发热案

黄和中西医结合

发热案
李女，36岁，水务公司职工，2016年6月11日初诊：夏初感风寒，发热，体温38~39.4°C，畏风寒，无汗，身束痛不适，咳嗽少许白痰，咽痒微痛，气促。遂就医于社区医院，静滴先锋霉素，口服康泰克、双黄连、瑞芝清，体温可降而复升，已历5日。平素身冷畏寒。刻诊：体格适中，气弱神疲。发热，体温38.9°C，畏风寒，无汗，时烦，头痛身痛，咽红，扁桃体无肿大，脉浮紧。证属风寒袭表，里热始生，肾阳本虚，病在太阳、阳明、少阴。大青龙汤、麻黄附子汤主之：
麻黄60g  桂枝（后下）45g  杏仁30g  生石膏（先煎）45g  
黑附子20g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚
服1剂，汗出热退、咳止痛定而愈。

此以发热一案，愿得与诸同仁共探经方之剂量之宜。

梦回杏林

　　“平素身冷畏寒”
　　如果确实是肾阳本虚，属于少阴体质，不知感冒了会不会出现“脉浮紧、高烧39.4°C”、用得上“大青龙汤、麻黄附子汤”、能不能“服1剂，汗出热退、咳止痛定而愈”。

　　“先就医于社区医院，静滴先锋霉素，口服康泰克、双黄连、瑞芝清，体温可降而复升，已历5日”
　　表寒未解而先大清里热，所以5日不愈、反复发烧，这可能才是出现肾阳受损、“气弱神疲”的原因。

　　个见仅作探讨。

梦回杏林

　　因病受寒过重或经误汗误下导致阳气受损而出现的少阴证，用温阳重剂可以迅速挽回。
　　但体质是一个人平时的身体状态，是由遗传基因、成长环境、以及长期的生活方式形成的，比较稳定而不易改变。
　　少阴体质的人病多发于阴，感冒一般不会出现高热，很难见到脉浮紧的“麻黄汤证”、“大青龙汤证”等实证证型。
　　羸人脏腑肢体皆虚，对重剂的承受力和敏感性都比强人低。

梦回杏林

　　有些患者说平时怕冷，可能只是手脚冷，属于“阳郁”而非“阳虚”。

附子333

不知道正规医院里，现在麻黄若开60克，是否有限制？

小可之医门

不合麻黄附子细辛汤应该可以的，大青龙汤已经很对了

小可之医门

不合麻黄附子细辛汤应该可以的，大青龙汤已经很对了

黄和中西医结合

      诚谢诸同仁相与论析，文间句中，实有灼见，受教。
      我临证多年，始终有一疑惑。每读诸家医案，绝多有以常量而愈急症、大病、痼疾者，此实与我之治病经历大不同。比如很多风寒表实之麻黄汤证病人，与常量（教科书之量），根本不见治效，类例极多，此不繁言。终于，遵从《伤寒》方原剂，遂得所谓“桴鼓之效”、“一剂知，二剂已”之疗效。而这也正是我所疑惑之处，常剂？重剂（《伤寒》方原剂）？诸同仁皆高术真见之医，必多治验，未知可否赐教一二，以解我多时之疑。再致诚谢。

黄和中西医结合

    我用麻黄（前提是合于方证），多用至30g以上方见著效。他如桂枝、葛根、芍药、茯苓、半夏、附子、石膏、大黄…… 等等，等等，几乎都是按《伤寒》原方剂量而用，有时真是感到不得已而如此。以当今之医疗环境，重剂用药，确有不安全之隐患。但为愈病，又不得不如此。

和子

这个还是要以个人体质及病邪深重而定，不能一概而论。麻黄倒是我临床中常用之药，对皮科顽疾，我最大使用量是40克左右，一般内科疾病在3至15克之间。

譬如五积散汤证中，麻黄的用量15克完全足矣。而通圣散里，麻黄用量我一般用在3至十克。

麻黄汤或葛根汤证中，15克的用量，有的能出汗，大多数却不能，相反还有一些心烦，手足无措的付反应。所以临床中，我对麻桂的配伍用药相对谨慎。

麻黄的应用我一般不先煎去沫，但似乎在麻桂的配方应用中，麻黄的付反应表现很明显。

和子

个人以为，麻黄按每两十克，十五克计量，还是偏大了。临床小孩子，我是按年龄取用量，似乎还安全可靠。三岁以下孩子我按3克取量，每增一岁加一克至十岁十克量止。成人以5克为基础量，内科病多在15克止。

