4月11日Q群病案讨论一

沙丘沙

患者，女63岁。本村人。曾有高血压病史数年，最高血压220/120，2009年3月18日就诊，左腿无力、麻木，自觉将要发生偏瘫，要求输液防治。正在服卡托普利，每次2片（50毫克）每日两次，血压160/100，身矮体瘦，面色暗，舌暗，苔白滑，脉弦硬，时有微汗。劝其服中药，表示同意，处方一：
服药两剂，血压130/80，停卡托普利，继服两剂，血压120/70，自觉两腿有力，麻木止，食欲不振，脉浮紧。处方二：
上方服十剂，血压120/80，食欲增加，自觉如常人，停药。于2009年4月3日，左侧牙龈出脓，并伴牙痛，牙齿松动，有时可引起整个右脸疼痛，血压200/115，舌质正常，苔滑，脉沉滑。处方三：

王晓军

第一方：苓桂术甘汤合五苓散合四味健步汤：
第二方：外台茯苓饮合五苓散加怀牛膝：
第三方：附子理中汤加黄连、肉桂、怀牛膝。

zure

附讨论记录

沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:32:22
病案一
患者，女63岁。本村人。曾有高血压病史数年，最高血压220/120，2009年3月18日就诊，左腿无力、麻木，自觉将要发生偏瘫，要求输液防治。正在服卡托普利，每次2片（50毫克）每日两次，血压160/100，身矮体瘦，面色暗，舌暗，苔白滑，脉弦硬，时有微汗。劝其服中药，表示同意，处方一：
服药两剂，血压130/80，停卡托普利，继服两剂，血压120/70，自觉两腿有力，麻木止，食欲不振，脉浮紧。处方二：
上方服十剂，血压120/80，食欲增加，自觉如常人，停药。于2009年4月3日，左侧牙龈出脓，并伴牙痛，牙齿松动，有时可引起整个右脸疼痛，血压200/115，舌质正常，苔滑，脉沉滑。处方三：
 

