经方临证得失录之十四--------值得玩味的低热咳嗽、腹胀案

王晓军

    患者姜SX，女性，40岁于2009.2.8.初诊，其体形中等略胖（富态匀称而不雍肿那种），肤白细腻。
  既往史：患者于二十余年前，大概是在其上初中二年级的时候的一天中午，由于当天早上起床较晚而时间有点赶不及，所以慌忙之中未进早餐即去上学（因其平时饭量很小，据其自述，那时的她，身材瘦小，发枯面黄，正因为营养不良的原因，她一直到十八周岁以后才来月经）而在此之前也曾有过不进早餐而去上学的情况，所以未曾在意。可偏巧那天学校有什么活动，导致放学的时间后延，以致她感到饥饿难耐（据她自己说：长这么大从来没有感到如此的饥饿，好不容易等到放了学，她急慌匆忙的赶回家，当时她父亲在县五金厂工作，她们一家就在该厂食堂就餐，当她看到那刚出笼的热气腾腾的大白馒头，她连手都没有洗，一口气就吃了三个！又接着喝了两碗面条！----不言而喻，她当时是如何的狼吞虎咽---风卷残云！可就餐已罢，方才感觉肚子吃得太饱了！撑胀不适的同时还有些微微的痛感，但她想吃了这么多的食物，撑胀一会儿活动活动不也就好了嘛，所以就未曾在意。可到了晚饭时这种感觉依然存在，她却没有丝毫饥饿的感觉了，但是看到米饭、馒头，却又禁不住馋涎欲滴！当晚她是有意识的只吃了一个馒头（因她不想再让撑胀得更很，如果依着她当时的欲望，再吃两个馒头是没有问题的）而稀饭却又喝了三碗之多！自此而后，她的食量与其以前相比，简直是云泥之判、径庭之别，用她自嘲的话说：这一下子由一只小猫变成了一头大象，可以说是突飞猛进：以前是如果没有可口的菜肴那是一口馒头也难以下咽，而现在则是不需要任何的菜肴，一口气吃下两、三个馒头一点也不成问题，而且对于各种饭食，再也不桃肥捡瘦，一概是来者不拒而统统“笑纳”。但其脘腹的撑胀感却就这样一直伴随着她上了高中，踏入社会，直到结婚生子，这么多年以来，她再也没有感受到什么是饿，其胃脘处就好象是有一个充满了气的气球搁在那里，按压之亦不感到疼痛，只是饱闷。在这期间，她父母也曾带着她找过很多的中、西医生，也做了无数的检查，除了钡透当中报告说她“胃粘膜粗糙”外，一无异常！使人不能明白的是：她既毫无饥饿的感觉，并且又感到如此的胀满，但却又能如此大量的进食，这岂非是咄咄怪事？找医生所服过的中药，用她自己的话说“光药渣子就可以装几大草箩筐！”可是一无疗效可言。问其服过何药，她说大部分都记不清，令她印象很深的是，到任何医生那里，都少不了什么焦三仙、萝卜子、鸡内金等，也曾有医生给她用了泻药，直泻得她神疲气短，可那脘腹的胀满感却依然纹丝不动；还曾有位老中医说“胃病胃休息”授之以饥饿疗法：令其绝食三日，她为了能够愈病，真的照做，而三天下来除了觉得头晕眼花、四肢无力以外，那可恶的胀满仍旧不为所动！......可以说，她的这个病真的是难倒了太多的中、西医前辈，很多次的满怀希望的求治，而更多次的失望乃至绝望和无奈！...之后她就再也没有因为这个胀满而去求医问药了.....就这样，时光荏苒，一晃二十几年过去了。

