一例关于黄疸的的治疗及思考（半夏泻心汤、茵陈蒿汤、大

水云

          春节假期的临上班前1天，父亲跟我说近几天来出现胃脘部痞胀不适，让我看看调理一下。我仔细了一下，还伴有恶心欲呕，心悸。近日大便色黑，易解，时有便溏。口干不苦，夜间觉口干鼻燥，小便黄。腹诊时发现两腹直肌挛急，心下没有压痛。舌淡苔腻微黄，把脉则发现脉弦劲，心中觉甚奇怪。上次父亲手臂酸痛那时摸他的脉都是很平和的，没什么特点，这次脉弦如此明显，太出乎意料。虽然还不能确定是胃炎还是酒精肝，但是大便色黑，怕有出血的征兆，就先照胃炎治疗，因为舌淡、便溏，以心下痞为目标，处方半夏泻心汤，三剂，因为拣药及煎煮麻烦，还开上雷尼替丁及多潘立酮备用。一个星期后打电话回家，父亲说情况并无缓解，并说发现巩膜有点黄，我突然明白搞错方向了，不是胃炎应该是肝炎了。嘱咐他去人民医院检查肝功能及B超，当日肝功能出来：谷草转氨酶210.0 谷丙转氨酶159.0总胆红素96.00  直接胆红素72.8  间接胆红素23.2 B超显示：肝实质回声增强，光点密集增粗；腹腔内见液性暗区深度约60MM。当初跟我说结果的是我老弟，我马上发短信发短信给他，拣了三剂小柴胡和茵陈蒿汤的合方给父亲回去，每日一剂。三剂药之后情况大有好转，心下痞胀感消失，六剂之后几乎就没什么不舒服了，嘱咐其再服六剂之后以逍遥散加减善后。在服药后20余天左右复查肝功能恢复正常，B超仍有光点，余皆恢复正常。后来老弟说起，那天检查完父亲就回去了，我弟拿的报告，结果医生本来想要我爸住院的，没见到人也没办法。否则进去的话没个几千块都出不来啊。

         此案并无特别之处，只是因为走了弯路，所以忍不住要记录下来。其时细想当时就颇怀疑是柴胡类方证，因为结合父亲的体质（父亲形体偏瘦色黯黑，一看就是个柴胡体质，平素嗜酒，性情急躁易怒）、腹诊及脉象都支持，但是后来就因为一个“心下痞”的概念横于胸中，就选了半夏泻心汤，直接导致了第一次辨证失误。后来发现无疗效及新出现的巩膜黄染才换方取效。
         肝炎初期无黄疸而出现心下痞胀宜用茵陈蒿汤，很容易与半夏泻心汤类方混淆，特别是这种没有大便秘结的很容易混淆，但是此处我忽略了一个细节，后来才明白父亲当时说的小便黄是指小便如浓茶，这个指征恐怕是泻心类方所不具备的。此次因为体质关系合用小柴胡汤，此中用法为日本汉方大家矢数道明所常用，此处相合故用之。后来想一下，以其用小柴胡还不如用大柴胡，因为腹直肌挛急苔明显了。而大柴胡汤证时常也容易因为出现心下痞而与泻心汤类方混淆，或许胸胁苦满之有无及脉象之差异可供鉴别。伤寒论原文有“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”的说法，可见有些场合者两个方证还是容易混淆的。
        关于心下痞，可能理解有差异，个人觉得大黄类方也可出现，如上诉的茵陈蒿汤、大柴胡汤，还有调胃承气汤、大黄甘草汤等，不知各位同道可有这方面的经验？

wqpzm

小柴胡和茵陈蒿汤的合方

莫言

经验不错

yiguiran

一诊，应该判为：柴胡桂枝干姜汤

luoxiu

经方本来就是脉证并治，过分重视方证不妥
尺寸俱弦，少阳受病也-----伤寒论-伤寒例

水云

yiguiran:一诊，应该判为：柴胡桂枝干姜汤 (2012-05-15 09:27) 

要是平日我会考虑，但是伴有心下痞胀、恶心欲呕，消化症状明显我是不会用此方。此方虽可有消化症状，但是一般顶多就是食欲不振、腹胀而已，很少出现恶心欲呕，而且腹诊几乎不会出现腹直肌挛急的情况

水云

luoxiu:经方本来就是脉证并治，过分重视方证不妥
尺寸俱弦，少阳受病也-----伤寒论-伤寒例 (2012-05-15 09:32) 

我重视方证，但是因为脉诊水平不高，主要还是四诊合参，不依赖脉。此次应该给说失误是多方面的，当然脉诊的疏忽也是很重要的原因

selinatian2011

郝万山老师在伤寒论讲解中提到，“《伤寒论》中可以出现心下痞，一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。”其中半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、五苓散证、和大柴胡汤证都可出现呕、痞、利，个人认为鉴别要点如下：
（1）口渴不渴，如大柴胡，五苓散会见口渴，
（2）小便：如半夏泻心汤不主小便不利
（3）全身伴随症状：如发热，腹痛，或腹部拘急等。半夏泻心汤不伴发热汗出，腹痛等症状
（4）病势、病程：半夏泻心汤病势缓，病程长。

chenkuansheng

腹直肌挛急我一直没有体会到到底是怎么样的一种感觉

selinatian2011

chenkuansheng:腹直肌挛急我一直没有体会到到底是怎么样的一种感觉 (2012-07-26 09:27) 

肚皮很硬，腹部肌肉紧张，但可以没有压痛，反跳痛，今天就碰到这样一个病人，整个肚子很硬，压它时不痛，但嗳气，并有涎沫上涌到喉咙。

水云

selinatian2011:郝万山老师在伤寒论讲解中提到，“《伤寒论》中可以出现心下痞，一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散 .. (2012-07-26 00:27) 

谢谢指教！

顾大夫

看赵杰老师的书上说，柴胡体质的人，出现胃部的症状，可以在小柴胡汤的基础上加上黄连，取的小柴胡汤和半夏泻心汤的合方。不知道楼主的父亲，在刚开始的时候用这样的方法，可不可取。