辩方证 (107332087)2009-04-11 19:33:21
口干吗、大便干吗、四逆吗？
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:34:33
大便正常无口干
辩方证 (107332087)2009-04-11 19:35:37
几日一次，腰背疼吗？
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:37:00
没问，腰背不疼
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:37:10
有口苦么 
辩方证 (107332087)2009-04-11 19:37:14
汗出吗？
gaogefei (1071291289)2009-04-11 19:37:40
小便如何？
辩方证 (107332087)2009-04-11 19:41:04
柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散如何
经方中 (737110315)2009-04-11 19:42:13
请大家积极发言，说错了没关系
辩方证 (107332087)2009-04-11 19:42:28
症状不全啊
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:43:53
有微汗，小便无异常
gaogefei (1071291289)2009-04-11 19:44:00
我觉得要用参芪真武汤但脉像又不符合
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:44:05
口苦有么？
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:44:15
没有
自强不息 (348619226)
头晕？头痛？
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:44:34
没有
qqjjttc (850990107)2009-04-11 19:45:02
脉弦硬是什么意思
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:45:11
腹诊如何？
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:45:21
患者就是左腿麻木、乏力
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:45:41
耽心中风 
古道瘦馬 (553907272)2009-04-11 19:46:00
好像可用黄芪桂枝五物汤合四味健步汤，见笑
zjhdoztor (305236306)2009-04-11 19:46:21
真武汤
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:46:25
谢谢参与
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:46:26
沙先生，腹诊如何
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:46:50
对不起，没作腹诊
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:47:14
人瘦的话，不像黄芪体质
qqjjttc (850990107)2009-04-11 19:47:23
好像痰淤互阻
王晓军 (27071739)2009-04-11 19:47:26
体瘦、时有微汗---考虑桂枝体质；面暗舌暗---循环失畅；舌白滑---内有水饮。
自强不息 (348619226)2009-04-11 19:48:00
用当归四逆汤
沙丘沙 (526484038)2009-04-11 19:48:03
分析的有道理
白芷 (455568761)2009-04-11 19:48:22
舌暗，有瘀
上下求索 (837512696)2009-04-11 19:48:44
当归芍药更合适
李小荣 (364007503)2009-04-11 19:48:52
沙兄晚上好，刚赶上
王晓军 19:53:39
是的，用真武汤合五苓散加怀牛膝也比较好
王晓军 19:49:32
下肢无力麻木---上充血而下缺血
辩方证 19:48:53
顶
经方中 19:49:08
我先出方
1四逆散合桂苓丸
2小续命汤
3柴胡加龙牡汤
辩方证 19:51:08
有意思
辩方证 19:49:46
是啊，血虚水盛
王晓军 19:52:08
故我考虑用苓桂术甘汤合五苓散再加四味健步汤
仆本恨人 19:53:18
脉弦硬脉像也符合
王晓军 19:50:43
故当考虑温阳利水，引血下行
辩方证 19:51:23
我也是这麽想的
沙丘沙 19:51:41
王先生多从病机考虑，我见着病人，往往首先想到的是某某方
仆本恨人 19:52:19
真武汤
李小荣 19:52:27
当归芍药散加怀牛膝，从记录看也有真武汤的可能
仆本恨人 19:55:07
就用真武汤，不必加减好象也可以
王晓军 19:55:16
沙兄 的经方功底很深啊！
沙丘沙 19:55:45
守方等病
自强不息 19:55:50
是呀，出手也果断，效果也能在意料之中，厉害！
李小荣 19:58:35
