮髌试验（+），双踝关节及足面凹陷性水肿，晨僵>30min。血常规及生化检查无特殊异常，双手、双踝X线未见骨质异常，风湿四项检查均为阴性，血沉72mm/h，ANA（-），肿瘤标志物：CEA（-）、AFP（-）、CA 199（-）。诊断为RS3PE综合征，处理措施：①强的松15mg po Qd；②肿节风分散片4片po Tid；③来氟米特20mg po Qd；④中药水煎服14剂：猪苓30g、甘草6g、荜拨12g、徐长卿12g、独活18g、羌活12g、薏苡仁24g、蜂房12g、虎杖15g、金银花24g、雷公藤15g、土茯苓30g、苍术12g、黄柏10g、车前草15g、王不留行15g。患者服药3d左右，水肿开始消退，服药10d左右关节肿胀情况迅速缓解，活动基本正常。15d后复诊关节肿痛情况基本消失，活动基本正常，停来氟米特片及肿节风分散片，强的松改为10mg po Qd，中药减土茯苓、车前草、蜂房，加白术15g。1个月后患者症状消失，治疗过程无明显毒副作用，至今未复发。
　　病例2：患者胡某，男，62岁，因"多关节肿痛2个月，伴肢端凹陷性水肿1w"于我科就诊。患者2个月前无明显诱因出现双膝关节肿痛，无晨僵，于当地医院就诊，未予明确诊断，给予烤灯等物理治疗，效差，1w前患者双膝肿痛加重，并出现双腕、双踝关节肿痛、僵硬，行走受限，遂于我科就诊。现症见：双手掌指关节、双腕关节、双踝关节轻度凹陷性水肿伴明显压痛，屈伸不利，双手握拳受限，无发热、皮疹、口腔溃疡等。血沉82mm/h，CRP 36mg/L，ANA（+）1：100均质斑点型，CCP（-），RF（-），肿瘤标志物：CEA（-）、AFP（-）、CA 199（-），肝肾功未见异常，双踝关节及双膝关节X线片未见异常。诊断为RS3PE综合征，处理措施：①强的松10mg po Qd；②来氟米特20mg po Qd；③活血止痛片4片po Tid；④中药水煎服14剂：大血藤15g、薏苡仁30g、炒地龙15g、甘草6g、猪苓30g、蒲公英15g、羌活12g、独活18g、徐长卿12g、细辛3g、蜂房12g、忍冬藤30g、土茯苓30g、威灵仙15g、白术15g。患者15d后复诊疼痛明显减轻，肿胀几乎消失，停来氟米特片，活血止痛片改为4片po Bid，中药减炒地龙、蜂房。2个月后症状基本消失，治疗过程无明显毒副作用，至今未复发。
　　2 讨论
　　RS3PE是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病，1985年，该病由McCary等[1，2]首先报道，该病好发于老年男性，起病急骤，几乎可累及所有外周关节，在指、趾肌腿背侧可同时出现凹陷性水肿，常呈对称性，影响屈曲，实验室检查可见血沉增快，C反应蛋白增高，低白蛋白血症、轻度贫血，类风湿因子（-），抗核抗体（-）。滑膜组织活检显示增生性滑膜炎或非特异性滑膜炎，伴小血管充血。免疫荧光检查无免疫球蛋白、补体和纤维蛋白存在[3]。X线检查显示软组织水肿，无骨质炎症、侵蚀改变。MRI检查显示对称性皮下水肿、滑膜肿胀和血管增殖。关节腔积液中白细胞计数常升高[4]。
