習慣性思惟的誤區--誤案一例

雲海天涯

Y男，43歲，柴胡+桂枝體質，社會成功人士

Note：4年來該男常在筆者處就診，深知其體質偏寒，脾胃虛寒，又因工作繁重，承擔義務較多，肝氣多鬱。平時以理中湯、桂枝湯、小柴胡湯、五苓散之類治療，幾乎從未失過手。因此心中就放鬆了警惕。殊不知，這幾天一個“隨手”，就碰了個不硬不軟的“釘子”！

2013年5月17日復診

自述服上方(4月16日的柴胡加龍骨牡蠣湯合補中益氣丸成藥)後覺“身體通暢”。14日因喝涼水出現腹瀉。現乏力；晚間睡眠不足時則白日睏倦；稍有頭懵，太陽穴稍覺緊；稍有咽癢；口乾，喜熱飲。食慾下降；有時矢氣；大便日一次，不成形；白日稍覺敏感；晨起心悸近日稍有反覆。舌偏紅，苔白薄膩。脈偏弦稍帶緊。先擬解表，理中湯+葛根湯+四逆散。
野葛根24打碎先煎、生麻黃6、川桂枝12、炒杭芍9、炙甘草6、生薑片6、大紅棗6枚擘、臺黨蔘9、淡乾薑9、生白朮12、北柴胡9、炒枳實9
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Note：用輔汗三法。


2013年5月20日復診

服上方後出汗不多；太陽穴緊張曾消失，20日又稍有反復；“頭懵”、口乾大減；睡眠可，晚間2時醒後仍覺心悸；白日敏感消失，睏倦減。食慾不佳，納榖不香；矢氣較多；大便日一次，不成形。乏力；晨起心悸仍有；近期有心煩，手心熱；舌邊痛。舌紅絳，尖邊紅，苔薄白膩。脈偏弦細澀；左脈稍弱。肝鬱化火，擬一貫煎+丹梔逍遙散加減。
大熟地12、北沙蔘12、大麥冬9、炒當歸12、西枸杞12、粉丹皮9、焦山梔9、北柴胡9、蘇薄荷6後下、炒赤芍9、生白朮15、抱茯神12打碎、生甘草6、生薑片6、炒烏梅9
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2013年5月22日復診

服上方後自述“舒服”；太陽穴緊張消失；“頭懵”、“口乾”僅剩一點點；乏力大減，晨起心悸減；心煩減。21日舌邊、舌下覺痛；22日僅剩舌下稍有疼痛；21日手足心覺熱，喜伸出被外或抓握涼物，22日稍減。食慾大增，納榖有增；矢氣不多；大便日一次，偏乾，量少。脣紫紅。舌紅絳已減，舌尖紅，苔薄白膩，中有紅星。脈象如前。藥已中的，擬原方加乾薑6再用5付。

Note：17日復診，初起注意力全爲“着涼”之象所吸引，判斷爲太陰、少陰、太陽合病挾肝氣，將“頭懵”、“太陽穴附近緊張”判斷爲太陽病的癥狀，也未注意“舌偏紅”這一現象，故開出理中湯+葛根湯+四逆散發汗。20日復診，看到確實有一些癥狀消失，一些癥狀好轉，心中有些得意就忘了形，沒有對舌質在數日之內突然變得紅絳引起注意，抓起筆就開出柴胡桂枝乾薑湯。開完之後Y男的一位對舌診感興趣的朋友正巧在旁邊，讓筆者幫忙看看舌象，並請Y男將舌頭也伸出來。筆者一瞥，見Y男舌質紅如番茄醬，突然心有所動！連忙重新檢查問診記錄，結果發現"近期有心煩，手心熱；舌邊痛"這一組癥狀和“舌質紅絳”同時出現的事實十分可疑，牽連到“食慾不佳、納榖不香”是不是能從脾胃虛寒來解釋都成問題了！連忙在衆目睽睽之下紅着臉要回已經準備去抓藥的藥方，反復思諄，終於決定放棄原思路，改用一貫煎+丹梔逍遙散加減的路數。藥方雖出，心仍有些忐忑不安，直到22日病人來復診，纔長長地舒了一口氣！
這次教訓，使筆者對“兵無常式，水無常形”的古訓的信任又深了一層！由於自己臨牀經驗缺乏，在前期得手後又太自以爲是，結果爲慣性思惟所縛，誤讀了四診所得來的信息。等到22日復診之後，反過頭來一看，原來早就有這方面的徵兆了，祗是自己“一葉障目”，不能正確對待而已！
現在想來，17日初診時的處理基本上還不出格，但是沒有多動動腦筋卻是個過患；20日被“慣性思維”所迷惑，差點出問題。“醫海無涯”，自我感覺良好是要出問題的。