沙丘沙(526484038) 19:55:45
守方等病---从根上治！
辩方证 19:59:00
到底是什么方？
王晓军 19:59:01
请教沙兄：守方等病是何意？请恕小弟愚钝！
白芷 19:59:46
猜测是成方在胸，病来则用
李小荣 20:00:15
沙兄是否一直用续命类方守着
王晓军 20:00:45
是啊？
李小荣 20:00:59
请大家踊跃发言呀！
仆本恨人 20:01:48
守方等病----是不是在敌人必经之路上设个埋伏啊？
王晓军 20:02:01
都来分析一下，说错了才会有提高啊！
辩方证 20:02:40
我感觉是当归芍药散证的
王晓军 20:02:44
要知道，失败为成功他妈呀！
仆本恨人 20:04:40
守方等病----应该是在敌人必经之路上按兵不动更加恰当点吧？
王晓军 20:04:46
比如我感觉此患友应该是属于寒性体质的那种情况
辩方证 20:04:52
病人有里饮啊，单独解表恐怕是不行吧，而且还有石膏
王晓军 20:05:37
 从第一诊直到三诊都有舌滑
辩方证 20:05:51
不解啊
上下求索 20:06:14
根本的没解决？
王晓军 20:06:25
苔滑，脉沉滑、浮紧等
河洛 20:06:33
处方三柴胡加龙牡汤,不好理解请沙兄指教。守方等病是不是让病从阴出阳，然后采取攻法。
辩方证 20:06:40
会加重
仆本恨人 20:07:15
自觉将要发生偏瘫----是不是振振动欲辟地？
王晓军 20:07:33
应该是的。
辩方证 20:07:56
不是里饮重吗？
gaogefei 20:08:20
应该是用参芪真武汤加牛膝
仆本恨人 20:08:23
那用真武汤的证据不少啊
辩方证 20:08:32
不一定就是真武汤啊，表证不明显
仆本恨人 20:08:54
表证？
zjhdoztor 20:09:06
真武汤表证？
仆本恨人 20:09:07
不必吧
辩方证 20:09:14
是啊
gaogefei 20:09:19
？
李小荣 20:09:51
“gaogefei(1071291289) 20:08:20
应该是用参芪真武汤加牛膝”--高兄是陈老的知己呀！
沙丘沙 20:10:00
“仆本恨人(1143410230) 20:07:15
自觉将要发生偏瘫----是不是振振动欲辟地？”
不完全同于振振欲辟地
王晓军 20:10:05
选方考虑：1苓桂术甘汤；2五苓散；3真武汤；4桂枝茯苓丸。总之要围绕阳虚水饮挟瘀来治疗
辩方证 20:10:08
是啊
gaogefei 20:11:03
李兄过奖了
罗永兴 20:11:28
桂枝茯苓丸肯定要用 
辩方证 20:11:36
如果是我我就当归芍药散加甘草干姜汤
河洛 20:11:51
真武汤是阳虚，四逆散是阳郁。阳虚水饮挟瘀应该比较符合病机
ZURE 20:12:26
第一方：真武汤合四味健步汤合桂枝汤？因为我感觉象桂枝体质
第三方：真武汤合附子理中汤，印象中黄师治疗牙齿松动用附子理中
伊尹一脉 20:13:06
处方一：五苓散合桂苓丸加石决明。处方二：上方加小柴胡。处方三：大黄牡丹汤合五苓散
王晓军 20:13:37
同意ZURE兄的意见！和我的不谋而合。
王晓军 20:14:36
爱好经方兄能否来谈一谈啊？
ZURE 20:14:55
谢王兄，但是我也没什么把握，猜测的成分居多
王晓军 20:15:26
彼此！关于这方面我的经验也很少啊！
李小荣 20:16:27
伊尹一脉先生的方案很妙呀
伊尹一脉 20:16:35
怎么说？
王晓军 20:17:01
所以对沙兄的这则案例很感兴趣，同时也很佩服！
伊尹一脉 20:17:24
请李兄也说下高见
伊尹一脉 20:18:18
我只是觉得如果只是据这些脉症，也只能暂作此猜测
李小荣 20:18:22
我个人意见时感觉当归芍药散加牛膝，看了你的方案感觉很好
王晓军 20:18:24
小荣兄已经说了：用当归芍药散加怀牛膝或用真武汤。
伊尹一脉 20:18:41
哦，谢谢
李小荣 20:18:43
治病可以用多种经方切入
沙丘沙 20:18:47
大家要快，一会儿我要去浇地，整个晚上。
李小荣 20:18:53
呵呵
gaogefei 20:19:04
呵呵
李小荣 20:19:36
看了你的方案感觉很好--特别是转方
白芷 20:20:03
 ？
蓝天。徐苏 20:20:57
现在是讨论第一个还是第2个
蓝天。徐苏 20:21:07
我刚来
沙丘沙 20:21:17
第一个
蓝天。徐苏 20:23:07
苔滑以苓桂剂
蓝天。徐苏 20:24:16
但我不考虑用怀牛膝
经方中 20:24:49
出方吧，沙兄还要浇地呢
沙丘沙 20:25:06
呵呵
平淡一生 20:25:10
怎么不考虑用怀牛膝？
罗永兴 20:25:14
浇地是出门诊吧
白芷 20:25:28
感觉像在家里有庄稼呢
沙丘沙 20:25:49
是呀
李小荣 20:25:51
呵呵，请沙兄处方和解析
蓝天。徐苏 20:26:01
不要看到有高血压就用降压药
沙丘沙 20:26:59
处方一给小续命汤加味：麻黄10  肉桂10  白芍10  黄芩10  附子10  川芎10  当归10  杏仁10（打）  防风10  防己10  怀牛膝15  太子参10  生姜50  水煎分两次温服。
处方二上方去黄芩加焦三仙各10克。
处方三玉女煎合龙胆泻肝汤：熟地30  麦冬10  石膏30  知母10  川牛膝30  北柴胡10  黄芩10  山枝子10  龙胆草6  泽泻15  白芍10  川本通3 水煎服。三剂，牙痛愈，血压120/70，未用其它药物。
 