　　中医本病属于"痹症"、"水肿"的范畴，患者多为老年，正气亏虚，外邪易侵，"风寒湿三气杂至，合而为痹"，邪气痹阻经络关节，则致枢机不利，关节肿痛，治宜清热解毒、活血利水。本病以邪气痹阻为标，正气亏虚为本，应急则治标、标本同治。本病的基本病理改变仍为滑膜炎，"炎症"在中医领域多视为"热毒"、"毒邪"，所以"清热解毒法"也成为中医领域在消炎镇痛方面的特色及优势疗法。而"疼痛"在中医领域分为两种："不通则痛"与"不荣则痛"，在治疗时多以活血、养血之品来治疗疼痛。在两则病例中，病例1患者以水肿为主，病例2患者以疼痛为主，故我们可以发现周教授在中药方剂方面亦侧重不同，病例1以周教授"痹速清方"为底方加入利水祛湿之品，以清热解毒、利水消肿为主，活血止痛为辅。且配合中成药"肿节风分散片"加强消肿力量；而病例2以周教授"痹清饮"为底方，以搜剔经络、活血止痛为主，清热解毒、利水消肿为辅。且配合活血止痛片加强镇痛力量。可见对于RS3PE综合征，临床表现大多以水肿及疼痛两个方面为主要症状，周教授的中医辨证思路也从这两个侧重点出发，分别以"清热解毒、利水祛湿"及"活血止痛"为主要治则，以"痹速清方"与"痹清饮"为主要方剂。在中药辨证治疗配合糖皮质激素（强的松）与慢作用药物（来氟米特）治疗的同时加配针对性的中成药物，且考虑发病年龄为老年，在中药方剂中均加入固护脾胃中气之品，以减少药物对胃肠道的刺激。治疗效果极佳，2例患者均在2个月以内症状消失且未复发。
　　通过跟踪记录这2例RS3PE综合征患者的中西医结合治疗效果，我们有理由相信中西医结合治疗具有见效快、副作用小、复发率低的优点，但是因为该病病例数目极少，国内相关报道亦鲜见，尚缺乏较大数目的病例观察研究，所以中西医结合治疗RS3PE综合征是否较纯西医治疗有明显的疗效优势还需要进一步的大样本临床研究。
　　参考文献：
　　[1]McCarty DJ，O'dffy JD.Pearson L，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE syndrome[J].JAMA，1985，254：2763-2767.
　　[2]王天，张奉春.一种特殊类型的关节炎-RS3PE[J].中华风湿病学杂志，2000，4：312-315.
　　[3]李小霞，俞乃昌，刘恕.Rs3PE综合征与肿瘤相关性的探讨（附8例报告）[J].北京医学，2003，25（4）：254-256.
　　编辑/哈涛