王晓军

    在这二十几年中，每年或春季或秋季，总是会出现不明原因的发热、咳嗽一次（为什么说是不明原因呢？因为她说每次在发热之前，并未曾着凉感冒，也不曾流鼻涕、打喷嚏，无咽痛，也排除经期等因素。）其体温一般都波动在36.8-------38.0之间，吃一些西药的退烧片，总是旋退旋复，服用中药亦如治疗腹胀一样，如同泥牛入海而效若嚼蜡。（她自己很苦恼，连她自己都不明白，为什么每次得的这些病医生都毫无办法？）每次这种热、咳总要二至三周方可自愈，而其发热咳嗽的同时既不感到乏力肢楚，亦未曾影响饮食睡眠及二便。后来，某位中医授其一方，嘱在每次发热时即购地骨皮100克为一日量，水煎后打入荷包蛋二枚，然后吃蛋喝汤，每天服用一至二次，七天为一疗程。患者即遵命照办，果然，用此方服上五、六天，这种热、咳均渐渐退去！此后，遂奉此方为珍宝，每次发作，即如法炮制，就这样屡屡得效又屡屡发作，虽心存疑虑，但却也无可奈何，一直至1993年的秋天其热、咳又作，虽连续服用这张“神方”达二周之久，其热势不唯不退而且高至39.6度左右居高不下，咳嗽颇剧并咯吐黄稠之痰且伴胸痛，到医院一检查，诊断是“上感合并肺炎”遂赴某名医处静点青霉素、双黄连、清开灵 以及地米等药，一日即获热退，连用四天，而诸症皆得痊可，又处以鳖甲等药（患者只认得鳖甲一味，其他的药不认识，也记不 清了）七八剂，该名医在开方时很有把握的告慰患者说：“我的这张方药你服用以后，你的发热咳嗽将永不再作！“她当时听了之后真的是感激涕零，诺诺而退。孰料次年春天其热、咳又作，症状则一如前述，再去找这位医生，老中医说上次的药你吃得太少了，这次需要多吃几个疗程，于是连续服用了三十多剂，其热方退，可是到了同年秋天，又发作如前！患者此时对于医药实在是丧失了信心。无奈之中又自购地骨皮如法煎服旬日后，其热又获暂退。就这样，持续到2003年的春天有一天突然觉得天旋地转，呕恶频频，其丈夫邀我往诊，我当时处以柴陈泽泻煎数剂，又静点培他啶400毫升及刺五加60毫升，症状即获平复。在此之后又发作过几次这样的眩晕，但程度较前为轻，因其不愿服中药及打点滴，我每以654---2十毫克和非那根25毫克（均为针剂）肌注，同时口服眩晕停片25毫克，一般用上一天的药即可获缓解乃至痊愈。

王晓军

    患者去年赴天津打工，春节前夕坐火车返家（坐的是软卧，内有暖气开放）当其在南阳站一下火车，即感到凉嗖嗖的冷风沁筋蚀骨，禁不住直打寒颤而喷嚏连连，又坐了一个小时的汽车后回到家中，即觉得周身不适，凛然而有寒意，当时测温度为38.1度，遂自购抗感冒及解热镇痛的西药，并冲服了三九感冒灵颗粒后，次日症状缓解，而其热势又迁延波动在37.2----37.8度之间，喉中作痒，干咳无痰，咽不痛，口不渴，因年关迫近，故而未再就医治疗，直至今天（农历正月十四）自己上医院化验了血常规，又拍了胸片，结果是毫无异常。（患者自料当无异常，本来不想去花这些冤枉钱的，但实在是拗不过其家人及朋友的劝谏只好去走走这个”过程“而已，这个毫无异常结果的结果当然是意料中的事了）-----这也正是医院诸位西医先生们的无奈和悲哀，很多的患者明明有很多不适，而您的可以说是琳琅满目的仪器以及手段不能说不够先进、不科学、不二十一世纪，但就是查来查去到头一却一无所获，最后的结论也令得患者们有点丈二的金刚般的啼笑皆非的三个字--------你没病！是啊，在这些西医眼里，这确实是一个真理：你只要真的有病，我就能够查得出来，那现在既然查了没有发现，那结果肯定就是-----你没病喽！！！要不就是上你去做更先进的检查，甚至是莫明其妙的不可理喻的检查。最可气又可笑的就是很多的患者反映：一进医院，医生们无一例外的给开了大叠的检查单据上上下下、来来去去的检查个不亦乐乎，到最后，花了不扉的费用，而得到的结果却总是让你感到一头雾水，再最后就是拿了些价极昂而效奇贱的药片片回家去慢慢的吃上几天........）

朱斯洪

期待下文 [s:99]