罗永兴(270575076)  (2009-04-11 20:27:50)
黄师的四味健步汤应该要用吧
蓝天。徐苏(419564257)  (2009-04-11 20:28:21)
怎么想到用小续命汤加味
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:28:48)
我是从中风先兆，辩病论治的
罗永兴(270575076)  (2009-04-11 20:29:14)
生姜用50吗
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:29:23)
对
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:29:44)
小续命汤生姜为主
仆本恨人(1143410230)  (2009-04-11 20:30:46)
中风先兆是什么样的？
经方中(737110315)  (2009-04-11 20:31:13)
小续命汤是治疗中风的效方
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:31:28)
通过这个患者来看，小续命和玉女煎都有很不错的降压效果
李小荣(364007503)  (2009-04-11 20:31:59)
“蓝天。徐苏(419564257) 20:26:01
不要看到有高血压就用降压药”-------牛膝不是降压药，有指证的
自强不息(348619226)  (2009-04-11 20:32:10)
如果中风先兆表现的是面目麻木，或者口齿不清，或者头疼，也可以用此方吗？
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:32:33)
不知后来的牙痛、出脓，不否是服续命汤的原因？
仆本恨人(1143410230)  (2009-04-11 20:32:48)
那还是先兆吗
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:32:49)
应该可以
罗永兴(270575076)  (2009-04-11 20:32:50)
请教沙兄：为何要去黄芩
沙丘沙(526484038)  (2009-04-11 20:33:21)
食欲不振，去黄芩之苦寒
自强不息(348619226)  (2009-04-11 20:33:28)
苦寒伤胃呀
仆本恨人 20:35:29
沙先生所谓先兆是指什么
自强不息 20:35:43
左腿麻木呀
仆本恨人 20:36:40
哦
沙丘沙 20:37:10
这要在别人诊所，早就输上液了
伊尹一脉 20:37:17
第二方至第三方的时间段内有否再监测下血压？
古道瘦馬 20:37:39
不知诸位用中药降压的长期疗效咋样？
沙丘沙 20:37:42
没有
蓝天。徐苏 20:38:00
既然有效果，说明辨证对的，但想到这个方子不容易
仆本恨人 20:38:07
服后出汗吗
沙丘沙 20:38:31
原本有汗，服药后，汗未加
蓝天。徐苏 20:38:49
麻黄用 10G吗
白芷 20:38:52
汗是什么时候多呢？
自强不息 20:39:07
生的还是炙的
沙丘沙 20:39:07
是10克
伊尹一脉 20:39:08
也不知这样的用药血压能维持多久，别的病例有观察过吗？请指教
沙丘沙 20:39:15
生的
蓝天。徐苏 20:40:08
当时沙弟开了几副
罗永兴 20:40:22
停用中药血压会不会上升
沙丘沙 20:40:27
两服
经方中 20:40:53
《古今录验方》：小续命汤，疗中风欲死，身体缓急，目不停，舌强不能语，诸中风服之皆验，不令人虚方。
沙丘沙 20:41:40
《千金》中也多有续命汤的应用
李小荣 20:42:18
我县黄陂镇有个古稀老中医转治疗中风，专用小续命！
ZURE 20:42:53
我还是不明白，使用小续命汤需要什么指征呢？
经方中 20:43:07
这是唐代治疗中风的专方
仆本恨人 20:43:23
专用小续命----他辨体质吗？
自强不息 20:43:28
唐代中风的多
李小荣 20:43:55
他作为专方，剂量还很小
ZURE 20:44:02
只要是中风初起都可以用？
古道瘦馬 20:45:07
这个方子剂量大了就太过辛燥了
仆本恨人 20:45:19
作为专方，就是说不辨体质？
李小荣 20:45:20
我考察印证过脑出血的他也用小续命汤化裁治疗好了，但我没掌握到用方机要！
李小荣 20:45:57
是大青龙的变方
ZURE 20:46:02
嗯，也许可以用专方专病的角度看待它，是吧
伊尹一脉 20:46:36
好经验，我也只用过小续命汤治好过顽固面瘫的
李小荣 20:46:51
余国俊有介绍江老的小续命运用经验，大家可以找来看看
李小荣 20:47:18
请大家讨论第二个病案吧
自强不息 20:47:39
小荣兄，那是古今录验的续命汤，不是小续命
仆本恨人 20:47:41
伊尹一脉先生用小续命汤治好过顽固面瘫有什么要点要提醒我们的吗
经方中 20:47:59
有些方子很难诠解，风引汤就是其例
自强不息 20:48:08
古今续命汤是大青龙的变方，用量一大就容易辛燥
李小荣 20:48:43
嗯，自强不息校正得对
伊尹一脉 20:48:46
除面瘫，没有其它特别症状可辨
仆本恨人 20:49:25
对体质有要求吗
伊尹一脉 20:50:29
我不讲体质，只讲随证而辨
仆本恨人 20:50:51
哦
辩方证 20:57:37
续命应该是表实而血不足的症候方
辩方证 20:58:38
可病人，血不足明显，表就不得见了

