为何桃核承气汤需要先解外，而抵挡汤不用？

xuxiang0521

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

为何桃核承气汤需要先解外，而抵挡汤不用？

梦回杏林

　　因为［桃核承气汤］的｛大黄｝用量（４两）比［抵当汤］（３两）大；而且还有２两芒硝，攻下力强易导致表邪内陷。

心宁2019

这个问题提得很好！

从用的方剂不同来看说明病有所不同，应该这样去思考。

前者太阳病不解，后者表证仍在
前者未言几日，后者言六七日
前者未言脉，后者脉微而沉
前者少腹急结，后者少腹硬满
前者自下血，后者无自下血
前者重点是瘀热，后者重点是瘀血（从瘀血的角度来说，前者轻一些，后者重一点所谓蓄血重证）

显然病不相同，需思考的重点在于抵挡汤为什么不先解表？而直接下其血。

lufeng

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
太阳病六七日，表证犹存，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

为何桃核承气汤需要先解外，而抵挡汤不用？
 太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
其实这个问题问的很好，可是大家的回答却是差的很远，这是因为大家对于人体的生理的不了解导致的，其实人体的生理理解之后，这个问题就很简单了。为了弄懂这个问题，我们由以下几方面看。
一，桃核承气汤还是抵挡汤，都有共同的症状特征，那就是发狂，发狂这是神志病，对吧，那人体谁主神志呢？心神对吧！所以这两个方剂所主的病都有心这个神志病，即病在心。
二，这两个条文的病都与人体的膀胱有关，为什么这么说呢？首先是桃核承气汤“热结膀胱”，再则就是抵挡汤的“小便自利”或者“小便不利”，小便我们知道，这是反应膀胱的病理的，毕竟小便是由膀胱排出，所以桃核承气汤和抵挡汤两者的另一个共同的病位就是膀胱。而且《伤寒论》的太阳表病，就是这个膀胱的经气的病。
三，这两个方剂还有一个共同的特征，那就是方剂中都有大黄，那我们就得搞懂大黄这味药是作用在人体的哪一个部位的？我们先看看大黄，色黄属土，对吧！又是苦寒之性，苦寒是泻火的，人体的火有两个，君火和相火，大黄是泻哪一个呢？那我们看看哪个火能产生苦味呢？对了，就是这君火光明！就如我们烤肉，有明火了最容易糊吧了，而放在水里的热量相火里煮是永远也不会糊吧的！所以大黄苦寒是泻君火的，那人体有两个君火，就是心和小肠，那大黄是作用在那个呢？是小肠！因为小肠位于胃府和大肠府之间，而且属于胃家，而有土性，胃家嘛，胃是秉土行而生的嘛！所以大黄色黄，其是泻土中君火的，这正是小肠的属性！所以桃核承气和抵挡汤还有一个共同的病位，那就是小肠。
那我们看看，这三个共同的病位，即心、小肠、膀胱到底是什么关系？我们都知道心和小肠是相表里的，是相连的，心火下移小肠嘛！所以心和小肠是相互影响的。那我们再看看小肠和膀胱是啥关系？这才是问题的关键，也是这两个方剂病症的人体病理生理的基础。人体的膀胱属于真阴，真阴为藏，那藏得是什么呢？是真阳，那真阳是什么呢？是君火光明！所以足少阴肾水里藏的是同是少阴的心火，即手少阴心。而人体的膀胱真阴藏的是什么呢？是小肠君火真阳，为什么这么说呢？因为膀胱和小肠都是太阳经，即足太阳膀胱和手太阳小肠经！既然小肠是藏在膀胱府内部的，那这个问题就简单了。我们看下面的解释。