王晓军

     检查后在医院找了一位大夫述说病情后，这名大夫给开出了如下处方：葡萄糖盐水5%250ML，新青2针6克（皮试）用法：静点。另外，生理盐水10MLX2支溶化头孢哌酮舒巴坦钠2克小壶滴入  QDX3.患者拿着这张处方来咨询于我，我本不欲为其输液，但看她的态度很是坚定，无奈只好照方遵行。她同时还想让我开上中药治疗，我当时说你先用上三天的输液方来看效果，如有效而三日可期，当继续不辍，乃至痊愈，如无效，输液即当停止，我再给你处方不迟，患者表示同意。（我当时给患者解释说：如果二者同时进行的话，不易观察和总结疗效，因为我比较反对中、西药物混用的，姑且不说病人的经济以及胃肠负担，单就疗效的总结和评定就会上我们医者本身陷于被动之局面，对于下一步
的转方图治造成困难，除非是情况特殊、紧急，或者是万不得已，则又另当别论了）
     如上方用三天后，一无疗效可言，诸症毫无退却之端倪，测体温波动在37.3----37.8度之间，仍然是咽痒即咳而干咳无痰，我处以柴朴汤合桔梗汤加石膏：柴胡20   黄芩10  姜半夏10  党参6   甘草3  石膏20   桔梗10   干姜10   五味子8    厚朴12   苏梗10   茯苓10   生姜三片  大枣15X三剂
  2009.2.14.二诊：服上方后咳嗽略减，而低热退至37.2度，本欲再来取药治疗，其一邻居却谓他有一张”神验秘方“，服后可”立愈此疾”！令取槐条若干，另取患者自己的头发数根，将香油置火上令沸后，上述二味放入炸之，炸令槐条色转黑黄即成，然后去渣饮此药油即可。患者服食二日后，其咳嗽不唯不减，而且更形其重，体温又再次回升到了37.8度，另觉其多年的腹胀的宿疾又有加重之势！复来商治于余，余据其咽痒即咳而又干咳无痰，口不渴，咽不痛，舌淡而润，并自述感觉手脚冰凉，每至夜半始得温暖等为拟丁光迪先生之辛润理肺汤合四逆散、茯苓杏仁甘草汤加减：柴胡12  赤芍15  白芍15  枳实10  枳壳10  生甘草6  桔梗10  生麻黄6  炮姜6   茯苓15   杏仁10  另嘱以生姜三片、黑糖一匙为引X二剂

王晓军

     2009.2.16三诊：服上方低热退至37.1度，咽际之痒感亦十减八九强，咳嗽亦大减，而更可喜者，，患者二十几年的脘腹撑胀感于服上药后一下子“扁”了下来，用她自己的话说：原来心窝下好象搁着一个打满了气的皮球，而现在这个“皮球”好象是泄了气，而让她感到了从未有过的（或可说是二十多年未曾有过的）这种久违了的爽快感！其当时的欣悦之情真的是溢于言表.....（.我本拟效不更方的，但看到患者高兴的样子，不禁有些“急功进利”或可说是“贪功冒进”-----如今看来恰恰是药力不及的缘故！）其它的药一味未更，只是将方中麻黄和炮姜的剂量各加至9克再进二剂。
孰料服药次晨患者即来询问相告：“服了昨天给开的药后，竟然一夜未眠，而且咽痒反甚，体温刻下又升至37.8度浑身且觉有燥热感！问我这是怎么回事？”我当时也感到有些茫然虽然我脑际中马上闪现出“药不瞑眩，厥疾弗瘳”这八个字，同时也将这句话的意思用通俗的语言给她作了讲解，患者当时未言可否，但我看她的表情是一脸的失望和不相信的离开了......

王晓军

     此后多日未有音讯，亦未再来诊，我也一直为此病例而耿耿于怀，百思而不得其解。直到一个周六的晚上，我在经方沙龙论坛的QQ群中看到河北爱好经方大哥的那例小青龙汤加附片治愈久咳的验案后，恍然顿悟的同时又感到自己学识的贫乏以及以及医者之间真诚交流和共享的重要！！！爱好经方先生的这则医案给了我太大的启发！！！她的头晕、肢冷、低热缠绵，咳嗽我不得愈而每于晨晚见凉气时的增重.....等等一下子令人疑窦焕然冰释！！！但该例病案迷惑人的地方是发热的同时并无乏力身困肢楚等表现，亦没有“水样的鼻涕水样的痰”的那种典型的小青龙汤方方证的体现，以至于我弃良方于侧畔而不用，真的是感到“汗颜”和“面如土”了！！！本来我想把这则失败的案例发到咱们经方沙龙论坛上供大家讨论时，谁知：
  2009.3.10四诊：该患者傍晚来访，进诊室内看到我先哑然失笑，询其何故？答曰：“上次服你的第三次中药后因为咳嗽、低热转甚，你让我将那药服完后再来找你，我不太相信而没有照办，将那药倒掉了，后又听一病友介绍，另延某老中医诊治，那医生把脉看舌，亦颇为认真，诊毕笑曰：此病易治，一帖可愈，三帖可获根除之效！而其所开中药剂量大得惊人，如同”牛“药之量，我别的不识，但有一味我再熟悉不过，乃地骨皮耳！估计此药的用量在120克左右（因患者每每自购此药，每次用量是100克，看此医生之量大于其平常所用，是故有此估计也。）其药服后，果如该医所言，热势一下子由37.8度退到36.8度，患者对效果殊为满意！遂要求再取二帖意欲”除根“。该医毫不客气，如前方二大帖，岂知药后体温又升至37.5----38.0度之间咽痒弥甚而咳嗽益加连连不绝，且胸如填絮，腹胀如鼓以至夜不能眠周身觉有寒意，饭也不想吃了，刻下腹胀难忍，低热咳嗽又卷土重来！患者只说：”你上次用的药有点热了，只要不影响我晚上睡眠就行！我一面答应，一面将方中的麻黄加至10克，处方如下：生麻黄10   桂枝10  干姜12   炒白芍10   清炙草6   细辛6   姜半夏15    制附片10    五味子10X三剂