黄煌

习惯思维是用经方的障碍，此文所提问题值得重视。临床用桂，必看舌，舌要淡或暗。

雲海天涯

黄煌:习惯思维是用经方的障碍，此文所提问题值得重视。临床用桂，必看舌，舌要淡或暗。 (2013-05-23 00:30) 

感謝黃老師批評指正！

原來第一次用這麼大量的桂枝就錯了！臨牀經驗太少，動腦筋又不夠，對“舌偏紅”這個指癥缺乏敏感，真是慚愧！[s:197]

原來這個病人的舌倒真是淡黯的！哪想到幾天之間就“老母雞變鴨”了。

紫云小鱼

高手打瞌睡了

四海承风

惯性思维，惰性思维，是医生之大忌。

仲景故乡人

经方对证下药，每一次复诊，都要当成初诊。

rst39583

逍遥一贯煎

清扬居世

黄煌:习惯思维是用经方的障碍，此文所提问题值得重视。临床用桂，必看舌，舌要淡或暗。 (2013-05-23 00:30) 

请教黄师，我昨天到医院看一位亲戚，肝腹水反复（现已消），现在医院给予注射白蛋白，人瘦黑，眼袋也有黑，身体虚弱，脉浮弦紧，大便溏，夜4-5次，前几天有发烧，体温早上低晚上高，舌尖边也是有点暗红，他这种情况能用柴胡桂枝干姜汤吗？

清扬居世

清扬居世:请教黄师，我昨天到医院看一位亲戚，肝腹水反复（现已消），现在医院给予注射白蛋白，人瘦黑，眼袋也有黑，身体虚弱，脉浮弦紧，大便溏，夜4-5次，前几天有发烧，体温早上低晚上高，舌尖 .. (2013-05-23 16:12) 

还有舌苔有点白腻，同时也请各位老师、仁兄给予指点迷津，谢谢！

孜孜不倦

'人瘦黑，眼袋也有黑，身体虚弱，脉浮弦紧，舌苔有点白腻,大便溏，夜4-5次，"一派阳虚水泛之象,与肝腹水相吻.在下认为宜真武汤.不知对否?

清扬居世

孜孜不倦:'人瘦黑，眼袋也有黑，身体虚弱，脉浮弦紧，舌苔有点白腻,大便溏，夜4-5次，"一派阳虚水泛之象,与肝腹水相吻.在下认为宜真武汤.不知对否? (2013-05-23 17:26) 

感谢仁兄回复！不过真武汤的脉像是微弱、沉伏、细弱，舌淡胖，舌质淡，苔白滑或黑润（我参考黄师的中医十大类方），而我亲戚的脉像是浮弦紧，舌边尖暗红，苔白腻，四肢无厥冷，且他目前的腹水已经基本上下去了，所以我才想用柴胡类方舒肝理气、干姜类方温中散寒，相对应的方子就是柴胡桂枝干姜汤，如果说舌边尖红不能用桂枝，那是否可以减去桂枝或者减少桂枝用量？

简之

学习好经验

326766137

舌苔白腻是湿邪，得祛湿，舌红是有热，是湿热为病，用去湿热的方子就好了。