心火-小肠（小肠藏在膀胱真阴）
我们先看看简单的条文，就是“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”太阳病，不光是足太阳膀胱，还有小肠太阳，对吧！所以此太阳病，就是小肠热盛的病了。身黄，黄为土色，而小肠是土中的火，对吧！就如东北烧炕，炕为土泥巴所做，在泥巴土下点起明火，此土下的火，就是小肠火，炕被烧的滚热，水液干了，成什么颜色呢？对喽，就是黄色，所以人体和自然道理一样，小肠土中火热，就会导致土色的外显，而成皮肤发黄，所以阳黄有大黄泻小肠火热。脉沉，沉是里，对吧！里就是真阴，对吧！小肠火热累及膀胱真阴，真阴受灼，病在真阴之里，故而脉沉。结，就是聚集停聚的意思，小肠火热，光明之火，光明的形状就是团聚聚集，所以小肠火热，其热就是“结”。小肠位于少腹，小肠结热，少腹硬。小便不利，小肠热盛，灼伤膀胱真阴，小便哪能利呢？故而不利。心火和小肠火相表里，是连接的，此热聚在小肠，不在心，故而无神志之狂，无血分病也，心为血主血嘛！那如果小便通利了，说明膀胱真阴没有被灼伤，就说明小肠热明显减轻了，但是确是神志发狂了，说明心热渐起，小肠热累及到心热了，心为血，所以此血证成了，故而用抵挡汤，在大黄泻小肠火热的同时，用上血分之桃仁、水蛭等行血清热。
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
我们再来看看为何这个条文要先解表？热结膀胱，说明小肠热盛，此热结于膀胱府；其人如狂，说明小肠热盛的同时，也累及到了心火热实，故而发狂。这是小肠和心火两这都是热实，此病理源于小肠，故而泻小肠热，则心热由小肠导热而出，故愈。如果小肠热盛，不但灼伤了膀胱府气，而且影响了体表的膀胱经气，造成膀胱经气的虚动，而封藏于表，如果你不先解表，而就下小肠热，五行的性质虚则动，小肠热动，其实是小肠根本的虚，所以就怕下小肠热不好掌握，下了小肠君火空虚，此是膀胱府内发空，更是封藏，而且小肠连着心火，此时里空外实，病理内陷，则危险也。如果表解了，就算是里空，而此时表的膀胱经气不封藏，不寒动，故而没有病理内陷的顾虑！所以桃核承气汤为何要先解表，全都是因为人体的生理结构导致的，就是小肠藏于膀胱府内，而小肠又是和心火链接，所以说膀胱是和小肠、心火密切相关的，就比如少阴病篇里，也有热结膀胱，但有小便带血的病的，就是这个心-小肠-藏膀胱府的生理所决定的。少阴为心嘛。还有就是太阳病之后，为何是阳明胃肠病了呢?这就是太阳病动及小肠火热的病理导致的，小肠的解剖位置正是大肠之上，胃府之下，此阳明之间也。还有就是黄连导赤散，这是心火下移小肠的代表，黄连是干啥用的呢？这是和大黄一个意思，就是苦寒色黄泻小肠火热的！还有三黄泻心汤，为何三黄这些醇厚的心火之品，却是叫做泻心呢？这不是把心泻坏了？其实泻心就是泻小肠，此导心热由小肠而泻之意！
好了，以上就是这两个方剂的解释，在这里我希望大家耐心的把解释看完，以上这些有很多的东西大家在以前的中医学习中是闻所未闻的，是可以令大家茅塞顿开的，其实《伤寒论》没有什么难的，难就难在我们对于人体的生理的不了解。希望能给大家答疑解惑，不日本人会陆续的把本人的中医理论呈现给大家，希望大家多多的关注。