黄和中西医结合

受教，诚谢！

今再以我家孩子（女儿）治案，看下这剂量：
黄女，12岁，初一学生
2017-08-22早  初诊
晨起发现发热，有汗，不畏风寒，身痛、头痛、项背腰痛，咽轻痛，不咳嗽；心烦，胸闷不舒，厌闻食味，恶心。查体温38.8°C，咽部充血，扁桃体不肿大。双肺未闻及干湿罗音。舌淡红，苔少而薄白，脉浮滑数。此三阳合病，桂枝加葛根汤、小柴胡汤加减：
桂枝（后下）45g  赤芍45g  葛根60g  生石膏（先煎）45g  柴胡45g  
黄芩30g  姜半夏30g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚    2剂

2017-08-22晚  二诊
白昼服上方2剂已，体温降，咽痛消失，身痛、头痛、项背腰痛减轻。现轻咳少许黄痰，仍烦闷，有汗，喜凉饮，恶心，今日未大便。测体温37.6°C。
桂枝（后下）60g  赤芍60g  野葛根60g  生石膏（先煎）60g  柴胡60g  
黄芩45g  姜半夏30g  陈皮30g  杏仁45g  枳实15g  瓜蒌45g  
生大黄（后下）15g  甘草30g  生姜60g  大枣12枚    1剂

2017-08-23晚  三诊
上方服后，排稀糊状便2次，气秽，体温降至正常，其热、痛、烦闷、咳痰、恶心诸症悉已。现微有汗，身略乏软，温阳益气滋阴善后。


   此案可见，孩子初诊之日，白天即服药2剂，量不可谓不大，而病邪犹入里化热，盛于阳明。这是外邪猛烈，而孩子原有里热之故。我想，如果初诊剂量小，或治有迟延，很有可能至患肺炎，苦病多日。

梦回杏林

黄女，12岁，初一学生
2017-08-22早  初诊
晨起发现发热，有汗，不畏风寒，身痛、头痛、项背腰痛，咽轻痛，不咳嗽；心烦，胸闷不舒，厌闻食味，恶心。查体温38.8°C，咽部充血，扁桃体不肿大。双肺未闻及干湿罗音。舌淡红，苔少而薄白，脉浮滑数。此三阳合病，桂枝加葛根汤、小柴胡汤加减：
桂枝（后下）45g  赤芍45g  葛根60g  生石膏（先煎）45g  柴胡45g  
黄芩30g  姜半夏30g  甘草30g  生姜45g  大枣12枚    2剂

　　三阳合病，有汗而不畏风寒且脉浮滑数，我觉得是偏于“阳明热盛”。
　　宜优先考虑［白虎汤］（参伤寒论219条，后附），若保守一点，可考虑［小柴胡汤］加葛根、生石膏（参伤寒论268条，后附），或者［柴葛解肌汤］（柴胡 干葛 甘草 黄芩 芍药 羌活 白芷 桔梗 生石膏）。
　　首诊方也许不宜用大剂量温热的桂枝。

　　遵从经方原始剂量，可能需要考虑到经方是“精方”，是在药味少的前提下剂量重。《伤寒论》113方，药味数分布于1~14味之间，平均每方仅4.18味药。
　　经方中本身就有合方，但合方之后剂量一般都是要减半的，比如［柴胡桂枝汤］、［桂枝麻黄各半汤］，超过10味的经方单味药剂量也比较小，比如［柴胡加龙骨牡蛎汤］。
　　如果用“大围方”，动辄十几味药，仍然按照一两等于15克折算，一剂药的总剂量将是经方的两三倍以上。

　　还有，用经方除了要重视剂量，也不能忽视其“煎服方法”和“护理方法”，比如［桂枝汤］要啜热粥覆取微汗，比如［小柴胡汤］去滓再煎可以提高退热效果。
　　经方中的“桂枝”相当于现在的“肉桂”，但“桂枝类方”中的“桂枝”除了［桂枝人参汤］之外均不“后下”，此方后下桂枝可能是因为其中只有这一味解表药。

　　经方煎“麻黄剂”均要“先煮麻黄……去上沫”，如果不先煎麻黄去上沫，有“令人心烦”的副作用，本论坛李国栋老师亲身试药验证过：
　　《麻黄煮汤不去沫的副作用》
　　http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=96074

　　以上个人浅见，仅作探讨。

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　　《伤寒论》｛辨阳明病脉证并治｝：219．三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、(又作枯，一云向经)谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。
　　《伤寒论》｛辨少阳病脉证并治｝：268．三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗，此上焦不通故也，宜小柴胡汤。

黄和中西医结合

梦回杏林兄见解独到，颇能启人之思。幸能受教。诚谢！

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2018-5-5 15:28
梦回杏林兄见解独到，颇能启人之思。幸能受教。诚谢！

　　老师言重了，相互学习。