发上来是想讨论下对于案例一，用经方改如何治疗？？？

gin19762002

沒有中醫要的四診資料

附子333

第一个案例用经方好像只有一个桂枝芍药知母汤相对还能对上。

bankhope

gin19762002 发表于 2018-5-9 13:36
沒有中醫要的四診資料

从处方上看，应该是热痹

bankhope

附子333 发表于 2018-5-9 13:44
第一个案例用经方好像只有一个桂枝芍药知母汤相对还能对上。

你好，我就是之前发脚肿的楼主。之后去案例里山东省中医院周教授看的，开了同样的处方，同样辨为血清阴性滑膜炎，热痹，发在这里供大家参考。

附子333

bankhope 发表于 2018-5-9 14:37
你好，我就是之前发脚肿的楼主。之后去案例里山东省中医院周教授看的，开了同样的处方，同样辨为血清阴性 ...

脚踝肿带图那个？你的好像和他这个病例不太一样。他这个红肿热痛，都是在关节处发病。您那个光肿不红，并且不在关节，有充水貌。

附子333

bankhope 发表于 2018-5-9 14:37
你好，我就是之前发脚肿的楼主。之后去案例里山东省中医院周教授看的，开了同样的处方，同样辨为血清阴性 ...

请问您的脚踝好了吗？吃中药是否配合吃了西药？

bankhope

附子333 发表于 2018-5-10 11:26
请问您的脚踝好了吗？吃中药是否配合吃了西药？

激素吃了好几年了，包括这次反复，中药吃了一副，消肿很明显，脚踝凸已经能看到了，皮肤也有褶皱了

附子333

    哎，什么时候能撤掉激素才行啊。
    激素这东西长期用恐怕治好了这个坏了那个。敌兵踏营时，如果自己的军队反抗，那大营里就会打得热火朝天，打翻了营帐、扯坏了大旗，看着症状很明显。
    如果自己的军队被严令不得反抗，是不是就很消停地被人家占领大营，看着一片平和，没有什么症状。
    所以，身体的强烈反应和症状，其实是身体的正气或者免疫系统在奋战呢！
    有时候需要病人选择是消除暂时的症状，还是根除病根？

附子333

我始终幼稚地固执地认为，激素就是那道不抵抗的命令！

www161106

真武汤也是很好的的对之方，若有外感合麻黄附子细辛汤效果更好，附子量大一点60～100克，消肿止痛扶正立竿见影。这种病我治过一例，20年前吧，她那个水肿与一般的水肿不一样，是粘液性水肿，多关节疼痛，水肿范围较广，当时检查费用用了2万多，没有阳性指标，我院著名教授宣判无药可吃，病人40来岁，痛苦万分，我就给她用了上面的方子，不到两月的时间痊愈，没有用其它药！也可能不是同一个病吧！

www161106

当时没太在意，觉得不是个大问题，把我们的大教授为难到了，他还说这个样子就治好了，太神奇不可思议！

www161106

当时我就是个主治医师！

附子333

www161106 发表于 2018-5-11 23:59
真武汤也是很好的的对之方，若有外感合麻黄附子细辛汤效果更好，附子量大一点60～100克，消肿止痛扶正立竿 ...

对头，真武是从根上治！

www161106

西学中的眼界不同，经方中处处都是宝贝，经方很严谨！

bankhope

www161106 发表于 2018-5-12 06:04
西学中的眼界不同，经方中处处都是宝贝，经方很严谨！

当时的脉证还能想起来么

www161106

想得起来，当时那么露脸，老教授着实夸奖了的，印象深刻，不过我现在在钓鱼，回来再接着聊！

wasjhj

附子333 发表于 2018-5-10 13:33
我始终幼稚地固执地认为，激素就是那道不抵抗的命令！

老师说的对，我也认为激素主是个主和派，不分敌我，一切以和为贵

bankhope

www161106 发表于 2018-5-12 14:40
想得起来，当时那么露脸，老教授着实夸奖了的，印象深刻，不过我现在在钓鱼，回来再接着聊！
...

不会还没钓完？？？？

rst39583

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www161106

bankhope 发表于 2018-5-14 23:07
不会还没钓完？？？？

记得是96年的事情，女性病人，45岁左右，皮肤白皙，看起来很年轻。多关节疼痛，全身几乎都有水肿，但腰以下为重2月余。在当地医学院就诊，做了很多检查，未确诊。然后到我院肾病科就诊，又做了一些检查，诊断为“特发性水肿（不明原因的水肿）”，无药可用，病人就急了！病人是我一个朋友的亲属，我问她要不要用中药试试，她也没有其它办法，同意用中药，老师也同意试试中药（当时还提倡中西医结合）。刻诊：身体匀称，看不出来有水肿，双侧踝关节水肿明显，她那个水肿与一般的水肿不一样，以指按压的时间要长一些才能看到压痕，压痕久久不能消退（粘液性水肿）；脉沉细，舌胖大有齿痕，怕冷；患有过敏性鼻炎，经常打喷嚏；多关节疼痛，但不是很剧烈，能忍受；身体沉重。用真武汤合麻黄附子细辛汤，每两按10克算，但制附子用到60克，细辛15克，服药后大概40分钟左右，开始解小便，病人说这小便真正解得爽！就用真武汤这样调解2月余，病愈。大概是这样！

gin19762002

www161106 发表于 2018-5-16 18:24
记得是96年的事情，女性病人，45岁左右，皮肤白皙，看起来很年轻。多关节疼痛，全身几乎都有水肿，但腰以 ...

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。濕痺之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。