dianshan

厉害了，学习了，其实也可以解外的

lufeng

dianshan 发表于 2020-11-22 11:44
厉害了，学习了，其实也可以解外的

互相学习！希望我们以后多交流！

mgha

lufeng老师讲的很精彩，但太复杂了。桃核承气汤，要先解外后攻之，符合先解表后攻里的定法。抵挡汤没说先解外或表，“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸”，六七日，常为传里的时期，表证仍在，脉不应微而沉。反不结胸，从另一方面说明已经传里。结胸的成因可看131条，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。因此，此条原文很不好理解，如果在“表证仍在”后面，加上“而反下之”，就很好理解了。有可能此处传抄有误。如果确有表证还是应先解表，dianshan老师说的很对。{:1_524:}{:1_524:}

coorus

只有一种情况可以先不考虑解表，就是四逆汤证“下利清谷”时，因为此时解表恐力有不逮，反而误事。抵挡汤证、桃核承气汤都是阳证，就没有理由不先解表或兼顾解表了。

李国栋

106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（后云，解外宜桂枝汤）。
太阳病不解，是本太阳病不解。如266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满。”热结膀胱，为热结在里，膀胱应指下焦之里，可与124条互证。如124条：“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”106条其人如狂，是如狂不宁，但还没有到发狂的程度，这是太阳之邪随其行表部经尽，表邪入里，集中到表部的血液亦退回里部抗邪，与邪气相搏，热结膀胱下焦，故少腹急结难耐；血热扰心，故其人如狂。血自下，下者愈，是因为邪气随着血自下而出，则热结膀胱（下焦）得解。其外证不解者，不可攻下，当先解其外证；外证解除罢，只有里证少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
热结膀胱不是太阳腑证。如《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条“少腹坚痛”，就是因为“热在里，结在膀胱”。“热在里，结在膀胱”就是“热结膀胱”，说明热结膀胱是热结在里，与“无太阳证”相对应，可知热结膀胱，无太阳表证者，方可攻之。那么“热结膀胱是太阳腑证”一说，就站不住脚了。因为太阳为表，阳明为里，张仲景说“无太阳证，少腹坚痛”是热结膀胱，已经说明：此热结膀胱无太阳证。所以说，热结膀胱不是太阳腑证。
热结膀胱，是指热结少腹，也就是热结下焦，如340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸、小腹满、按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”可见《伤寒论》之膀胱一词，与现代医学之膀胱的含义不尽相同。《伤寒论》之膀胱有下焦之义，而不是现代医学之膀胱器官。如果是指膀胱器官，那么热结膀胱，应当通利小便，不应当与桃核承气汤通利大便。桂枝在桃核承气汤方中，是用于少腹肌肉急结，所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外，因为仲景明言：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝，是用于解少腹急结，而不是用于解外。《伤寒论》106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”不是太阳证，而是热结在里。热结在里，必用下法。
太阳腑证一说，依据好像是“以太阳随经，瘀热在里”。124条“以太阳随经，瘀热在里故也”，是太阳病六七日，太阳表邪随其行表部经尽，而进入阳明里部，故瘀热在里。“以太阳随经”之随，是跟随的意思，是随着行太阳表部经尽，因而进入阳明里部，所以瘀热在里故也。124条之“表证仍在”与106条之“太阳病不解”是一个意思。太阳病不解，热结膀胱，就是因为以太阳随其表部经尽，热入阳明，故曰“热在里，结在膀胱”。需要注意的是，“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。“其外不解”就是“太阳病（证）不解”，也就是“太阳证仍在”，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。外解已，是太阳证解已，也就是无太阳证，若其人发狂、少腹硬满、小便自利者，攻之以抵当汤；外解已，无太阳证，若其人如狂，但少腹急结者，攻之以桃核承气汤；外解已，无太阳证，若其人不大便、日晡时烦躁、食则谵语、至夜即愈者，攻之以大承气汤。总之，热结膀胱者，攻之的前提是太阳证已解，是无太阳证。无太阳证必无脉浮，以太阳随经或过经，乃可下之。如217条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱。”汗出为风，必为脉浮，如经曰：“浮则为风”。过经，是过了表部经界。太阳病七日行其表部经尽，如第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病六七日，是将要行其表部经尽或自愈或传变之期，此时脉微是表邪衰，脉沉是表邪入里。太阳病六七日表证仍在，脉微而沉，是邪气入里。如果邪气没有入里，不应小便自利。因为邪气在表者，正气必外趋抗邪，气机向上向外，则不应小便自利，也不应脉微而沉。邪气在外而小便自利者，应是饮水多，而饮水多者必心下悸。此条之病证表现没有心下悸，其小便自利就不是饮水多，而是邪气入里。邪气入里的表现是脉微而沉，少腹硬满，小便自利。表邪入里当作结胸，结胸证是热与水结在上焦，不应有小便自利。小便自利则水有出路，故反不结胸。反不结胸，是没有如一般规律出现结胸。那么小便自利就是热结下焦，少腹当硬满。少腹硬满若小便不利者，“为无血（蓄）也”。此小便自利，为无水（蓄）也，乃热与血蓄于下焦之里，抵当汤主之。
以太阳随经之“随”，是“跟随”的意思，和“随证治之”“随其实而取之”之“随”是一个意思。太阳病六七日，行表部经尽，表气衰减，故表邪随太阳经尽而入里，结为里热，表现为其人发狂，这是瘀热在里的缘故。此瘀热在里，是瘀热在下焦。以太阳随其经尽传变于下焦，为热与血结于膀胱下焦，当少腹硬满，小便自利，故下血乃愈，抵当汤主之。
以太阳随经，应是随太阳行其经尽的意思。如果不是这个意思，那么太阳病一日就有可能传变于里，没有必要说“以太阳随经”。故“以太阳随经”，就是以太阳病六七日，行太阳表部经尽的时候，表热入里，而瘀热在里。比如146条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”146条也是得病六七日，为什么不说“以太阳随经，瘀热在里”呢？因为146条是“心下支结”，不是“少腹硬满”。124条“以太阳随经”，必是以太阳随其经尽，表邪入里，其表现为脉微而沉，少腹硬满、小便自利，才可与抵当汤攻里。

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2020-11-18 22:32
　　因为［桃核承气汤］的｛大黄｝用量（４两）比［抵当汤］（３两）大；而且还有２两芒硝，攻下力强易导致表邪内陷。 ...