医生

期待下文 [s:98]

王晓军

2009.3.13五诊：药后咽痒大减，咳嗽偶有一、二声，腹胀顿松，刻下体温37.1度（患者是每天傍晚6.30左右下班后来我这里就诊）畏寒感亦减，另诉服药的这两个晚上睡眠甚酣！小劳后有微汗出（其平常不出汗或很少出汗），还说此药服后感觉口鼻气灼，但并不口渴，余无殊；此时的食量又恢复常态（进食量颇丰）上方干姜、五味子各减2克，桂枝炒白芍各加2克，并再加入肉桂6克，方中的附片加至12克，再取三剂令服。
   2009.3.16六诊：口渴感较前增强，一天当中能饮二杯热开水，口鼻气灼感同上次一样，周身亦觉有温暖感（这种温暖感非比上次的那种燥热难耐而是暖融融的很舒适的感觉）但自觉额头部波及头顶这两天有懵沉感咽痒咳嗽仍然只是于晨起时偶有而且很轻微，其它均无异常，体温波动为36.8----37.0度之间（两个月来，患者测量体温每日数次，几近于习惯、下意识了）我改拟升阳散火汤：葛根20  羌独活各9  升麻9  柴胡9  白芍9  清炙草6  生甘草5  党参9  防风9  生姜9  大枣15    二剂
    2009.3.18七诊：头部之懵沉感消失，感觉很清爽，咳嗽一天当中已没有一次，咽痒亦完全消失。但仍于晨起时稍有轻咳，其他均无异常，今天下午三点时测量体温为36.8度，刻诊为晚上19.40分左右测体温为37.1度，其周身之热已消失，而仍时有凛寒之意，我处方如下：生麻黄10  桂枝10  干姜10清炙草6  细辛10  姜半夏10  附片15（先煎半小时）  五味子6  肉桂6  茯苓15   二剂
    2009.3.20八诊：咳嗽完全消失，但温度仍在36.7----37.2之间，仍时有畏寒感，此时当由外线温散改为内线温化振奋乃可，故为拟桂枝去芍药加附子汤合苓桂术甘汤、枳术汤加减：制附片20  （先煎半小时）肉桂10  桂枝10  茯苓15  清炙草6  焦枳实12  炒白术12   嘱以生姜六片为引    二剂
   2009.3.23患者来告：这两天温度最高时为36.7度，最低时为36.4度，余无不适。我遂嘱其停药观察可也......

医者易也

晓军兄请谈谈如何辨为小青龙汤证的。该患者的舌质舌苔脉象怎样。

火山

附子半夏同用虽无碍，然毕竟有人说他是18反，能避开少些麻烦更好

gqdxk

有意思。
这个要收藏起来慢慢读。

yuanfeng

此案颇值得玩味，不知晓军兄用着小青龙汤刚刚好的时候为何又转用升阳散火汤

anton553

[s:102] 好案

赤脚医生

[s:98]  [s:98]  [s:98]

辽东狂生

伤风，中气虚弱之表证。

王晓军

这位患者于2009.4.8日来诊，诉昨日至今又觉咽中微痒而有轻咳，可这次奇怪的是，可随咳嗽吐出如水样清稀的痰液，测体温为37.5度，询其心下之胀满如何？回答说如前，但感觉较前好转了。处方 ：生麻黄桂枝干姜细辛半夏五味子炒白芍清炙草肉桂炒白术各10克制附片15克先煎茯苓15克六剂。并嘱禁食一切寒凉食物。直至5月15日来告知，上药后诸证摒退，近来颇为安适，但仍时有凛寒之意，胃脘部之胀满感又觉较前减轻，每于中午时分即觉胃部有很空的感觉，意欲进食云云。现仍在继续观察中。。。。。。

何运强

时值深夜，读到晓军的病案，为他的成功感到高兴！我想这个病案也许能令晓军感悟到很多。临床上大多疾病本是可以迅速得到治愈的，然而为什么却煞费曲折？为什么让我们面对病人满怀内疚？

sn8660720dg

转升阳散火汤时，是否要考虑到是过用小青龙汤而致“拔肾根”？

王晓军

今天无意之间再次读到这则医案，心中颇有亲切之感！同时亦不免感溉万千·····岁月如梭啊······

乐在医中

意犹未尽！这么详细的案例还是第一次看到。
如此用心，必成大医！