王晓军

关于此案，有以下几点要请教沙兄：
                          1：在第一诊时患者出现面暗舌暗苔白滑，这应该是提示非阳热之证，所以才可以用小续命汤，那么，如果表现有阳热上亢之象的中风先兆，还可以运用本方吗？换句话说：只要是中风先兆，不需辨证的情况下都可以运用小续命汤吗？（或可说都可以本方作为主方吗？）
                          2：在服用中药汤剂之前，患者一直在服用西药降压，纵使配合中药以后血压得以下降，那么突然停用西药，能否导致血压的反弹回升呢？
                          3：患者在服用玉女煎合龙胆泻肝汤血压得降后，是继续服用中药巩固疗效呢，还是仍然服用西药降压维持呢？

沙丘沙

问题1：中风先兆基本上可以用续命汤为主。但晋唐医籍中有关续命汤的方子不下数十首，若有阳热上亢之象的中风先兆，可以据证减桂附，加重生地、石膏、黄芩、竹沥等，没有不辨证全用小续命汤的道理。
    问题2：对正在服用降压西药的患者，我一般都是嘱患者逐渐减西药的用量，只是此患者，服药两剂，血压已降到120/80，所以不得不及时停药。在服中药的十几天中，血压一直不高，未用西药。停药十天以上，不升高，看来在服用对症的中药时，血压并未反弹。
    问题3：我本想让患者继续服药一段时间，以巩固疗效。怎奈患者以为病愈，就未再用药。我曾嘱其定时监测血压，不知现在的情况如何。

王晓军

谢谢沙兄的回答！小弟受教良多！再次感谢您！

大雷山

沙丘沙先生的案例很特别学习了

anton553

如果已中风，血压不能急于降至太低，脑灌注差了反而不好，
高血压急症的降压速度和降压幅度在西医看来是有个规范的 [s:101]

柴桂方

小声的问一句，我能加入此群吗？我想学

杨慕煌

在网上讨论方药很难准确。

此例已有高血压史，一侧肢体乏力，已经是小中风。服续命汤十天后牙疼出脓，这是局部问题：可能是患者本有齿病，出脓非一两天之事，可能是服了温热药后诱发，此时仍应以原方减少温热药兼顾清热便可，不必改弦易辙，另起炉灶，以治病为要。

至于对续命汤的理解，”生姜为主“之论，非也。疑为没太多临床体会之过，经方看似乎简单，但要每方每要的慢慢领悟，非只从书本可得。同时麻黄的用量10克，剂量又固守不变，非所宜也。应该根据病人的耐受量而递增，其要在麻黄。续命汤无明显的阳热之像便可用。

不过主持人能用续命汤，证明其功力已非凡也。

沙丘沙

我这次用的是《千金》上的小续命汤，“小续命汤以生姜为主”是当时的即兴发言，只是从诸药一两，生姜五两来考虑的，生姜可通神明，为宜剂之主药，并不觉得作为小续命的主药有什么不妥。说实在的，我对诸续命汤是知其然，不知其所以然，还望楼上的先生不吝指教，详为解说。

拈花指月

小荣兄去年来昆山的时候送我一本《黄煌经方沙龙》，印象最深的就是沙兄的案子，当时曾与小荣兄语及。
中医治病在于确切的效果，沙兄的朴实处是最值得学习的。