　　为何［桃核承气汤］需要先解外，而［抵挡汤］不用？
　　这个问题其实很简单，从｛方名／方证／方药｝三个方面进行对比，一目了然：

　　一、从方名上看
　　“桃核（桃仁）”是“活血化瘀”之药，“承气”是“承顺胃气”之意，可见［桃核承气汤］是具有〈活血化瘀功效〉的｛承气汤类方｝，兼具“攻破瘀血”和“攻下燥结”两大功效，且以“攻下燥结”为主。

　　二、从方证上看
　　［桃核承气汤］只有一条条文，主要证候是“少腹急结”，可见其主要功效是“攻下燥结、承顺胃气”：

　　《伤寒论》： 106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（辨太阳病脉证并治中第六）

　［抵挡汤］有五条条文：《伤寒论》（第１２４、１２５、２３７、２５７条）和《金匮要略》｛妇人杂病脉证并治第二十二｝（第１４条） 妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者）
　　第１２４、１２５条主证皆为“少腹硬满，小便自利”，而“阳明燥结”之证为“实热证”，耗伤阴液，小便当不利，说明此二证皆以“瘀血为主，热结为次”。
　　第２３７条的主证为“阳明畜血证”：“屎虽硬，大便反易，其色必黑”，也说明此证以“瘀血为主”而非“热结为主”。
　　第２５７条则明确指出病机为〈瘀血发热〉，治法为“假令已下，脉数不解……不大便者，有瘀血，宜抵当汤”：

　　《伤寒论》： 257．病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（辨阳明病脉证并治第八）

　　
　　三、从方药上看

　　［桃核承气汤］组成：桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两
　　［抵挡汤］组成：水蛭(熬) 虻虫(去翅足，熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)

　［桃核承气汤］的｛大黄｝用量（４两），比［抵当汤］（３两）大，且用的是〈生大黄〉（长于攻下）而非［抵当汤］的〈酒大黄〉（长于活血），还有２两芒硝，可见［桃核承气汤］偏于攻下且力量很强，容易导致表邪内陷，所以必须先解外。

梦回杏林

　　
　　为什么说“以攻破瘀血为主”的方子，可以不用先解表：

　　可以参考｛补土派｝代表医家王好古在其著作《此事难知》（该书主要为编集其师李杲的医学论述，其中也反映了王好古的有关医学思想）中提出的观点：
　　气病在表，误用血药，无伤，为安血而益阴；反之血病在里，误用气药如白虎汤等，则有害，因易致泻肺而损阴。
　　

梦回杏林

　　

　　［抵挡汤］组成：水蛭(熬) 虻虫(去翅足，熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗)

　　
　　说［抵当汤］以“攻破瘀血”为主，在其用药上有何体现：
　　
　　一、［抵挡汤］全方共４味药，都是以活血化瘀为主要功效的药。
　　二、［抵挡汤］与［桃核承气汤］相比，去掉了“软坚泻下”的芒硝，可见其主要不是针对“阳明腑实热燥结”之证。
　　三、［抵挡汤］与［桃核承气汤］相比，将大黄的用量由四两减小为三两，并将大黄的炮制方法由长于攻下的〈生用〉改为长于化瘀的〈酒制〉。
　　四、［抵挡汤］选用了两味专入〈血分〉的虫类活血化瘀通络药：水蛭和虻虫。
　　张锡纯在《医学衷中参西录》｛药物｝〈水蛭解〉中说：凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。
　　张氏所说的“凡破血之药，多伤气分”，应该指的是｛大黄、三棱、莪术、川芎｝之类的草木活血行气药。

李国栋

106条：“太阳病，其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
太阳病外证未解，不可攻里，当先解其外。这是基本原则。如：
44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”
45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”
152条：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。”
164条：“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳病，外证未解，而反攻里，必引外邪入里。

124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病，六七日表证仍在，法当脉浮。“脉微而沉，反不结胸”，说明表邪入里了。太阳病表邪入里，则脉沉，通常应当结胸，结胸者法当脉沉紧。反不结胸，这是由于小便自利，脉微而沉。小便自利，则水气从小便出，所以不能成结胸。少腹硬满，小便自利，说明表邪进入下焦。这是瘀热在里，下焦蓄血，故抵当汤主之。

阳明燥结证也是小便利。如250条：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤。”251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”111条：“腹满、微喘，口干、咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。”阳明证发热，大便燥结，小便不利者，是濒危证，难治。
阳明燥热证小便利者，是腹满。阳明蓄血证小便利者是少腹满。